Кафедра хирургических болезней № 2 Заболевания сосудов

Цель: Научить будущих врачей основным принципам диагностики и лечения заболеваний сосудов

План 1. 2. 3. Анатомо-физиологические особенности сосудов нижних конечностей Заболевания вен: варикозная болезнь, флеботромбозы, тромбофлебиты, постромботическая болезнь Заболевания артерий: атеросклероз, тромангиит, острая аретериальная непроходимость

Анатомия венозной системы нижних конечностей

НОРМАЛЬНЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ОТТОК n 1. Артериовенозный градиент; n 2. Мышечно-венозная помпа стопы и голени; n 3. Венозные клапаны; n 4. Эластичная отдача камер сердца; n 5. Отрицательное внутригрудное давление во время вдоха; n 6. Отрицательное внутрибрюшное давление во время выдоха; n 7. Венозный тонус

Работа мышечно-венозной помпы голени в норме

Положение створок венозных клапанов в зависимости от тока крови

Анатомия артериальной системы нижних конечностей

Варикозное расширение вен нижних конечностей Распространения варикозного расширения вен н/конечностей: у 15 -18% сельского населения у 20 -25% городского населения n у женщин в 6 раз чаще n у представителей профессий, связанных с длительным пребыванием на ногах n обычно заболевают высокорослые и имеющие повышенную массу тела n редко болеют представители монголоидной и негроидной рас n n

Варикозная болезнь производящие факторы Глубокая венозная гипертензия n Ї n несостоятельность клапанов перфорантных вен n и остиальных клапанов n Ї n гипертензия в поверхностных венах n Ї n несостоятельность клапанов на протяжении n Ї n варикозное расширение n

Варикозное расширение вен u необратимая дилатация вены u деформация u удлинение u выбухание над поверхностью кожи

Венозный рефлюкс в подкожные вены Вертикальный – сверху вниз по подкожным венам n Горизонтальный – из глубоких вен в поверхностные n

Классификация ХВН (В. С. Савельев и соавт. ) n степень : 0 синдром «тяжелых ног» , ночные судороги; n степень : 1 преходящий отек; n степень : 2 постоянный отек; гиперпигментация; дерматит; экзема; n степень : 3 трофическая язва; фибродема.

Диагностические задачи при варикозной болезни u Уточнить причину u Оценить состояние клапанного аппарата поверхностных вен u Определить проходимость глубоких вен u Выявить недостаточные перфорантные вены

Инструментальная диагностика q рентгеноконтрастная флебография; q ультразвуковая допплерография; q дуплексное сканирование; q венозная окклюзионная плетизмография

Рентгенконтрастная флебография u Восходящая дистальная флебография u Ретроградная флебография (урографин, верографин, омнипак)

Дистальная флебография

Осложнения варикозной болезни u варикофлебит; u тромбоз глубоких вен; u кровотечение из варикозных узлов

Трофические язвы голеней

Лечение варикозной болезни O КОМПРЕССИЯ O СКЛЕРОТЕРАПИ O ХИРУРГИЯ O ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Задачи фармакотерапии u Повышение тонуса вен u Улучшение лимфооттока u Воздействие на микроциркуляцию u Коррекция гемореологии u Купирование воспаления

Системные средства n. Гинкор-форт, детралекс , цикло-Зфорт, эндотелон , энзимотерапия (вобэнзим, флогензим), венорутон , троксевазин, гливенол, эскузан , анавенол , мадекасол, паилекс, эрготам, вазобрал, актовегин, солкосерил, добезилат кальция

Топические средства n. Куриозин, гепаринсодержащие мази и гели, гинкор-гель, мисвенгал, индовазин, мазевые формы венорутона и троксевазина, венитан, фастум-гель, кортикостероидные мази

Хирургическое лечение варикозной болезни абсолютное показание – 1 -3 степень ХВН n ПРИНЦИПЫ n разобщение поверхностной и глубокой венозной сети (кроссэктомия, операция Коккета, Линтона); n радикальное удаление варикозных вен (операции Бэбкокка, Нарата, Маделунга); n выключение притоков из кровообращения (операции Клаппа, Мжельского). n

Склеротерапия (сущность метода) n. Введением препарата достичь развития локального асептического тромбоза с последующей облитерацией патологически изменённых вен

Препараты для склеротерапии O Фибро-вейн (Na тетрадецилсульфат) 0, 2%, 0, 5%, 1% и 3% O Тромбовар (Na тетрадецилсульфат) 1% и 3% O Этоксисклерол (полидоканол) 0, 5%, 1%, 2% и 3%

Факторы тромбообразования в венах n n n Замедление кровотока Поражение сосудистой стенки (воспаление, травмы) Расстройства гемостаза n. ФАП > 400 мин. n. Толерантность плазмы к гепарину < 9 мин. n. Тромбоциты > 450 тыс. /л nвремя свертывания < 3 мин. n. ПТИ > 110% n. Фибриноген > 4 г/л

Локализация тромбоза глубоких вен u вены голени – 80% (у 2/3 –асимптомен или имеет стертое течение) u илеофеморальный венозный сегмент – 15%; u нижняя полая вена

Тромбоз глубоких вен голени n Субклиническая форма Боли в икроножных мышцах; q Увеличение кожной t в проекции тромбированной вены; q Дистальный отек голени q Симптомы Хоманса, Мозеса, Левенберга. n q n q Клиническая форма + Выраженный отек всей голени

Илеофеморальный венозный тромбоз Клиника u Плотный напряженный отек всей конечности u Отек мошонки и паха u Распирающие боли u Цианоз кожи и поверхностный венозный рисунок

Инструментальная диагностика ТГВ u Флебография u УЗДГ u Дуплексное сканирование u Изотопное сканирование с меченым фибриногеном

Лечение тромбоза глубоких вен n n n Постельный режим в течение первых 7 -10 суток Фибринолитики (фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа) в течение первых суток Эластическая компрессия Гепарин и НМГ (предупреждение продолженного тромбоза) Адекватное обезболивание и противовоспалительная терапия. n

Хирургическое лечение глубоких венозных тромбозов Показания: эмбологенный венозный тромбоз (флотирующий тромб) u Тромбэктомия u Перевязка бедренной вены проксимальнее тромба. u Фасциотомия u Имплантация зонтичного кава-фильтра n

Пликация НПВ и кавафильтр

Исходы острого тромбоза глубоких вен u Стойкая окклюзия вены u Стеноз вены u Реканализация с разрушением клапанов

Посттромбофлебитическая болезнь n. Следствие острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Венозный рефлюкс при ПТБ

Классификация ПТС 1. 2. 3. Отечно-болевая форма Отечно-язвенная форма Варикозная форма

Заболевания артерий Этиология 1. 2. 3. 4. Атеросклероз – 80% Эндоартериит – 15% Неспецифический аорто-артериит – 3% Другие причины – 2%

Атеросклероз 1. 2. 3. Медленная персистирующая вирусная инфекция. Ведущая роль принадлежит повреждению эндотелия с последующей пролиферативной реакции соединительной ткани Изменения липидного обмена вторичны

Атеросклероз 4. 5. 6. Мультифокальный процесс. Процесс начинается в субинтимальном слое. Сосуды мишени: инфраренальный отдел аорты, подвздошные и бедренные артерии.

Атеросклероз 7. 8. Болеют преимущественно мужчины. Климакс, сахарный диабет и АГ выравнивают половые различия. Факторы способствующие прогрессированию: курение, сахарный диабет, артериальная гипертензия.

Атеросклероз Прогноз в отношении сохранения конечности благоприятный при условии своевременно начатого лечения. 10. Прогноз в отношении жизни определяется поражением коронарного и брахиоцефального бассейнов 9.

Эндартериит 1. 2. 3. 4. Аутоиммунное воспаление интимы артерии. Этиология неизвестна Болеют мужчины молодого возраста Поражаются артерии нижних, реже верхних конечностей.

Эндоартериит 5. 6. Сосуды мишени: артерии стопы, голени, подколенная и крайне редко – бедренная артерия. Факторы, провоцирующие прогрессирование заболевания: курение, сахарный диабет, артериальная гипертензия.

Лечение ХАН 1. 2. 3. 4. Консервативное лечение Хирургическое лечение Рентгенэндоваскулярные ангиопластика и стентирование Цель: сохранить конечность

Принципы консервативной терапии 1. 2. 3. 4. Антиагрегантная терапия – ведущая Лечение пожизненное. Лечение комплексное. Обязательны: полный отказ от курения, компенсация сопутствующих сахарного диабета и артериальной гипертензии

Хирургическое лечение q Показание: IIб-III степени ХАН. q Цель – восстановить магистральный кровоток в конечности. q Основная группа операций: шунтирование и протезирование. q Операция не исключает пожизненной консервативной терапии

Пластический материал q Аутовена. q Аутоартерия. q Лавсановые (дакроновые) протезы. q Политетрафторэтиленовые протезы q Пупочная вена

Дакроновый протез

Политетрафторэтиленовый протез

Операции при окклюзии аортобедренного сегмента 1. 2. Линейное подвздошно-бедренное шунтирование. Аорто-бедренное бифуркационное шунтирование и протезирование

Аорто-бедренное шунтирование

Поясничная симпатэктомия q q Удаление III и IV симпатических ганглиев поясничного ствола Цель: ликвидация спазма коллатералей, улучшение капиллярной перфузии

Рентгеноэндоваскулярная пластика Принцип: дилатация суженного сегмента специальным баллонным катетером при давлении 6 -8 атм. q Основное преимущество - малоинвазивность q Показания: ограниченные стенозы (до 2 см) и хронические окклюзии давностью до 2 мес. q

Методика ангиопластики

Стентирование q Стент предотвращает рестеноз и отслоение интимы после РЭД. q Стент готовят из нитинола. q Устанавливают стент с помощью баллона в момент проведения РЭД. q РЭД со стентированием наиболее эффективно в аорто-подвздошной зоне

Стентирование подвздошной артерии

Этиология острой артериальной непроходимости n Тромбоз Атеросклероз q Тромбангиит q Травма q Эмболия q Заболевания сердца q Аневризма аорты q Тромбоэмболическая болезнь q Сепсис

Степени тяжести ОАН (В. С. Савельев, И. И. Затевахин) n. Iа онемение и похолодание стопы и пальцев, парестезии. n. Iб боль в стопе и пальцах. n. IIа парез n. IIб плегия n. III субфасциальный отек а n. III парциальная контрактура б n. III тотальная контрактура в

Лечение ОАН I. Консервативное II. (только как предоперационная подготовка) наркотические анальгетики q гепарин q спазмолитики q Реологические и антиагрегантные препараты q ü II. Хирургическое Степень ОАН Операция 1 -2 тромбэктомия 3 а-б тромбэктомия + фасциотомия 3 в ампутация

Болезнь Рейно Стадии: 1 – (ангиоспастическая) – выраженное повышение сосудистого тонуса. Возникают кратковременные спазмы сосудов концевых фаланг. Через несколько минут спазм сменяется активной гиперемией 2 – (ангиопаралитическая) – приступы побледнения редки, кисть и пальцы принимают синеватую окраску, отечность и пастозность пальцев становятся постоянными 3 - (трофопаралитическая) – образование на пальцах язв, панарициев, очагов некроза захватывающих ткани одного-двух пальцев или всего пальца.

Синдром диабетической стопы

Синдром диабетической стопы Стадии: -нейропатическая -ишемическая -смешанная (нейро-ишемическая)

Синдром диабетической стопы Принципы лечения: 1. Разгрузка стопы 2. Восстановление кровотока 3. Лечение инфекции 4. Метаболический контроль и лечение сопутствующих проявлений 5. Местная обработка раны 6. Инструктирование больного и его родственников