Кафедра хирургических болезней 2 Заболевания щитовидной железы

Кафедра хирургических болезней № 2 Заболевания щитовидной железы

Цель: Довести до сведения будущих врачей этиологию, патогенез, классификацию, клинику, диагностику и лечение заболеваний щитовидной железы

План лекции 1. 2. 3. 4. 5. 6. Анатомо-физиологические особенности щитовидной железы Классификация заболеваний щитовидной железы Эндемический и спорадический зоб Воспалительные заболевания щитовидной железы (зоб Хашимото, тиреоидит Де Кервена, зоб Риделя) Токсический зоб (болезнь Грейвса. Базедова) Доброкачественные и злокачественные заболевания щитовидной железы

Зобом называется диффузное или узловое увеличение щитовидной железы.

Эндемический зоб – заболевание, встречающееся в определенных географических границах, поражающее более или менее значительные массы населения, связанное с недостатком йода в биосфере. Спорадический зоб – заболевание вне этих границ, связанное с нарушением утилизации йода организмом.

Классификация зоба По степени увеличения: 0 – не прощупывается или слабо прощупывается I – несколько увеличенная железа: ясно прощупывается, но незаметна на глаз при глотании II – увеличение заметно при глотании III – «толстая шея» - увеличенная железа ясно заметная при осмотре шеи IV – выраженный зоб, резко меняет конфигурации шеи V – зоб гигантских размеров

Классификация зоба по форме: Øдиффузный Øузловой Øсмешанный

Классификация зоба по функциональной активности: Øэутиреоидный Øгипертиреоидный Øгипотиреоидный

Клинические проявления зоба зависят: Øот степени увеличения Øот функциональной активности

Физикальные и инструментальные методы исследования Øосмотр, пальпация, перкуссия, аускультация Øларингоскопия Øрентгенологические методы (R-графия трахеи, средостения, пищевода с сульфатом бария) Øкомпьютерная томография и ядерно-магнитная томография ØУЗИ Øпункционная биопсия Øрадиоизотопное исследование, сцинтиграфия Øтиреолимфография

Лабораторные методы исследования Øопределение уровня гормонов: Т 3, Т 4, ТТГ, ТРГ Øопределение титра антител, иммунологического фона

Рентгенологические методы диагностики

Компьютерная томография

УЗИ

Пункционная биопсия

Радиоизотопное исследование

Тиреолимфография

Показания к операции при зобе 1. Зоб II – V степеней увеличения, особенно при наличии осложнений (струмит, кальцификаты, кисты и др. ) или компрессионного синдрома 2. Атипичная локализация зоба 3. Быстрый рост зоба и невозможность исключить малигнизацию

Воспалительные заболевания щитовидной железы Øострый тиреоидит (струмит) Øподострый тиреоидит де Кервена Øфиброзный зоб Риделя Øаутоиммунный (лимфоматозный) тиреоидит – зоб Хашимото Øспецифические тиреоидиты (туберкулезный, сифилитический, актиномикотической)

Аутоиммунный тиреоидит патогенез (теория Volpe) 1. Снижается супрессорная активность Т-лимфоцитов (врожденная или приобретенная) 2. Выживают и пролиферируют Т-лимфоциты, возникающие в результате спонтанной мутации и способные реагировать с органоспецифическим антигенами щитовидной железы (форбидные или запрещенные клоны Т-лимфоцитов). 3. Некоторые из них ведут себя как Т-хелперы и взаимодействуя с В -лимфоцитами способствуют образованию органоспецифических антител. В одном случае такие подтипы Т и В лимфоциты, вовлеченные в процесс образования иммуноглобулинов, не оказывают стимулирующее влияние на паренхиму щитовидной железы (АИТ); в других случаях они оказывают стимулирующее влияние на фолликулы железы, возникает ДТЗ

Аутоиммунный тиреоидит 4. Кроме того, Т-лимфоциты могут непосредственно участвовать в цитотоксических реакциях. 5. Образованные на мембране тиреоцита комплексы антиген-антитело – комплемент обладают цитотоксическим действием, повреждая фолликулы щитовидной железы. Т - киллеры взаимодействуя с клетками – мишенями, которые прореагировали с иммуноглобулинами осуществляют деструкцию клеток. Возникает замкнутая цепная реакция. Конечным результатом этих реакций является выраженный гипотиреоз.

Токсический зоб – это генетически предрасположенное аутоиммунное заболевание, сопровождающееся нарушениями в системе иммунологического контроля

Классификация стадий течения тиреотоксикоза по Милку 1. Невротическая 2. Нейрогормональная 3. Висцеропатическая 4. Марантическая

Лечение тиреотоксического зоба консервативное оперативное терапия радиоактивным йодом

Показания к операции при токсическом зобе 1. Токсический зоб II-V степеней увеличения, во IIIV стадиях по Milcu, особенно при наличии экзофтальма 2. Наличие узлов в токсическом зобе 3. Малигнизация токсического зоба 4. Загрудинная и ретротрахеальная локализация зоба 5. Непереносимость антитиреоидных препаратов 6. Нежелание пациента лечится радиоактивным йодом

Принципы выполнения оперативного пособия по О. В. Николаеву 1. Минимальная травматизация тканей 2. Возможно меньшая кровопотеря при операции 3. Профилактика послеоперационного тиреотоксикоза, гипопаратиреоза, повреждения возвратных нервов 4. Совершенная анестезия

Рак щитовидной железы Заболеваемость на 100 000 населения

Классификация рака щитовидной железы Рак ЩЖ недифференцированный медуллярный папиллярный фолликулярный смешанный

Классификация рака щитовидной железы Т 1 < = 1 см Т 2 >1 до 4 см ТЗ >4 см Т 4 распространение за пределы щитовидной железы N 0 регионарные лимфоузлы не увеличены N 1 шейные лимфоузлы поржены на стороне опухоли N 2 поражены шейные лимфоузлы с обеих сторон или медиастинальные

Классификация рака щитовидной железы Папиллярный или фолликулярный рак до 45 лет Стадия I Любое Т Любое N МО Стадия II Любое Т Любое N M 1 45 лет и старше Стадия I Т 1 N 0 МО Стадия II Т 2, ТЗ N 0 МО Стадия III Т 4 N 0 МО Любое Т N 1 МО Любое Т Любое N M 1 Стадия IV

Классификация рака щитовидной железы Медуллярный рак Стадия I Т 1 N 0 МО Стадия П Т 2, ТЗ, Т 4 N 0 МО Стадия III Любое Т N 1 МО Стадия IV Любое Т Любое N Ml

Классификация рака щитовидной железы Недифференцированный рак Стадия Любое Т (все случаи IV относятся к стадии IV) Любое N

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАБЛИЦА ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Симптомы Весовое значение симптомы наличие отсутствие Возраст старше 20 лет +2 -2 Наличие зоба более 6 месяцев +2 -2 Узлы в одной доле +4 -5 Быстрый рост узла +4 -3 Плотная консистенция узла +2 -4 Диаметр узла более 2 см +4 -4 Поверхность бугристая +1 -1 Узел малоподвижен +4 -2 Масса тела нормальная +2 -6 Пульс в пределах 60 -90 в мин +5 -7 Тремор +5 -8 Влажная кожа -9 0 Анемия +1 -1 Лимфоцитопения +1 -5 Холодный узел на сканограмме +4 0 Тотальное поражение (сканирование) -9 0

При сумме весовых значений симптомов +15 и более диагноз рака щитовидной железы вероятен. При сумме -15 и менее – рак исключается Если сумма менее +15, но более -15, то требуется дополнительной исследование – пункционная или трепанбиопсия. Больные, имеющие критический суммарный вес 15 и более, подлежат немедленной операции При сумме -15 и ниже могут быть оперированы в любые сроки, либо не оперированы (АИТ) Метод может быть использован в динамическом наблюдении