Кафедра хирургических болезней № 2 Тема занятия: «Травмы

Кафедра хирургических болезней № 2 Тема занятия: «Травмы груди и живота» .

Цель занятия: получить знания о повреждениях груди и живота, а также органов, расположенных в их полостях. Сформировать понятие об общих принципах диагностики и лечения травматических повреждений груди и живота.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ I. ТРАВМЫ ГРУДИ 1. Классификация травм груди 2. Ведущие синдромы при травмах груди а) клиническая картина, диагностика б) первая помощь, лечение 3. Последствия травм груди I I. ТРАВМЫ ЖИВОТА 1. Классификация травм живота 2. Травмы органов брюшной полости а) клиническая картина, диагностика б) первая помощь, лечение 3. Травмы органов мочевыделительной системы 4. Последствия травм живота

Классификация травм груди А. Закрытые травмы груди I. Без повреждения внутренних органов; 1) с повреждением костных структур; 2) без повреждения костных структур. II. С повреждением внутренних органов; 1) с повреждением костных структур; 2) без повреждения костных структур.

Частота повреждения внутренних органов при закрытой травме груди • легкие (60, 0%); • ребра (45, 4%); • сердце (7, 7%); • позвоночник (4, 8%); • диафрагма (3, 7%); • крупные сосуды (3, 0%); • крупные бронхи (2, 6%).

Классификация травм груди Б. Открытые травмы груди I. Непроникающие; 1) огнестрельные и неогнестрельные; 2) односторонние и двухсторонние; 3) множественные и единичные; 4) сочетанные; 5) с повреждением внутренних органов и костных структур и без их повреждения. II. Проникающие; 1) огнестрельные и неогнестрельные 2) сквозные и слепые; 3) односторонние и двухсторонние; 4) множественные и единичные; 5) сочетанные; 6) с повреждением внутренних органов и костных структур и без их повреждения.

Синдромы при травмах груди Синдром повреждения: наличие раны, кровотечение из нее, гематома, отек, боль в месте повреждения, крепитация костных отломков, кровохарканье и т. д. 2. Синдром нарушения функции сердца и легких: одышка, боль в груди, гипотония, тахикардия, аритмия, венозный застой, нарушение сознания и судороги. Выраженность этих симптомов может достигать клиники травматического или кардиогенного шока, а также остановки сердечной и дыхательной деятельности. Причинами этих внешних проявлений могут быть внутреннее кровотечение, аспирация, патологические рефлексы с плевры, органов средостения и диафрагмы, а также сдавление легких и органов средостения. 3. Синдром патологического содержимого в плевральной полости (пневмоторакс и гемоторакс). 1.

Пневмоторакс

Виды пневмоторакса 1. Закрытый пневмоторакс - воздух в плевральной полости не сообщается с внешней средой; - давление в плевральной полости на вдохе остается ниже атмосферного; - спавшееся легкое может частично функционировать. 2. Открытый пневмоторакс - воздух в плевральной полости сообщается с внешней средой через рану грудной клетки или крупный бронх; - появление парадоксального дыхания - флотация (баллотирование) средостения. Это приводит к раздражению нервных образований средостения, что в сочетании с гипоксемией усиливает функциональные расстройства. 3. Клапанный пневмоторакс - роль клапана играют или ткань легкого или поврежденные мягкие ткани грудной стенки; - при вдохе воздух проникает в плевральную полость, а при выдохе не выходит, постепенно давление в плевральной полости становится выше атмосферного, поэтому такой пневмоторакс называется ещё напряжённым. - развивающееся баллотирование средостения вызывает раздражение нервных рецепторов и может привести к плевропульмональному шоку, нарушению дыхания и сердечной деятельности, гипоксии

Плевральная пункция

Дренирование плевральной полости

Гемоторакс

Классификация гемоторакса (по П. А. Куприянову) • малый (в плевральных синусах) объемом - до 500 мл. ; • средний (уровень жидкости до середины лопатки) объемом – до 700 мл; • большой (жидкость занимает всю или почти всю плевральную полость) объемом - более 700 мл.

Степени кровопотери (по Е. А. Вагнеру) I - до 10% от ОЦК (нет необходимости в реинфузии); II - от 10% до 20% от ОЦК (критическая, требует реинфузии); III - от 20% до 40% от ОЦК (сублетальная); IV – свыше 40% (летальная).

Признаки продолжающегося кровотечения • кровь, полученная при пункции, сворачивается (положительная проба Ривилуа-Грегуара); • количество крови при пункции более 1500 мл; • в первый час по дренажу поступает более 500 мл крови.

Перелом ребер

Последствия травмы груди • Непосредственные: остановка сердца и дыхания, кардиогенный или травматический шок, постгеморрагическая анемия, аспирация и асфиксия, тампонада сердца. • Ближайшие: нагноение раны, эмпиема плевры, пневмония, перикардит, сепсис, синдром шокового легкого, синдром влажного легкого, несформированные бронхиальные свищи. • Отдаленные: хроническая эмпиема плевры, пневмосклероз, сформированные бронхиальные свищи.

Классификация травм живота А. Закрытые травмы живота I. Без повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства; 1) ушиб передней брюшной стенки; 2) разрыв мышц передней брюшной стенки. II. С повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства; 1) с повреждением паренхиматозных органов и внутренним кровотечением; 2) с разрывом полых органов; 3) с одновременным повреждением паренхиматозных и полых органов; 4) сочетанные повреждения органов живота, груди, головы, позвоночника, конечностей.

Классификация травм живота Б. Открытые травмы живота I. Непроникающие ранения живота: 1) с повреждением тканей брюшной стенки; 2) с внебрюшинным повреждением кишечника, почек, мочеточника и мочевого пузыря. II. Проникающие ранения живота: 1) собственно проникающие: а) без повреждения органов живота; б) с повреждением полых органов; в) с повреждением паренхиматозных органов; г) с сочетанным повреждением полых и паренхиматозных органов; 2) торакоабдоминальные; 3) сопровождающиеся ранением почек, мочеточника и мочевого пузыря; 4) сопровождающиеся ранением позвоночника и спинного мозга.

Обзорная рентгенография брюшной полости: газ в брюшной полости

Разрыв селезенки (свободная жидкость в брюшной полости) УЗИ

Лапароцентез (точки введения троакара)

Лапароцентез (основные направления проведения «шарящего» катетера)

Этапы операции 1. Остановка кровотечения тампонированием или зажимами; 2. Временное исключение выделения кишечного содержимого; 3. Полная и методичная ревизия брюшной полости по Губареву. Органы осматривают в последовательности сверху вниз: печень и желчный пузырь - желудок и двенадцатиперстная кишка - селезенка - петли тонкой кишки от дуоденоеюнального изгиба до илеоцекального угла - отделы толстой кишки - синусы и каналы брюшной полости - органы малого таза; 4. Удаление всех нежизнеспособных органов и тканей; 5. Реконструкцию пострадавших органов, восстановление естественного положения органов; 6. Выполнение по показаниям дренирования полостей, оставшихся на месте крупных гематом, удаленных при операции органов, а также всех слепых карманов брюшной полости.

Реинфузия крови проводится при значительной кровопотере. Противопоказания: • гнойное загрязнение; • загрязнение кишечным содержимым, мочой; • при беременности (травма матки); • почечная недостаточность; • онкопатология. Вначале выполняется фильтрация через 8 слоев марли. Затем проба на гемолиз (Колесникова): - 1 мл крови + 20 мл физ. раствора – центрифугирование – появление желто-розового окрашивания над осадком – кровь гемолизирована и не подлежит реинфузии. В качестве стабилизатора применяется гепарин (1000 ед. на 1 литр разбавленной крови (500 мл собранной крови + 500 мл физ. раствора)

Вульнерография

Повреждение почек I степень - подкапсульная гематома вследствие закрытого повреждения (ушиба); II степень - повреждение паренхимы почки и ее капсулы с образованием забрюшинной гематомы; III степень - повреждение чашечно-лоханочного комплекса, паренхимы почки и ее капсулы с образованием забрюшинной урогематомы; IV степень - разможжение, фрагментация или отрыв почки от сосудистой ножки.

Повреждение почек Лечение При травме I степени - консервативное - щадящий режим, анальгетики. При травме II степени - выполняют люмботомию и зашивание раны почки. При травме III степени - зашивание паренхимы почки и лоханки, дренирование чашечно-лоханочного комплекса и забрюшинной клетчатки. - возможно выполнение нефрэктомии, так как эта операция и ведение послеоперационного периода проще и не так травматичны, как органосохраняющие мероприятия. Однако, нефрэктомия допустима только после оценки функции второй почки. При травме IV степени - выполняют удаление фрагментов почки. При отрыве почки от сосудистой ножки возможно восстановление анатомии посредством сосудистого шва. Нефрэктомия при этой тяжелой травме носит вынужденный характер.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря УЗИ

Опасности травмы живота Непосредственные: травматический шок, острая кровопотеря. Ближайшие: нагноение раны, забрюшинная флегмона, внутрибрюшные абсцессы, перитонит, сепсис, формирующиеся свищи, пневмония. Отдаленные: сформированные свищи, спаечная болезнь органов брюшной полости, вентральные грыжи.

Открытый пневмоторакс А – фаза вдоха Б – фаза выдоха

Подкожная эмфизема