Кафедра хирургических болезней 2 Тема занятия Острый

Кафедра хирургических болезней № 2 Тема занятия: «Острый и хронический холецистит. Осложнения острого холецистита.

Цель занятия Довести до сведения будущих врачей этиологию, патогенез, классификацию, клинику, диагностику и лечение острого и хронического холецистита

План занятия Анатомия желчевыводящих путей Этиология и патогенез острого холецистита Классификация Клиника Диагностика Дифференциальная диагностика Лечение - консервативное - хирургическое

Анатомия билиарного дерева 1 -жёлчный пузырь; 2 -пузырный проток; 3 -общий печёночный проток; 4 -холедох; 5 -вирсунгов проток; 6 -двенадцатиперстная кишка.

Желчевыводящие пути 1 -дно жёлчного пузыря, 2 -тело жёлчного пузыря, 3 -слизистая, 4 -пузырный проток, 5 -общий печёночный проток, 6 -холедох, 7 -спиральная складка, 8 -шейка жёлчного пузыря

Кровоснабжение гепатобилиарной зоны 1 -tr. coeliacus, 2 -a. gastr. sin. , 3 -a. gastr. dex. , 4 a. lien. , 5 -v. lien. , 6 a. gasroepipl. sin. , 7 -v. mesent. inf. , 8 -a. mesen. sup. , 9 -v. mesent. sup. , 10 a. gastroepipl. dex. , 11 v. portae, 12 -a. pancreaticoduod. sup. , 13 -a. gastroduod. , 14 -a. cyst. , 15 -a. hepat. prop. , 16 -a. hepat. commun

История 1680 г. -произведена первая холецистэктомия у собаки – G. Zambeccari 1735 г. -произведена холецистостомия J. L. Petit 1881 г. -первое химическое исследование желчных путей – G. Galeati 1882 г. -осуществлена первая холецистэктомия – C. Langerbuch 1884 г. -в России впервые произведена холецистэктомия – Е. В. Павлов 1887 г. в России впервые выполнен холецистоэнтероанастомоз – Ю. Ф. Коссинский 1889 г. - в России впервые произведена холецистэктомия – Ю. Ф. Коссинский 1890 г. - в России впервые произведена холецистостомия – Н. В. Склифосовский

История (продолжение) 1950 г. -первое упоминание о применении УЗИ при заболеваниях печени и желчных путей – L. Ludvig 1986 г. -в России выполнена «открытая» лапароскопическая холецистэктомия из минидоступа – М. И. Прудков и соавт. 1987 г. -впервые в мире выполнена ларароскопическая холецистэктомия – Ph. Mouret. 1991 г. -в России выполнена лапароскопическая холецистэктомия – Ю. И. Галлингер, А. Д. Тимошин.

Статистические данные Острый холецистит по частоте занимает второе место после острого аппендицита. Женщины страдают в 3 раза чаще. 75 -80% составляют больные в возрасте старше 45 лет. 95% - острый калькулёзный холецистит. В России- 100 тысяч холецистэктомий в год.

Классификация острого холецистита А. Острый неосложненный холецистит а) острый транзиторно-обтурационный холецистит (бескаменный, калькулезный) - с нестойкой обтурацией пузырного протока. б) острый стабильно-обтурационный (бескаменный, калькулезный) – со стойкой обтурацией пузырного протока. 1. Катаральный 2. Деструктивный (флегмонозный, гангренозный).

Этиология и патогенез Инфекционная теория Теория повреждающего действия ферментов поджелудочной железы • Сосудистая теория • Аллергическая теория • Нарушение оттока желчи из желчного пузыря • •

Виды желчных камней Холестериновые Кальциевые Пигментные Смешанные

Классификация острого холецистита (продолжение) Б. Острый осложненный холецистит • перфорация желчного пузыря • холедохолитиаз • желтуха • холангит • склерозирующий папиллит • острый панкреатит • перивезикальный абсцесс • билиодигестивные свищи • разлитой перитонит

Острый катаральный холецистит

Острый флегмонозный холецистит

Острый гангренозный холецистит

Водянка желчного пузыря

Клиника острого холецистита Жалобы: боли в животе Диспепсический синдром Симптомы (Кера, Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Мейо. Робсона)

Пальпация желчного пузыря по Жильберу

Симптом Мерфи

Диагностика 1. Общий анализ крови и мочи 2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости, 15 -20% камней рентгенконтрастны 3. УЗИ 4. Непрямая холецистохолангиография А-оральная. (холевиз, йодогност, телопак - 3 г per os) Б-внутривенная. (билигност, билиграфин, холеграфин, адипиодон, биливистан – 50% р-р 0, 9 мг/кг) В-инфузионная 5. Прямая холангиография А-ЧЧХГ Б-пункция желчного пузыря под контролем УЗИ В-при канюляции БДС во время выполнения РХПГ 6. ЭГДС 7. Лапароскопия

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография Основные признаки холедохолитиаза • дефект наполнения, соответствующий конкременту – при «плавающих» камнях; • обтекание контрастным веществом конкремента в виде «серпа» или «раковой клешни» ; • обрыв тени контрастного вещества, обтекающего вклиненный конкремент ( «мениск» , обращенный вверх, или «выгнутая линза» ).

Транспеченочная холангиография

Ультразвуковая диагностика

Эзофагогастродуоденоскопия Хронический папиллит Острый папиллит после прохождения камня

Трансдуоденальная холедохоскопия (бебихоледохоскопия)

Интраоперационная холангиография Рентгеноконтрастное исследование внепеченочных желчных протоков во время операции, предложенное Р. Mirizzi в 1931 г. , благодаря своей информативности, признано в настоящее время основным методом исследования внепеченочных желчных путей.

Гидродинамические методы исследования • манометрия - измерение давления в желчных протоках во время операции • дебитометрия - определения количества жидкости, которое протекает во время перфузии ее из желчных протоков в ДПК в единицу времени под постоянным давлением • кинезиметрия - метод регистрации давления в желчной системе при постоянном дебите вводимого раствора

Интраоперационная холангиоманометрия аппаратом Вальдмана 1, 3. Водяной манометр. 2. Колба Ру. 4. Уровень. 7. канюля иглы. I. Желчный пузырь. II. Холедох. III. Поджелудочная железа. IV. Фатеров сосочек. V. Двенадцатиперстная кишка. а, б, в, г- соединения и зажимы.

Зондирование желчных протоков Зондирование так называемыми акустическими зондами применяется для обнаружения камней желчных протоков и контроля их удаления

Интраоперационная холедохоскопия Эндоскопию желчных протоков впервые применил Н. Wildegans (1953), разработав конструкцию жесткого холедохоскопа. Появление в 1965 г. фиброхоледохоскопа (Shore I. , Lippmann I. ), основанного на применении волоконной оптической и осветительной систем, явилось шагом вперед в эндоскопии желчных протоков. С помощью холедохоскопа хирург может осмотреть изнутри гепатикохоледох, внутрипеченочные протоки 2 -3 -го, а иногда и 4 -го порядка деления, а также ДОХ вплоть до ампулы и папиллы БСДК.

Дифференциальная диагностика Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки Острый аппендицит Острый панкреатит Заболевания органов грудной клетки (пневмония, инфаркт миокарда, межреберная невралгия) Почечная колика Инфекционные заболевания (пищевая токсикоинфекция, острый энтероколит)

Лечение 1. Консервативная терапия а) голод, холод б)спазмолитики в)холинолитики (атропин, платифиллин) г)ненаркотические анальгетики д)новокаиновые блокады е)антибиотикотерапия ж)ингибиторы протеаз з) инфузионная терапия 2. Традиционная холецистэктомия 3. Малоинвазивные методы А лапароскопическая холецистэктомия Б мини-лапаротомия

Доступы 1. По Кохеру 2. По Федорову 3. Рио-Бранко 6. Верхне-срединная лапаротомия 7 -8. Параректальный разрез по Лавсону-Тайту

Холецистэктомия

Холецистостомия

Варианты дренирования общего желчного протока

«Открытая» лапароскопическая холецистэктомия «Мини- Ассистент»

Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопическая холецистостомия

ЭПСТ

Эндохирургические операции в лечении острого холецистита (механическая внутрипротоковая литотропсия)

Эндохирургические операции в лечении острого холецистита (балонная дилатация желчных протоков)

Ранние послеоперационные осложнения после холецистэктомии Желчеистечение Внутрибрюшное кровотечение Ятрогенные повреждения гепатикохоледоха Ятрогенные повреждения печёночных артерий и воротной вены Острая печёночно-почечная недостаточность Гнойные осложнения