Кафедра хирургических болезней 1 Заболевания пищевода Лекция

Кафедра хирургических болезней № 1 Заболевания пищевода Лекция для студентов 5 курса СГМА

Дивертикулы пищевода –Фарингоэзофагеальные –Бифуркационные –Эпифренальные По механизму образования –Пульсионные –Тракционные

Патологическая анатомия – Выпячивание слизистой – Формирование мешка – Увеличение мешка

Клиника Триада симптомов –Регургитация старой пищи –В глотке постоянно много слизи –Бурлящие хрипы при надавливании на глотку

Диагностика – Рентгенография грудной клетки – Контрастная рентгеноскопия пищевода – Компьютерная томография.

Эпифарингеальный дивертикул

Тракционный дивертикул верхней трети пищевода

Эпибронхиальный дивертикул

Эпифренальный дивертикул

Гигантский эпифренальный дивертикул (до операции)

После операции

Лечение Консервативное – лечение эзофагита, санация пищевода. Оперативное – дивертикулэктомия

Химические ожоги пищевода – Повреждения пищевода кислотами или щелочами вызывают коррозивный токсический эзофагит. – Возраст больных до 75% дети и 25% взрослые. Прием случайно и с суицидальной целью. – Кислоты - уксусная, серная, соляная. – Щелочи - каустическая сода, нашатырный спирт.

Механизм действия – Кислоты - коагуляционный некроз – Щелочи - колликвационный некроз Ожоги полости рта, гортани, пищевода, желудка.

Патологическая анатомия – 1 степень - повреждение поверхностного эпителия. – 2 степень - повреждение подслизистого слоя на всю глубину. – 3 степень - некроз мышц, параэзофагеальной клетчатки. – 4 степень - рубцевание зоны повреждения

Клиника и диагностика – 1 стадия - острый коррозивный эзофагит, длится 5 -10 суток. Боли при глотании, рвота, коллапс, шок. Ожоговая токсемия, отек гортани, приеме уксусной кислоты гемолиз. – 2 стадия- «мнимого благополучия» со 2 по 4 неделю отторжение некротизированных тканей, улучшение глотания, но возможны кровотечения и перфорация пищевода

Клиника и диагностика – 3 стадия - хронический эзофагит с образованием стриктуры с 6 -7 недель до 2 -3 лет, нарастает дисфагия, появляются стойкие стриктуры. – 4 стадия - поздние осложнения: облитерация пищевода, перфорация, переход в рак. – Летальность в остром периоде 15 -20 %.

Возможные осложнения – Кровотечение – Перфорация пищевода – Медиастинит – Плеврит, эмпиема – Пищеводно-бронхиальные свищи – Перикардит – Аспирационная пневмония – Перфорация желудка – Перитонит – Антральный стеноз

Лечение Неотложная помощь на месте происшествия – Обезболивание-наркотики – Подавление саливации-атропин – Промывание полости рта – Промывание желудка через зонд – Антигистаминные-димедрол – Антидот-унитиол

Лечение Госпитальный этап, общие мероприятия – Противошоковая терапия – Дезинтоксикация – Кардиотоники – Коррекция метаболического ацидоза – Корекция водно-солевого балланса – При уксусной кислоте гемодиализ

Лечение Госпитальный этап, местное лечение – per os анестезин, новокаин, антибиотики, масло. Каждый час по 1 -2 глотка. Стероидные гормоны. – Раннее бужирование- с 3 недели, в течении 4 -6 недель под контролем эзофагоскопа – Гипербарическая оксигенация

Послеожоговые стриктуры пищевода Расположение - места физиологических сужений. Протяженность - пленчатые, кольцевидные, трубчатые, тотальные. Количество - одиночные, множественные Полные и неполные.

Клиника – Дисфагия, боли, рвота. – Острая обтурация пищевода. – Кахексия. – Поздние осложнения укорочение пищевода хронические легочные заболевания переход в рак

Диагностика Анамнез Эзофагоскопия Рентгенография

Стриктура верхней трети пищевода

Стриктура средней трети пищевода

Протяженная стриктура пищевода

Перфорация пищевода

Лечение Основной метод бужирование – дает 90 -95% выздоровления. Позднее бужирование с целью расширения стриктуры начинают с 7 -8 недели после ожога. Противопоказания: перфорация, медиастинит. Бужирование многократное под контролем эзофагоскопа.

Лечение Виды бужирования – Вслепую – Под контролем эзофагоскопа – Полыми бужами по струне – Без конца через гастростому – Ретроградное через гастростому Осложнения – Обострение эзофагита – Перфорация

Лечение Показания к операции: – Невозможность бужирования – Быстрые и частые рецидивы – Множественные и трубчатые стриктуры – Свищи с бронхами – Перфорация при бужировании

Лечение Операции у ослабленных многоэтапные. При сегментарных стриктурах-частичная пластика эзофагофундоанастомоз пластика трубкой из большой кривизны пластика тонкой или толстой кишкой. При тотальной стриктуре-пластика всего пищевода: ретростернальная внутриплевральная заднемедиастинальная антеградная

Паллиативные операции При непроходимости пищевода: гастростомия интубация пищевода

Гастростомия по Витцелю (этапы операции) 2 1 3

Гастростомия по Кадеру (этапы операции) 1 2

Операция Герцена-Юдина

Пластика желудочным стеблем

Хирургическое лечение ОДНОМОМЕНТНАЯ ЭЗОФАГОГАСТРОПЛАСТИКА Выполняется из абдоминоцервикального доступа. При лапаротомии из большой кривизны желудка формируется трубка, которая проводится через заднее средостение и на шее анастомозируется с пищеводом.

Эзофагопластика по Савиных

Эзофагоеюноанастомоз

Пластика толстой кишкой

Искусственный пищевод из тонкой кишки

Кардиоспазм Функциональная непроходимость кардии многопричинное нейромышечное хроническое заболевание пищевода со стадийным рецидивирующим течением. Описано заболевание в 1679 году Томасом Уилсом в Оксфорде. Первые описания в России сделаны Экком и Боткиным в 1866 году.

Строение кардии Выделяют 9 сегментов пищевода: –трахеальный, –аортальный, –бронхиальный, –аорто-бронхиальный, –подбронхиальный, –ретроперикардиальный, – наддиафрагмальный, –внутридиафрагмальный, –абдоминальный.

Строение кардии Кардия подразделяется на анатомическую переход пищевода в желудок и функциональную: анатомическая кардия + наддиафрагмальный, внутридиафрагмальный и абдоминальный сегменты пищевода.

Функция кардии В состоянии физического покоя кардия замкнута, что предотвращает рефлюкс. При глотании кардия раскрывается пропуская пищевой комок Перистальтическая волна на уровне кардии создает давление около 100 мм вод ст. Ведущая роль в барьерно-замыкательной функции принадлежит наружному сфинктерному механизму состоящему из – угол Гиса-острый угол впадения желудка в пищевод – складки Губарева-розетка слизистой пищевода – замыкательное действие ножек диафрагмы

Этиология и патогенез Множество теорий патогенеза отражены в названиях: ахалазия, кардиоспазм, долихоэзофаг, дистония пищевода и др. Большинство хирургов причиной нарушения функции кардии считают аганглиоз клеток ауэрбаховского и мейснеровского сплетений, что прерывает нервно-рефлекторный путь. Проявляется заболевание на фоне функциональных нарушений нервной системы.

Этиология и патогенез Симптоматика неврогенных нарушений соответствует клинике вегетоневроза, неврастении, психоастении. Кардиоспазм - повышение давления покоя в зоне «барьера» , и его постоянство во все фазы глотания. Ахалазия - давление покоя в норме, но оно не снижается и остается стабильным на всем протяжении глотания.

Клиника Симптоматика заболевания обусловлена нарушением проходимости всей зоны желудочно-пищеводного перехода и изменением формы вышележащих отделов пищевода, нарушением тонуса и перистальтики пищевода. Заболевание развивается постепенно, имеет хроническое течение с медленным прогрессированием.

Клиника Триада симптомов: – Дисфагия (регургитация) – Боль после еды – Распирание дистальных отделов пищевода.

Клиника Дисфагия - постоянный и наиболее ранний симптом, в начале заболевания носит избирательный характер, нередко стойкий, усиливается при волнении. Экспираторные методы преодоления дисфагии: аэрофагия, сдавление шеи, прием воды.

Клиника Регургитация (срыгивание) происходит в процессе еды или после. При эктазии пищевода – «пищеводная рвота» , особенно при изменении положения тела, во сне. Часты бронхолегочные осложнения. Болевой синдром обусловлен эзофагитом, растяжением пищевода. Бывают болевые кризы с тахикардией и помрачнением сознания.

Диагностика Обзорная рентгенография грудной клетки. Контрастное исследование пищевода – с одним глотком бария – с тугим заполнением барием

Классификация По Петровскому (клиникорентгенологическая) – Спазм кардии без расширения пищевода. – Стабильный спазм и умеренное расширение пищевода. – Рубцовая стриктура кардии и выраженное расширение пищевода. – Стеноз кардии и стабильное расширение пищевода, эзофагит.

Кардиоспазм, II стадия

Кардиоспазм , III стадия

Кардиоспазм, IV стадия

Ахалазия кардии

Симптом «шприца»

Диф. диагностика Кардиоспазм Рак – Возраст 29 -30 – Начало внезапное – Течение длительное – более 40 лет – постепенное – Дисфагия периодич. – Контуры ровные – Дилятация выражен. – Состояние стабильн. – быстрое – постоянное – изъеденные – умеренная – прогрессивно ухудшается

Дифференциальная диагностика. Ожоговая стриктура пищевода.

Лечение Консервативное Медикаментозное - атропин, но-шпа, папаверин, церукал, седуксен Физиотерапия - электрофорез с новокаином, магнитотерапия, КВЧ Психотерапия Санация пищевода

Лечение Кардиодилатация – Набор баллонов диаметром 25, 30, 35, 40, 45 мм. – Давление 180 -200 мм. рт. ст. – Длительность 30 -60 сек. – Промежутки 2 -4 дня – Кратность 2 -3 -5 раз

Кардиодилатация (схема)

Кардиодилатация

Лечение Ранние осложнения кардиодилятации – разрыв пищевода – медиастинит – кровотечение – рефлюкс эзофагит. Исходы хорошие у 95% Рецидивы у 30 -70% через несколько лет.

Лечение Показания к хирургическому лечению – Невозможность кардиодилатации – Отсутствие эффекта от кардиодилатации – Осложненная кардиодилатация – Стриктура после кардиодилатации – Резкая дилатация пищевода в сочетании с рубцовыми изменениями в кардии.

Лечение Оперативное лечение Обезболивание - общее Доступы - чресплевральный и абдоминальный Методы - обходной эзофагофундоанастомоз, экстрамукозная эзофагокардиомиотомия.

Кардиомиоэктомия

Фундопликация

Схема операции Матосса. Пинотти