КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ 1 С КУРСОМ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ

КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ № 1 С КУРСОМ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕН. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ. Лекция для студентов 5 курса

Анатомия венозной системы нижних конечностей Ш Глубокие вены Ш Коммуникантные (перфорантные) вены Ш Поверхностные (подкожные) вены 2

Анатомия венозной системы нижних конечностей 1. Кожа 2. Общая бедренная вена 3. Мышцы 4. Апоневроз 5. Большая подкожная вена 6. Вена-перфорант 7. Поверхностная 8. Подколенная вена 9. Малая подкожная вен 10. Суральные вены 11. Глубокая система коммуникантных вен 12. Вены-перфоранты между подкожной и глубокими венами 3

Сафено-феморальное соустье 1 4 3 5 6 2 1. Общая бедренная вена 2. Большая подкож вена 3. Наружная срамная вена 4. Поверхностная надчревная вена 5. Вена, окружающая подвздошную кость 6. Глубокая наружная срамная артерия 4

Наиболее постоянные и важные группы перфорантных вен Додда Бойда Коккета 5

Направление тока венозной крови в нижних конечностях 1 1. 2. 3. 2 Положение створок венозных клапанов в зависимости от тока крови 3 Поверхностные вены Перфоранты Глубокие вены 6

Работа мышечно-венозной помпы голени 7

НОРМАЛЬНЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ОТТОК 1. Мышечно-венозная помпа стопы и голени 2. Венозные клапаны 3. Артериовенозный градиент 4. Венозный тонус 5. Эластичная отдача камер сердца 6. Отрицательное внутригрудное давление во время вдоха 7. Отрицательное внутрибрюшное давление во время выдоха 8

Хроническая венозная недостаточность синдром, обусловленный нарушением оттока от нижних конечностей, вследствие имеющихся патологических изменений в системе глубоких, поверхностных и перфорантных вен. 9

Причины хронической венозной недостаточности Ш Варикозная болезнь Ш Посттромботическая болезнь Ш Врожденные ангиодисплазии (редко) 10

АКТУАЛЬНОСТЬ ШХроническая венозная недостаточность нижних конечностей встречается у 15 -20% взрослого населения промышленно развитых стран ШВ РФ - более 35 миллионов человек ШУ 15% заболевание протекает в декомпенсированой форме 11

Ежегодные затраты на лечение ХВН ь Франция - 1475 млн. $ ь Германия - 905 млн. $ ь Великобритания - 543 млн. $ ь Италия - 536 млн. $ ь Испания – 175 млн. $ 12

Варикозная болезнь нижних конечностей полиэтиологическое заболевание, характеризующееся постепенным расширением просвета подкожных и перфорантных вен, относительной недостаточностью клапанов и возникновением горизонтального и вертикального рефлюкса крови 13

Распространенность варикозной болезни нижних конечностей Ш 15 -18% сельского населения Ш 20 -25% городского населения Ш у женщин встречается в 6 раз чаще Ш наиболее часто у представителей профессий, связанных с длительным пребыванием на ногах Ш обычно заболевают высокорослые и имеющие повышенную массу тела 14

Варикозная болезнь ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ q НАСЛЕДСТВЕННАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ, которая определяется наследованием некоего дефекта соединительной ткани, что подтверждается частым сочетанием варикозной болезни с геморроем, грыжами передней брюшной стенки, плоскостопием q ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ связанные с широким применением гормональной контрацепции и заместительной гормональной терапии, с периодами беременности, пре- и постменопаузы. q ВРОЖДЕННАЯ НЕПОЛНОЦЕННОСТЬ ИЛИ ПОЛНОЕ ОТСУТСТВИЕ КЛАПАННОГО АППАРАТА ВЕНОЗНЫХ СТЕНОК 15

Варикозная болезнь ПРОИЗВОДЯЩИЕ ФАКТОРЫ q ЗАБОЛЕВАНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ПОВЫШЕНИЕМ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ: запоры, опухолевый процесс, цирроз печени (асцит), ожирение и т. д. q ОБРАЗ ЖИЗНИ: гиподинамия, частые статические нагрузки, определенные профессии (хирург, повар, официант), снижение продуктов растительного происхождения в рационе q БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ в связи с разнообразными изменениями в организме беременной женщины: повышением ОЦК, компрессией нижней полой вены беременной маткой, повышением внутрибрюшного давления к моменту родов 16

Варикозная болезнь МАКРОГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ Глубокая венозная гипертензия Ї несостоятельность клапанов остиальных клапанов и перфорантных вен Ї гипертензия в поверхностных венах Ї несостоятельность клапанов на протяжении Ї варикозное расширение поверхностных вен 17

Варикозное расширение вен q необратимая дилатация вены q деформация q удлинение q выбухание над поверхностью кожи 18

Микроварикозы Телеангиэктазия Ретикулярный варикоз 19

Варикозное расширение большой подкожной вены 20

1 Венозный рефлюкс 2 1. Сафено-феморального соустья 5 2. В системе глубоких вен бедра 3. Соустья малой подкожной и подколенной вен 3 7 4 6 8 4. В системе глубоких вен голени 5. Через перфорантные вены бедра 6. Через перфорантные вены 21

Посттромботическая болезнь патологическое состояние, характеризующееся затруднением венозного оттока из пораженной конечности, которое возникает после перенесенного тромбоза глубоких вен и проявляется симптомами ХВН 22

Посттромботическая болезнь патологическое состояние, характеризующееся затруднением венозного оттока из пораженной конечности, которое возникает после перенесенного тромбоза глубоких вен и проявляется симптомами ХВН 23

КЛАССИФИКАЦИЯ • Локализация OБерцовый сегмент OПодколенный сегмент OБедренный сегмент OПодвздошный сегмент OНижняя полая вена • Форма поражения O Окклюзивная OРеканализованная • Степень ХВН 24

Классификация ХВН (В. С. Савельев и соавт. ) Степень 0 I II III Основные симптомы отсутствуют синдром «тяжелых ног» преходящий отек стойкий отек гипер- или гипопигментация липодерматосклероз (фибродема) дерматит экзема венозная трофическая язва (открытая или зажившая) 25

Венозный рефлюкс при ПТБ Кровоток нарушен: венозная кровь дистальнее места тромбоза оттекает из глубокой венозной сети по перфорантным венам в поверхностные вены Реканализация кровотока: венозная кровь по перфорантным и глубоким венам с недееспособными клапанами движется в разных направлениях, застаивается в поражённой конечности 26

Патогенез ХВН (микроциркуляция) ПОСТОЯННОЕ ПОВЫШЕННОЕ ДАВЛЕНИЕ В ВЕНОЗНОМ ОТРЕЗКЕ КАПИЛЛЯРА, НЕ УСТРАНЯЕМОЕ РАБОТОЙ МЫШЕЧНО-ВЕНОЗНОЙ ПОМПЫ Повышение фильтрационного давления отек Повышение проницаемости эндотелия Транскапиллярная миграция эритроцитов фибриногена лейкоцитов гемосидероз фибриновая муфта воспаление ишемия фиброз ПЖК и склероз лимфатических сосудов лимфедема 27

II степень ХВН Стойкий отек, гиперпигментация 28

II степень ХВН Венозная экзема 29

III степень ХВН Венозные трофические язвы 30

Диагностические задачи u. Уточнить причину ХВН u. Оценить состояние клапанного аппарата поверхностных вен u. Определить проходимость глубоких вен u. Выявить недостаточные перфорантные вены 31

Инструментальная диагностика q. Ультразвуковое исследование Ш Ультразвуковая допплерография Ш Дуплексное сканирование q. Рентгеноконтрастная флебография 32

Ультразвуковая допплерография 33

Ультразвуковое дуплексное сканирование с цветовым кодированием потоков крови 34

Рентгеноконтрастная флебография u. Антеградная дистальная флебография u. Ретроградная проксимальная флебография 35

Дистальная флебография 36

Лечение Х В Н O ФАРМАКОТЕРАПИЯ O КОМПРЕССИЯ O СКЛЕРОТЕРАПИ O ХИРУРГИЯ 37

Задачи фармакотерапии u. Повышение тонуса вен u. Улучшение лимфооттока u. Воздействие на микроциркуляцию u. Коррекция гемореологии u. Купирование воспаления 38

Компрессионное лечение 1. Эластическая компрессия v медицинские эластичные бинты v медицинский компрессионный трикотаж 2. Прерывистая пневмокомпрессия 39

Механизм эластической компресии uснижение патологической венозной «емкости» нижних конечностей; uуменьшение относительной несостоятельности клапанов вен; uповышение тканевого давления и ускорение обратного всасывания жидкости; uактивация фибринолиза 40

41

Лечебный компрессионный трикотаж 42

Склеротерапия (сущность метода) Введением препарата достичь развития локального асептического тромбоза с последующей облитерацией патологически изменённых вен 43

Препараты для склеротерапии O Этоксисклерол (полидоканол) 0, 5%, 1%, 2% и 3% O Фибро-вейн (Na тетрадецилсульфат) 0, 2%, 0, 5%, 1% и 3% O Тромбовар (Na тетрадецилсульфат) 1% и 3% 44

Этапы склеротерапии 45

Хирургическое лечение варикозной болезни абсолютное показание – 1 -3 степень ХВН ПРИНЦИПЫ O разобщение поверхностной и глубокой венозной сети (кроссэктомия, операция Коккета, Линтона); O радикальное удаление варикозных вен (операции Бэбкокка, Нарата, ; O выключение притоков из кровообращения (операции Клаппа, Мжельского). 46

Маркировка вен 47

Удаление большой подкожной вен по Бэбкоку A. Длинный стрипинг B. Короткий стрипинг 48

Операция Линтона 49

Стандартный операционный доступ для пересечения перфорантных вен медиальной группы 50

Флебэктомия крючком Мюллера 51

Минифлебэктомия 52