Кафедра внутренних болезней Володичева Елена Михайловна Острые лейкозы

ЛЕЙКОЗЫ (leucosis; от греч «leukos» - белый; синоним- лейкемия leukaemia; leucaemia; от греч. «leukos» - белый и «haima» - кровь).

По морфологии опухолевых клеток, а не по длительности болезни, лейкозы делят на острые и хронические.

ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ q Гетерогенная группа опухолевых заболеваний системы крови, характеризующаяся первичным поражением костного мозга морфологически незрелыми (бластными) клетками с вытеснением нормального гемопоэза и инфильтрацией различных органов и тканей q Злокачественные клональные опухоли кроветворной ткани, субстратом которых являются клетки-предшественницы гемопоэза q ОЛ составляют 3% злокачественных опухолей человека 5 случаев на 100 000 населения в год

этиология ¡ ¡ ¡ Наследственность. Некоторые хромосомные аномалии, в частности синдром Дауна ( трисомия по 21 -й хромосоме ), синдром Клайнфельтера (полисемия по Х-хромосоме у мужчин - кариотип 47, XXY и другие варианты) и синдром Патау (трисомия по 13 -й хромосоме ), предрасполагают к развитию острых лейкозов. Ионизирующее излучение. Атомная бомбардировка в Японии во время Второй мировой войны вызвала увеличение заболеваемости лейкозами. Пик заболеваемости отмечался через 5 -7 лет после взрыва. Лучевая терапия увеличивает риск острых лейкозов. Химические соединения. Воздействие бензола , который применяется в качестве растворителя при производстве пластмасс, резины и лекарственных средств, увеличивает заболеваемость острыми лейкозами. Риск острых лейкозов увеличивают также курение , работа с нефтепродуктами , красителями , этиленоксидом , гербицидами , пести цидами , формальдегидом и другими фиксирующими жидкостями, воздействие электромагнитного излучения. Лекарственные средства. Среди лекарственных средств развитие острых лейкозов чаще всего вызывают цитостатики. Сообщалось, что хлорамфеникол , фенилбутазон и, реже, хлорохин и метоксален вызывают аплазию костного мозга с исходом в острый миелоидный лейкоз. Прямых доказательств вирусной этиологии острых лейкозов нет

Однако у большинства людей с лейкозом не было выявлено факторов риска. Причина их заболевания остается неизвестной до настоящего времени. В связи с тем, что причина лейкоза неясна, то и не существует способов профилактики, за исключением двух важных моментов: избегайте курения и контакта с веществами, вызывающими рак, например, бензина.

• Лейкозы – это клональные заболевания. • Такие заболевания крови возникают вследствие мутации и трансформации стволовых клеток костного мозга, отвечающих за гемопоэз • При этом первоначальный злокачественный клон происходит из собственных незрелых гемопоэтических клеток костного мозга. • Опухолевая ткань разрастается в месте локализации костного мозга и постепенно замещает нормальные клетки кроветворения. • В результате этого развиваются различные варианты цитопений – анемия (недостаток гемоглобина), тромбоцитопения, лимфоцитопения, что приводит к повышенной кровоточивости, кровоизлияниям, общей слабости организма, подавлению иммунитета с присоединением различных инфекционных осложнений.

¡ ¡ ¡ С момента мутации до момента появления клинических и лабораторных признаков заболевания проходит в среднем 2 месяца. Одна мутировавшая клетка дает после деления огромное количество клеток (за 2 мес 1012 клеток) массой 1 кг В ряде случаев опухолевые клетки не нуждаются в стромальном микроокружении. Они могут покидать костный мозг и образовывать колонии опухолевого гемопоэза в других органах и тканях (селезенке, лимфоузлах, печени, центральной нервной системе, легких, коже, слизистых оболочках). Инфильтрация опухолевыми клетками органов и тканей относят к проявлениям пролиферативного синдрома.

Классификация ¡ ¡ ¡ Группу острых лейкозов объединяет общий морфологический признак: субстрат опухоли представлен незрелыми молодыми клетками -- бластами. Классификация острых лейкозов основана на признаках принадлежности опухолевых клеток к тому или иному ростку гемопоэза. Принадлежность опухолевых клеток может быть определена цитохимическим методом на основании выявления в цитоплазме этих клеток специфических включений (гликогена, миелопероксидазы, альфа-нафтилэстеразы). Кроме того, для определения гистогенеза опухолевых клеток используется иммунологический метод (иммунофенотипирование), выявляющий на цитоплазматической мембране клетки антигены (кластеры дифференцировки -- CD), указывающие на происхождение клетки и степень ее зрелости.

Принципы диагностики острых лейкозов q морфология периферической крови и костного мозга – (наличие ≥ 20% бластов - ВОЗ-классификация) q цитохимические характеристики бластных клеток q иммунофенотипирование бластных клеток q цитогенетическое исследование q молекулярно-биологическое исследование

¡ Острые лейкозы классифицируют по морфологическим, цитохимическим, иммунологическим и генетическим особенностям опухолевых клеток.

Острые миелобластные лейкозы (ОМЛ) Мо - Острый малодифференцированный лейкоз М 1 - ОМЛ без созревания М 2 - ОМЛ с созреванием М 3 - Острый промиелоцитарный лейкоз М 4 - Острый миеломоноцитарный лейкоз М 5 - Острый монобластный лейкоз М 6 - Острый эритромиелоз М 7 - Острый мегакариобластный лейкоз Острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ) B-ОЛЛ T-ОЛЛ

q ОЛЛ - наиболее распространенная опухоль кроветворной ткани у детей, 30% от всех злокачественных опухолей детского возраста. q. Пик заболеваемости приходится на возраст 3 -4 года, затем частота его снижается. Второй подъем регистрируется в возрасте 50 -60 лет. q. Острые миелобластные лейкозы (ОМЛ) диагностируются в любом возрасте, однако частота их возникновения увеличивается в старших возрастных группах (до 65 лет заболеваемость составляет 1. 3, а после 12. 2 на 100 000 в год). q. Заболеваемость среди мужчин выше, чем среди женщин (2. 9 и 1. 9 в год соответственно).

ОМЛ (М 0) – острый недифференцированный лейкоз МПО -; Судан -; ШИК гранулярная слабая; НЭ +б/подавления; HLA-DR +; CD 34 +; СD 13 +; CD 33 +; CD 7 +

ОМЛ (M 1) – острый миелобластный лейкоз без признаков созревания МПО +; Судан +; ШИК диффузная; НЭ + б/подавления; HLA-DR +; CD 34 +; СD 13 +; CD 33 +

ОМЛ (M 2) – острый миелобластный лейкоз с признаками созревания МПО +; Судан +; ШИК диффузно; НЭ -; HLA-DR +; CD 34 +; СD 13 +; CD 33 +; CD 7 -

ОМЛ (M 3) – острый промиелоцитарный лейкоз МПО +; Судан +; ШИК диффузно; НЭ -; HLA-DR -; CD 34 -; СD 13 +; CD 33 +; CD 65 +

ОМЛ (M 4) – острый миеломонобластный лейкоз МПО +; Судан +; ШИК диффузно; НЭ + б/подавления; HLA-DR +; CD 34 -; СD 13 +; CD 33 +; CD 64 +; CD 7 -

ОМЛ (M 5) – острый монобластный лейкоз МПО -; Судан -; ШИК диффузно; НЭ + подавления; HLA-DR +; CD 34 -; СD 13 -/+; CD 33 +; CD 64 +; CD 7 -

ОМЛ (M 6) – острый эритромиелоз МПО +; ШИК диффузно-гранулярная; НЭ слабая; HLA-DR +; CD 34 -; СD 13 +; GLA+; CD 33 -; CD 64 -; CD 71 +

ОМЛ (M 7) – острый мегакариобластный лейкоз МПО -; ШИК диффузно; НЭ слабая; CD 34 +; СD 13 +; CD 33 -; CD 61 +; GLA -

Эпидемиология ОМЛ q дети 6 -8 случаев на 1 000 населения в год q взрослые 12 -20 случаев на 1 000 населения в год q пожилые 40 -60 случаев на 1 000 населения в год

Клиника острых лейкозов ¡ Симптомы острых лейкозов обусловлены замещением нормальной кроветворной ткани опухолевыми клетками (анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения) и инфильтрацией ими различных органов.

Клиническая картина q. Костно-мозговая недостаточность - анемия - нейтропения - тромбоцитопения q. Экстрамедуллярные поражения - кожа - десны - ЦНС и другие органы и ткани q. Пролиферативный синдром q. Коагулопатия q. Лейкостаз - диспноэ - боли в грудной клетке - головные боли - нарушение сознания - парез черепно-мозговых нервов - приапизм q. Синдром острого лизиса опухоли - гиперурикемия - острая почечная недостаточность - ацидоз - гипокальциемия - гиперфосфатемия

Клиническая картина ¡ Интоксикационный синдром - слабость, лихорадка, недомогание, потеря массы тела. Лихорадка может быть связана и с наличием бактериальной, вирусной, грибковой или протозойной (реже) инфекцией, особенно у детей с нейтропенией (менее 1500 нейтрофилов в 1 мкл).

Геморрагический синдром

Основные понятия и критерии q. Первый острый период (первая атака) характеризуется выраженным угнетением нормального кроветворения, высоким бластозом в красном костном мозге. период от начала клинических проявлений до получения эффекта от проводимой терапии q полная клинико-гематологическая ремиссия - в пунктате костного мозга ≤ 5% бластов при нормальном соотношении всех ростков гемопоэза, нейтрофилов в периферической крови больше 1, 5 х109/л, тромбоцитов более 100 х109/л, нет экстрамедулярных очагов лейкемического роста. Указанные показатели должны сохраняться в течении более 1 месяца q резистентная форма - отсутствие полной ремиссии после проведения 2 -х курсов индукционной терапии или после 1 -го курса консолидации ремиссии

Основные понятия и критерии ¡ ¡ рецидив (костномозговой и внекостномозговой) - ≥ 5% бластов в пунктате костного мозга или поражение внекостномозгового органа(нейролейкемия, поражение яичек, увеличение селезёнки). ранний - в сроки менее 12 месяцев после достижения полной ремиссии поздний - в сроки более 12 месяцев года после достижения полной ремиссии нейролейкемия - цитоз более 15/3

Диагностика q. Цитологическое исследование - периферическая кровь - костный мозг (аспират / биопсия) q. Цитохимическое исследование - миелопероксидаза и судан черный В (для ОМЛ (+) ≥ 3%) - неспецифическая α-эстераза, ингибируемая фторидом натрия (для Острого Монобластного Лейкоза) - диффузная ШИК-реакция (для Острого Миелобластного Лейкоза) q. Иммунофенотипическое исследование - гемопоэтические предшественники (CD 34; HLA-DR; CD 45) - миелоидные антигены (CD 13; CD 33; CD 117(c-kit)) - моноцитарные антигены (СD 14; CD 64) - эритроидные антигены (гликофорин А; CD 71) - мегакариоцитарные антигены (CD 41 a; CD 42 b; CD 61) q. Цитогенетическое исследование q. Молекулярно-биологическое исследование - сцепленные гены (fusion transcripts): PML-RARα; AML 1/ETO; MLL…; CBF-β/MYH 11; DEK/CAN - мутационные гены: FLT 3; CEBPA; NPM

Врачебный осмотр

Параклинические исследования 1. Общий анализ крови. ¡ ¡ ¡ Уровень гемоглобина может быть нормальным или пониженным, количество эритроцитов, гематокрит, как правило, снижены. Отмечается снижение количества ретикулоцитов. Количество лейкоцитов может быть нормальным, сниженным или повышенным, часто, но не всегда обнаруживаются бластные клетки. Характерным является "лейкемический провал": наличие бластных клеток при отсутствии промежуточных форм созревания - миелоцитов и метамиелоцитов в формуле крови. Как правило, отмечается тромбоцитопения - от незначительной до единичных тромбоцитов.

2. Миелограмма. ¡ ¡ Костномозговая пункция должна проводиться минимум из двух точек, для забора достаточного объема диагностического материала (как правило, это задние и передние гребни подвздошных костей, у детей до 2 лет пяточные кости или бугристости большеберцовых костей). При морфологическом цитологическом исследовании обнаруживается гиперклеточный костный мозг с суженными ростками нормального кроветворения и инфильтрацией бластными клетками: от 20% - достаточного количества для постановки диагноза "лейкоз" до тотального замещения ими костного мозга.

Аспирация костного мозга

Нормальный костный мозг: клеточная гетерогенность

Костный мозг при ОЛ: мономорфная картина

Миелопероксидаза

Пероксидаза в лейкоцитах

Следующий обязательный этап диагностики - цитохимическое исследование ¡ ¡ ¡ которое с помощью цитохимического окрашивания выявляет принадлежность клеток к определенной линии. Обязательно используют окрашивание на миелопероксидазу (отрицательная в клетках, принадлежащих к лимфоидной линии дифференцировки) PAS (periodic acid-Schiff) - часто с характерным диффузным или в виде гранул окрашиванием гликогена в бластных клетках. Окраска на черный судан Кислая фосфатаза

Naphtol-As-D-acetate esterase -naphthyl acetate esterase

иммунофенотипирование. ¡ ¡ ¡ одно из основных исследований, определяющих клеточную принадлежность бластной популяции и прогноз заболевания Различия поверхностных и цитоплазматических маркеров Т - и В-лимфоцитов используются для идентификации и классификации происхождения и стадии дифференцировки всех лимфопролиферативных заболеваний. Лейкемические клетки пациентов с ОЛЛ экспрессируют на своей поверхности множество белковых антигенов, которые появляются на разных стадиях созревания В- или Тлимфоцитарных предшественников. Обнаружение этих антигенов подтвердило происхождение лейкемического клона из нормальных лимфоидных предшественников, остановленных на ранних стадиях онтогенеза. Использование панели моноклональных антител к кластерам дифференцировки и определение процентного соотношения их экспрессии в бластной популяции позволяют указать, к какой линии (Т или В) относится лейкемический клон у данного больного.

Проточный цитофлуориметр

3. Спинномозговая пункция. ¡ ¡ ¡ Обязательное диагностическое мероприятие, которое должно проводиться специалистом в условиях седации и при наличии в периферической крови тромбоцитов не менее 30 тыс. в 1 мкл (при необходимости - перед пункцией провести трансфузии тромбовзвеси). Для приготовления цитопрепарата необходимо не менее 2 мл ликвора. При цитозе более 5 клеток в микролитре и наличии бластных клеток в цитопрепарате и/или симптомах поражения черепномозговых нервов пациенту ставят диагноз "лейкемическое поражения центральной нервной системы (ЦНС)" - нейролейкоз. Однако проникновение бластов в ЦНС, инфильтрация мозговых оболочек происходят всегда, даже при отсутствии клинико-лабораторных проявлений. Желательно, а при наличии неврологической симптоматики обязательно проведение компьютерной или магнитно-ядерной томографии головного мозга и/или магнитно-ядерной томографии спинного мозга.

цитогенетические и молекулярногенетические методы ¡ ¡ для изучения лейкемических клеток и для определения количества хромосом и их структурных изменений (транслокация, инверсия, делеция). Обнаружение цитогенетических аномалий и ДНК-индекс (соотношение количества ДНК в лейкемических клетках и в клетках с нормальным диплоидным кариотипом) являются важными прогностическими факторами

¡ 4. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства уточняет размеры инфильтрированных паренхиматозных органов, увеличенных лимфатических узлов брюшной полости и других областей, яичек, органов малого таза. 5. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях необходима для выявления увеличения средостения. Рентгенографию костей и суставов проводят при наличии показаний. 6. Биохимический анализ крови демонстрирует, как правило, увеличение ЛДГ более 500 ME, возможные нарушения функции почек, печени. 7. ЭКГ, Эхо. КГ химиотерапии. необходимы перед началом

Прогностические факторы q возраст дети <10 лет - благоприятный ≥ 10 лет - неблагоприятный взрослые <60 лет - благоприятный ≥ 60 лет - неблагоприятный q уровень ЛДГ q иммунофенотип (CD 56+, CD 34+, HLA-DR+) q преморбидный статус q количество бластов после 1 -го курса индукции более 15% - 5 -OS 21% от 5% до 15% - 5 -OS 44% менее 5% - 5 -OS 53% q цитогенетика благоприятный - t(8; 21), inv 16, t(15; 17) средний – нормальный кариотип, -Y, +6, +8; другие аномалии неблагоприятный – t or inv 3, monosomy 5 or 7, t(6; 9), t(9; 22), abn 11 q 23, комплексные аномалии q количество лейкоцитов в дебюте лейкоциты >100, 0 - неблагоприятный q предшествующий МДС q другие неблагоприятные факторы CD 34+, FLT 3, экспрессия Bcl-2

Лечение ¡ ¡ ¡ Основным принципом современной онкогематологии является разделение пациентов на группы по интенсивности применяемой терапии, в зависимости от ожидаемого прогноза. Те, кто может быть вылечен с помощью умеренной химиотерапии, не должны получать более тяжелую и токсичную терапию, а для тех, чья вероятная выживаемость невысока, ее интенсификация может быть шансом на излечение. Пациентов разделяют на группы исходя из прогностических характеристик, выделенных на основании предшествующего опыта и внесенных в системы классификации отдельных протоколов. На основании этого в каждом протоколе определяется стратегия терапии той или иной интенсивности.

Основные направления терапии острых лейкозов ¡ Специфическая химиотерапия. Направлена на достижение и закрепление ремиссии заболевания. Состоит из нескольких этапов. Различна для лимфобластного и миелобластного лейкозов и проводится по стандартным схемам (в зависимости от результатов типирования заболевания). ¡ Сопутствующая (сопроводительная) терапия. Её проводят для борьбы с инфекциями, обусловленными агранулоцитозом, для снижения интоксикации при лизисе опухолевых лейкоцитов, для уменьшения побочных токсических эффектов химиотерапевтических препаратов. ¡ Заместительная терапия. Необходима при угрожающей тромбоцитопении, тяжёлой анемии, нарушениях свертывания крови. ¡ Трансплантация стволовых кроветворных клеток или костного мозга.

основные фазы лечения индукция ремиссии с помощью 3 агентов и более, вводимых в течение 4 -6 недель, ¡ мультиагентная консолидация ("закрепление") ремиссии ¡ и поддерживающая терапия в течение 2 -3 лет. ¡

профилактика и лечение нейролейкемии ¡ интратекальное введение химиопрепаратов (метотрексат, цитозар, преднизолон) в возрастных дозировках и краниальное облучение у детей в ранние сроки от начала лечения.

тактика лечения Индукция Антрациклины, Цитозар, Этопозид Терапия спасения Рецидив Рефрактерность Полная ремиссия ~75% Консолидация HAM + HDARA-C Алло. ТКМ Ауто. ТКМ OS ~35 -40% (<60) ХТ

Сопроводительная терапия ¡ ¡ Профилактика инфекций - главное условие выживания пациентов с нейтропенией, возникшей вследствие химиотерапии. Необходимы полная изоляция пациента при количестве лейкоцитов менее 1000, строгий санитарно-дезинфекционный режим: частые влажные уборки с антисептическими средствами (до 4 -5 раз в сутки), проветривание и кварцевание палат с экранизацией больного, использование одноразового инструментария, стерильной одежды медицинским персоналом, масок, по возможности - кондиционирование боксов ламинарными потоками стерильного воздуха.

Сопроводительная терапия ¡ ¡ ¡ При повышении температуры тела проводят клиническое и бактериологическое исследования и немедленно начинают лечение комбинациями антибиотиков широкого спектра действия: цефалоспоринами, аминогликозидами, полусинтетическими пенициллинами, меропенемом (меронем), имипенемом+циластатином (тиенам). При вторичных подъёмах температуры тела, возникших после лечения антибиотиками, обычно эмпирически назначают противогрибковые средства (флуконазол, амфотерицин В). При пневмоцистных пневмониях применяют ко-тримоксазол (бисептол) в дозе 240 мг/кг в/в, при цитомегаловирусных инфекциях — ганцикловир. Для профилактики и лечения нейтропении можно назначить препараты гранулоцитарного и гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующих факторов. При острых миелобластных лейкозах эти препараты относительно противопоказаны.

ATRA в лечение ОПЛ

Методы заместительной терапии острых лейкозов ¡ ¡ Трансфузия эритроцитной массы. Показания: содержание НЬ менее 70 г/л при клинических проявлениях анемии (одышка, сердцебиение в покое). Трансфузия тромбоцитной массы или тромбоконцентрата. Показания: кровоточивость на фоне содержания тромбоцитов менее 20 109/л. Трансфузии компонентов крови совершаются всегда по жизненным показаниям. Трансплантация стволовых клеток крови или костного мозга.

¡ Трансплантация стволовых клеток крови или костного мозга — аллогенная трансплантация — метод выбора при прогностически неблагоприятных острых лейкозах в первой ремиссии, во второй и последующих ремиссиях острых лейкозов и при неполных ремиссиях (бластоз в костном мозге не более 20%)

Оптимальный донор — однояйцовый близнец или сибс. Чаще используют доноров с 35% совпадением по Аг HLA. При отсутствии совместимых доноров используют аутотрансплантацию костного мозга, взятого в период ремиссии. В настоящее время трансплантация стволовых клеток применяется чаще трансплантации костного мозга.

¡ Главное осложнение — реакция «трансплантат против хозяина» . Развивается вследствие пересадки Тлимфоцитов донора, распознающих Аг реципиента как чужеродные и вызывающих иммунную реакцию против них. Острая реакция развивается в течение 7— 100 дней после трансплантации, отсроченная — через 6— 12 мес. Основные органы-мишени — кожа (дерматит), ЖКТ (диарея) и печень (токсический гепатит).

Прогноз при остром лейкозе ¡ ¡ Острый лимфобластный лейкоз У детей в 95% и более случаев наступает полная ремиссия. У 70— 80% больных детей болезнь не проявляется в течение 5 лет, их считают здоровыми. При возникновении рецидива в большинстве случаев можно достичь второй полной ремиссии. Больные со второй ремиссией — кандидаты на трансплантацию костного мозга с вероятностью долговременного выживания 35 -65%. Взрослые редко болеют ОЛЛ. Длительной ремиссии (более 5 лет) удаётся достичь в 1525% случаев.

Острый миелобластный лейкоз ¡ Полной ремиссии при большинстве вариантов острого миелобластного лейкоза удаётся добиться у 60— 70% больных. При различных постиндукционных схемах средняя длительность ремиссии — 12 -15 мес; у 25 -35% больных нет рецидивов в течение 24 мес, часть из них достигает стойкой ремиссии ( «излечивается» ).

Возможные исходы острых лейкозов ¡ Смерть больного. Причины смерти при острых лейкозах — нейролейкемия, геморрагический синдром (ДВС), почечная недостаточность (при синдроме лизиса опухолевых клеток), сердечная недостаточность, инфекционные осложнения (сепсис), острая надпочечниковая недостаточность (вследствие гипотрофии коры надпочечников при отмене длительно применяемых глюкокортикоидов).

Возможные исходы острых лейкозов ¡ ¡ Ремиссия заболевания в течение 5 лет от завершения курса индукционной терапии. Различают клиническую, клиникогематологическую, цитогенетическую (молекулярную) ремиссию. Клиническая — сохранение гематологических изменений (высокое содержание бластов, лимфоцитоз) при отсутствии клинических проявлений; клинико-гематологическая — отсутствие клинических и лабораторных признаков заболевания. Цитогенетическая ремиссия — отсутствие цитогенетических нарушений, определяемых до начала терапии.

Возможные исходы острых лейкозов ¡ Выздоровление. О полном выздоровлении говорят при отсутствии рецидива в течение 5 лет после завершения полного курса терапии. ¡ Рецидив заболевания. Может быть ранним и поздним: ранний — во время лечения, поздний — после проведённого лечения.

Лейкоз? ? ? Фатально? ? НЕТ!!! ¡ ¡ В результате достигнутых успехов в течение последних 20 лет острые лейкозы стали относить к потенциально излечимым болезням, что требует пересмотра ранее существовавшего отношения врачей к этим заболеваниям как к абсолютно фатальным. В настоящее время больные острыми лейкозами должны получать максимально эффективное лечение в условиях специализированных клиник, так как целью терапии является излечение.