КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ПЕД И СТОМ ФАКУЛЬТЕТОВ ОСЛОЖНЕНИЯ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ПЕД. И СТОМ. ФАКУЛЬТЕТОВ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА МЕДВЕДЕВА Т. А.

РАННИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА КОМЫ 1. КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА 2. ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА 3. ГИПЕРЛАКТАТЕМИЧЕСКА Я КОМА 4. ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ ДКА, ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА ОДНА ИЗ ОСНОВНЫХ ПРИЧИН СМЕРТИ БОЛЬНЫХ СД ДО 20 ЛЕТ СВЫШЕ 16% БОЛЬНЫХ СД-1 ПОГИБАЮТ ОТ КЕТОАЦИДОЗА, КЕТОАЦИДОТИЧЕСКОЙ КОМЫ ВЫЯВЛЕНИЕ СД-1 НА РАННИХ СТАДИЯХ СНИЖАЕТ ЧАСТОТУ МАНИФЕСТАЦИИ СД В СТАДИИ КЕТОАЦИДОЗА НА 20% ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СД ПРИНЦИПАМ САМОКОНТОЛЯ ПОЗВОЛЯЕТ СНИЗИТЬ РИСК РАЗВИТИЯ КЕТОАЦИДОЗА

КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА - ОПАСНОЕ ДЛЯ ЖИЗНИ ОСЛОЖНЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА, ПРИ КОТОРОМ НАРУШЕНИЯ, СВОЙСТВЕННЫЕ ДАННОМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ, ДОСТИГАЮТ КРИТИЧЕСКОЙ СТЕПЕНИ И СОПРОВОЖДАЮТСЯ ГЛУБОКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ ГОМЕОСТАЗА И ФУНКЦИЙ ОРГАНОВ И СИСТЕМ.

ЭТИОЛОГИЯ • • ИНТЕРКУРРЕНТНЫЕ • НАРУШЕНИЕ ДИЕТЫ № 9 ЗАБОЛЕВАНИЯ (↑ ЖИРНОЙ ПИЩИ) (ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ, ОБОСТРЕНИЕ • ЧРЕЗМЕРНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, НАГРУЗКА ИНФЕКЦИИ) • НАРУШЕНИЯ В РЕЖИМЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЛЕЧЕНИЯ: ВМЕШАТЕЛЬСТВА И ТРАВМЫ - НЕДОСТАТОЧНОЕ ВВЕДЕНИЕ ИНСУЛИНА ЭМОЦИАНАЛЬНЫЕ - СМЕНА ПРЕПАРАТА СТРЕССОВЫЕ СОСТОЯНИЯ (БЕСКОНТОРОЛЬНАЯ) - НАРУШЕНИЯ В ТЕХНИКЕ ИНЪЕКЦИИ ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ИНСУЛИНА - ПРЕКРАЩЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ИНСУЛИНА С СУИЦИДАЛЬНОЙ ЦЕЛЬЮ

КЕТОНОВЫЕ ТЕЛА- ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ ЖИРОВОГО, УГЛЕВОДНОГО И БЕЛКОВОГО ОБМЕНОВ • b-гидроксимасляная кислота • ацетоуксусная кислота • ацетон (диметилкетон) ФУНКЦИИ: ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ МЕСТО СИНТЕЗА: ПЕЧЕНЬ (МИТОХОНДРИИ) КОНЦЕНТРАЦИЯ В КРОВИ В НОРМЕ: 0, 03 - 0, 2 ммоль / л

ПАТОГЕНЕЗ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКОЙ КОМЫ

СОСТОЯНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ КЕТОНЕМИЕЙ И КЕТОНУРИЕЙ ГЛИКОГЕНОЗЫ 1, 2 И 4 ТИПОВ • УПОТРЕБЛЕНИЕ В ПИЩУ КЕТОГЕННЫХ А/К (ЛЕЙЦИН, ТИРОЗИН, ФЕНИЛАЛАНИН) • И НЕКОТОРЫХ БЕЛКОВ СД УГЛЕВОДНОЕ ГОЛОДАНИЕ ЛИХОРАДКА, ИСТОЩЕНИЕ, ОБЩЕЕ ГОЛОДАНИЕ • УПОТРЕБЛЕНИЕ В ПИЩУ БОЛЬШОГО КОЛ-ВА ЖИРОВ • УПОТРЕБЛЕНИЕ ЩЕЛОЧНЫХ • СОЛЕЙ • ТИРЕОТОКСИКОЗ • ГИПЕРПРОДУКЦИЯ ГК

НАЧАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ ДКА

СТАДИИ ДИАБЕТИЧЕСКОГО КЕТОАЦИДОЗА КЕТОЗ КЕТОАЦИДОЗ КОМА ПРЕКОМА

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА I СТАДИИ I ДЛИТСЯ ОТ НЕСК МИНУТ ДО НЕСКОЛЬКИ Х ЧАСОВ КЕТОЗ НЕ ИМЕЕТ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА II СТАДИИ СУХОСТЬ КОЖИ И С/О СОНЛИВОСТЬ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ ЖАЖДА ЛЕГКИЙ ЗАПАХ АЦЕТОНА СНИЖЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА, ПОТЕРЯ АППЕТИТА ТАХИПНОЕ ПОЛИУРИЯ, ОЛИГОУРИЯ ТАХИКАРДИЯ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА III СТАДИИ (ПО ПРЕОБЛАДАНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ) СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ФОРМА (КОЛЛАПТОИДНАЯ ФОРМА) ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНАЯ (АБДОМИНАЛЬНАЯ ФОРМА) ПОЧЕЧНАЯ ФОРМА ЭНЦЕФАЛОПАТИЧЕСКАЯ ФОРМА

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА III СТАДИИ • ДИАБЕТИЧЕСКИЙ РУМЯНЕЦ • (РАСШИРЕНИЕ КАПИЛЛЯРОВ ИЗ-ЗА ГЛЮКОЗУРИИ) УСИЛИВАЕТСЯ ЗАПАХ АЦЕТОНА АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ • ТОШНОТА, РВОТА • «ОСТРЫЙ ЖИВОТ» • ОЛИГОУРИЯ (ВПЛОТЬ ДО АНУРИИ) ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ, ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, НАРУШЕНИЕ СОЗНАНИЯ

АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ ПРИ КЕТОАЦИДОЗЕ ТОШНОТА НЕУКРОТИМАЯ РВОТА БОЛИ В ЖИВОТЕ ЛЕЙКОЦИТОЗ ГО СТРО О ИКА ТА Н КЛИ ЖИВО ПРИЧИНЫ Ø Ø Ø мелкоточечные кровоизлияния в брюшину нарушения электролитного обмена в брюшине парез кишечника дегидратация раздражающее действие кетоновых тел на слизистую ЖКТ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА III СТАДИИ Снижение мышечного тонуса, сухожильных рефлексов t АД ДЫХАНИЕ КУССМАУЛЯ (ЧАСТОЕ, ШУМНОЕ, ГЛУБОКОЕ ПУЛЬС ЧАСТЫЙ, МАЛОГО НАПОЛНЕНИЯ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА IV СТАДИИ ПОТЕРЯ ДЫХАНИЕ ВЫРАЖЕННАЯ СОЗНАНИЯ КУССМАУЛЯ ГИПОТОНИЯ РЕЗКИЙ ЗАПАХ ТОНЫ СЕРДЦА ГЛУХИЕ АЦЕТОНА (АРИТМИЧНЫЕ) НИТЕВИДНЫЙ ПУЛЬС АНУРИЯ КОЖА, С/О СУХИЕ РЕФЛЕКСОВ НЕТ

Лабораторные изменения, важные для диагностики и дифференциальной диагностики ДКА

КЛАССИФИКАЦИЯ ДКА ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКОЙ КОМЫ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДКА ТЕРАПИИ КОРРЕКЦИЯ ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЙ РЕГИДРАТАЦИ Я

1. ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ ПРИ ДКА РЕЖИМ УЛЬТРАКОРОТКИХ ДОЗ! ПРИМЕНЯЕТСЯ ИНСУЛИН КОРОТКОГО И УЛЬТРАКОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ Лечение ведется только малыми дозами - первоначально в/в струйно вводится 6 -10 ЕД и сразу же начинается в/в кап. инфузия 4 -12 ЕД инсулина в час. Количество единиц инсулина коррегируется каждый час в зависимости от уровня гликемии. При достижении уровня гликемии 12 -14 ммоль/л дозу вводимого инсулина уменьшают в 2 раза – до 3 ЕД ежечасно. НЕ СЛЕДУЕТ СТРЕМИТЬСЯ К СНИЖЕНИЮ УРОВНЯ ГЛИКЕМИИ НИЖЕ 10 ММОЛЬ/Л, ТАК КАК ПРИ ЭТОМ ВОЗРАСТАЕТ РИСК НЕ После выхода из комы переходят на в/м введение ТОЛЬКО инсулина каждые 2 часа, а потом интервал введения удлиняют. ГИПОГЛИКЕМИИ, НО И ПРЕЖДЕ ВСЕГО - ГИПООСМОЛЯРНОСТИ Затем при нормализации КЩС переходят к п/к инъекциям При отсутствии ДКА на 2 -3 сутки - перевод на 5 -6 разовое введение инсулина короткого действия, а затем на базисно-болюсную терапию.

ВИДЫ ИНСУЛИНОВ

ВАРИАНТЫ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ ВАРИАНТ № 1: ИНФУЗОМАТ • 0, 1 ЕД/КГ/ЧАС • ПРИГОТОВЛЕНИЕ СМЕСИ: • 50 ЕД ИКД +2 МЛ 20% АЛЬБУМИНА ИЛИ 1 МЛ КРОВИ ПАЦИЕНТА – ЗАТЕМ ОБЪЕМ ДОВЕСТИ ДО 50 МЛ 0, 9%NACL • Б ДОБАВЛЯЮТ ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ СОРБЦИИ ИНСУЛИНА В СИСТЕМЕ 2. ОТСУТСТВИЕ ИНФУЗОМАТА Р-Р ИКД 1 ЕД/МЛ ИЛИ 1 ЕД/10 МЛ 0, 9% NACL В/В КАП ( С ДОБАВЛЕНИЕМ 4 МЛ 20% АЛЬБУМИНА /100 МЛ РАСТВОРА • «-» ТРУДНО ТИТРОВАТЬ МАЛЫЕ ДОЗЫ 3. ОТСУТСТВИЕ ИНФУЗОМАТА • ВВЕДЕНИЕ ИКД В/В МЕДЛЕННО БОЛЮСНО В РЕЗИНКУ ИНФУЗИОННОЙ СИСТЕМЫ 1 РАЗ В ЧАС • « +» : ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА • ИКД ДОСТИГАЕТ 60 МИН! • НЕ НУЖНО ДОБАВЛЯТЬ АЛЬБУМИН!

КОРРЕКЦИЯ ДОЗЫ ИНСУЛИНА ПРИ ДКА ПЕРЕВОД НА П/К ИНСУЛИНОТЕРАПИЮ: при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, глюкозе плазмы < 11 -12 ммоль/л и р. Н >7. 3 переходят на п/к введение ИКД каждые 4 — 6 часов в сочетании с инсулином продленного действия 1 -2 раза в сутки.

2. РЕГИДРАТАЦИЯ 1, 0 л 0, 9% NACL 1 -Й ЧАС 500 мл 0, 9% NACL 2 -3 –Й ЧАСЫ СКОРОСТЬ ВВЕДЕНИЯ НЕ БОЛЕЕ 300 мл/ч В ПОСЛЕДУЮЩИЕЧАСЫ ВМЕСТО NACL ИСПОЛЬЗОВАТЬ 5% ГЛЮКОЗУ ПРИ ДОСТИЖЕНИИ ГЛИКЕМИИ 14 ММОЛЬ/Л ВОЗМОЖНО ВВОДИТЬ ТОЛЬКО ПОСЛЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ОЦК РЕОПОЛИГЛЮКИН

РЕГИДРАТАЦИЯ

КОРРЕКЦИЯ ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЙ В/в инфузию калия начинают одновременно с в/в ведением инсулина из расчета:

4. ВОССТАНОВЛЕНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЦИДОЗА КОРРЕКЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЦИДОЗА: ЭТИОЛОГИЧЕСКИМ ЛЕЧЕНИЕМ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЦИДОЗА ПРИ ДКА ЯВЛЯЕТСЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ БЕЗ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РН/КЩС ВВЕДЕНИЕ Показания к введению бикарбоната натрия: БИКАРБОНАТА Ø р. Н крови < 7. 0 или уровень стандартного бикарбоната < 5 ПРОТИВОПОКАЗАНО!!! ммоль/л. ØПри р. Н 6. 9 — 7. 0 вводят 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2% раствора в/в медленно за 1 час), Ø при более низком р. Н — 8 г бикарбоната (400 мл 2% раствора за 2 часа).

ВОССТАНОВЛЕНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЦИДОЗА ПОСЛЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СОЗНАНИЯ И ОТСУТСТВИИ РВОТЫ – ДРОБНОЕ ЩАДЯЩЕЕ ПИТАНИЕ С ДОСТАТОЧНЫМ КОЛ-М УВ И УМЕРЕННЫМ Б ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ П/К ВВДЕНИЕ ИКД ПО 6 -8 ЕД НА ПРИМ ПИЩИ ПЕРЕХОД НА ОБЫЧНОЕ ПИТАНИЕ – ЧЕРЕЗ 1 -2 СУТОК ПОСЛЕ НАЧАЛА ПРИЕМА ПИЩИ, В СЛУЧАЕ ОТСУТСТВИЯ ОСТРОЙ ПАТОЛОГИИ ЖКТ

ОСЛОЖНЕНИЯ КЕТОАЦИДОЗА И ИХ ТЕРАПИЯ ОТЕК МОЗГА ОТЕК ЛЕГКИХ ОССН ДВСК ОСТРЫЕ ИНФЕКЦИИ ГИПОКАЛИЕМИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИ АЛКАЛОЗ Й

ОТЕК МОЗГА НА ФОНЕ ТЕРАПИИ КЕТОАЦИДОЗА Клиническая симптоматика: Ø При сохранности сознания: Лечение: Ø Осмотические диуретики (в/в капельно раствор маннитола 1 -2 г/кг) Ø В/в струйно 80 -120 мг лазикса Ø При коме: Ø В/в струйно 10 мл – отсутствие положительной гипертонического раствора динамики в состоянии сознания хлорида натрия больного на фоне явного улучшения Ø Гипотермия мозга лабораторных показателей – снижение реакции зрачков на свет, Ø Активная гипервентиляция офтальмоплегия, отек зрительного легких нерва – – – головная боль, головокружение тошнота, рвота расстройства зрения нестабильная гемодинамика нарастание лихорадки

ОСЛОЖНЕНИЯ КЕТОАЦИДОЗА И ИХ ТЕРАПИЯ В ЦЕЛЯХ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НАЗНАЧАЮТ АБ ШИРОКОГО СПЕКТРА ДЕЙСТВИЯ ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ РЕОЛОГИИ И ЛЕЧЕНИЯ ДВСК – ГЕПАРИН 5000 ЕД 4 РАЗА В СУТКИ ПК

ГИПОГЛИКЕМИЯ И ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ ГИПОГЛИКЕМИИ ПЕРЕДОЗИРОВКА ИНСУЛИНА ПРИЕМ АЛКОГОЛЯ О ИЛИ ХПН НЕСВОЕВРЕМЕННЫЙ ПРИЕМ ПИЩИ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ, СОПРОВОЖДАЮЩЕЕСЯ НАРУШЕНИЕМ ВЫРАБОТКИ ИНСУЛИНАЗЫ ГИПЕРИНСУЛИНИЗМ (ИНСУЛИНОМА, ГИПЕРПЛАЗИЯ, РАК ПОДЖ/Ж ГИПОТИРЕОЗ ПРИЕМ ЛС (САЛИЦИЛАТЫ СУЛЬФАНИЛАМИДЫ ТЕТРАЦИКЛИН БЕТАБЛОКАТОРЫ) ИНТЕНСИВНАЯ ФИЗ НАГРУЗКА

ПАТОГЕНЕЗ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ ГИПОГЛИКЕМИЯ КОМА ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЕ ГОЛОДАНИЕ СТРУКТУР ЦНС, АКТИКВАЦИЯ САС ПОРАЖЕНИЕ НЕЙРОНОВ КОРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ГИПОГЛИКЕМИИ

КЛИНИКА ГИПОГЛИКЕМИИ НЕЙРОГЛИКЕМИЯ (СНИЖЕНИЕ ПОСТУПЛЕНИЯ ГЛЮКОЗЫ В ЦНС) ГИПЕРКАТЕХОЛАМИНЕМИЯ (КОМПЕНСАТОРНОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ КОНТРИНСУЛЯРНЫХ ГОРМОНОВ) ОЩУЩЕНИЕ ГОЛОДА ТРЕМОР ГОЛОВНАЯ БОЛЬ БЛЕДНОСТЬ НЕАДЕКВАТНОСТЬ ПОВЕДЕНИЯ (ЭЙФОРИЯ, НЕГАТИВИЗМ, АГРЕССИЯ, АУТИЗМ) ПОТЛИВОСТЬ НАРУШЕНИЯ ЗРЕНИЯ ТАХИКАРДИЯ + ПОВЫШЕНИЕ АД НАРУШЕНИЕ СОЗНАНИЯ, СУДОРОГИ, КОМА ТРЕВОГА, ВОЗБУЖДЕНИЕ, КОШМАРЫ

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Гликемия ниже 2, 8 ммоль/л (при коме, как правило, ниже 2, 2 ммоль/л).

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ Мероприятия по купированию гипогликемии у больных СД следует начинать при уровне глюкозы плазмы 3. 3 - 3. 9 ммоль/л

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ прием простых углеводов 1 -2 ХЕ (сахар 4 -5 кусков) Я ЕЛА ИЯ ТЯЖ ИКЕМ ОГЛ ГИП МЕД ИЛИ ВАРЕНЬЕ (1 -2 СТ. Л. ) В/В СТРУЙНО 20 -100 МЛ 40% ГЛЮКОЗЫ (ДО ПОЛНОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ СОЗНАНИЯ) 200 МЛ СЛАДКОГО ФРУКТОВОГО СОКА ИЛИ 4 ТАБЛ ГЛЮКОЗЫ 1 МЛ ГЛЮКАГОНА П/К ИЛИ В/М (АЛЬТЕРНАТИВА ГЛЮКОЗЕ) Г Я КАЯ ЛЕГ КЕМИ И ГЛ ИПО

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ ПРИ ПЕРЕДОЗИРОВКЕ ПСП ПРОДОЛЖИТЬ В/В 5 -10 % ГЛЮКОЗЫ ДО ПОЛНОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ СОЗНАНИЯ ЕСЛИ СОЗНАНИЕ НЕ ВОССТАНОВЛИВАЕТСЯ ПОСЛЕ 100 МЛ 40 % ГЛЮКОЗЫ – НАЧАТЬ В/В 5% -10 % ГЛЮКОЗЫ