Кафедра внутренних болезней ФПК и ППС Современные подходы к лечению хронических панкреатитов
Хотя мир полон страданий, он полон также и средств, чтобы превозмочь эти страдания. Хелен Келлер, немецкий педагог и литератор
Принципы лечения хронического панкреатита в фазе обострения n n n n n Устранение разрешающих факторов Диета Купирование болевого синдрома Подавление внешнесекреторной функции поджелудочной железы Применение ингибиторов протеаз Антибактериальная терапия Инфузионная терапия Симптоматическая терапия Эндоскопические методы лечения
Устранение разрешающих факторов n n n n Отказ от употребления алкоголя Отказ от курения Отмена панкреатотоксичных лекарств Коррекция гиперлипидемии Устранение повышеной литогенности желчи (билиарного сладжа) Своевременое лечение ЖКБ Своевременое лечение заболеваний желудка и ДПК и др.
Принципы лечебного питания при хроническом панкреатите n Голодание или резкое ограничение пищи в первые 1 - 3 дня с момента обострения n Химическое щажение путем исключения зкстрактивных веществ n Механическое щажение – использование блюд в протертом виде n Частые (5 -6 раз) и регулярные приемы теплой пищи
Принципы лечебного питания при хроническом панкреатите n Калорийность пищи – 2300 – 2600 ккал/сут n Ограничение содержания жиров до 70 – 80 г и углеводов до 300 – 350 г n Исключаются трудно-перевариваемые или вызывающие газообразование продукты (бобовые, грибы, цельное молоко, капуста).
Купирование болевого синдрома n n n Парацетамол или метамизол (анальгин) до 4 г/сут в сочетании с папаверином или баралгином (А) Солпадеин по 2 табл 3 раза в день за час до еды Новокаин внутривенно капельно Фортрал (фортвин, пентазоцин) до 350 мг/сут Трамадол внутрь (до 800 мг/сут) и его аналоги (А) Доксепин или амитриптилин (75 -150 мг/сут) внутрь (А) Наркотические препараты при некупирующихся болях ? (Морфий вызывает спазм СФО!) Для выбора анальгетиков при ХП можно руководствоваться рекомендациями ВОЗ (1990) и Консенсуса общества гастроэнтерологов Германии (1998) по купированию боли при ХП.
Хирургические методы купирования болей при ХП n Наложение панкреатодигестивных анастомозов (чаще продольная панкреатоеюностомия) n Дренирование кист ПЖ n Резекция ПЖ или радикальное удаление кист (псевдокист) при болезни малых протоков n Денервирующие манипуляции
Виды денервирующих манипуляций при ХП n n n Новокаиновые блокады (паранефральная, сакроспинальная, эпидуральная, через круглую связку печени и другие) Алкоголизация солнечного сплетения Введение кортикостероидов в область солнечного сплетения Соляроганглиоэктомия, постганглионарная симпатэктомия Торакоскопическая симпатоспланхэктомия
Подавление внешнесекреторной функции ПЖ n n n Голодание первые 1 -3 дня Подавление желудочной секреции (ИПП, блокаторы Н 2 рецепторов гистамина 2 и 3 поколений) в/в, внутрь Безоболочечные ферментные препараты с высоким содержанием протеаз: виоказе 8 (460 ед) и виоказе 16 (960 ед. протеаз), кузим (460 ед. ), котазим (480 ед. ) до 8 таблеток на прием. Мы применяем панкреатин, мезим форте. Под действием ферментов происходит инактивация холецистокинин-рилизинг пептида с последующим снижением продукции холецистокинина (и секретина) и уменьшением продукции ПЖ ферментов и объема панкреатического сока. В результате этого уменьшается отек ПЖ, улучшается ее кровоснабжение и уменьшается боль Для усиления эффекта одновременно назначают блокаторы желудочной секреции
Подавление внешнесекреторной функции ПЖ (2) n Регуляторные пептиды – октреотид по 50 – 100 мкг 2 -3 раза в день п/к 3 – 5 дней n Антагонисты рецепторов холецистокинина: - локсиглюмид, - девазепид n Антагонист фактора активации тромбоцитов лексипафант по 100 мг/сут в/в 7 -10 дней n Антиметаболиты (фторурацил и другие) n Регионарная рентген-терапия ПЖ по 30 - 40 рад , № 4 -6 сеансов
Показания для назначения ингибиторов протеаз при ХП n Резкое уклонение ферментов в кровь при сохранении упорного болевого синдрома n Развитие системного воспаления и мультиорганной дисфунции n Появление выпота в левой плевральной полости, малой сальниковой сумке, брюшной полости
Виды ингибиторов протеаз n. Естественные ингибиторы протеаз (ЕИП): - Изготавливаются из поджелудочной железы, слюнных желез или легких животных. - наиболее эффективны при назначении в первые 3 суток панкреатической атаки n. Искусственые ингибиторы протеаз (ИИП): - ЭАКК 5% раствор по 150 – 200 мл в/в капельно 10 – 12 дней, затем внутрь. - метилурацил по 0, 5 г 3 р/д 2 – 3 недели. - пентоксил
Естественные ингибиторы протеаз (ЕИП) n n Контрикал 20 – 100 тыс. а. Тр. Е (до 150 тыс) в/в капельно в три приема или Трасилол 50 – 200 тыс. КИЕ (до 1 млн. ) в/в капельно в З приема или Гордокс 100 -200 тыс. (до 1, 2 -1, 5 млн. ) в/в капельно за сутки. Габексат мезилат 100 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно № 7 ежедневно.
Недостатки ЕИП n Не влияют на динамику развития повреждения ПЖ, т. к. плохо проникают в ее ткань и не обадают способностью тормозить процесс внутрипротоковой активации ферментов n Выраженная аллергизация n Способствуют развитию гиперчувствительности замедленного типа к ткани ПЖ и ускорению фиброза
Габексан мезилат n n n n Является низкомолекулярным соединением Проникает в панкреоциты и лизосомы Ингибирует катепсин В, который активирует трипсиноген Уменьшает выраженность спазма СФО Имеет широкий ингибиторный спектр, воздействуя на протеазы и липазы Снижает летальность при панкреатитах Реже вызывает аллергические реакции
Показания для антибиотикотерапии при ХП Панкреонекроз 30 и более% объма ткани ПЖ по данным КТ или n Подъем уровня СРБ более 150 мг/л или n Стаз желчи или n Формирование псевдокисты или n Разрыв протоков или n Тяжелое течение панкреатита или n Инфицирование ткани ПЖ n
Принципы антибактериальной терапии при ХП n n n n При наличии показаний антибиотики назначать как можно раньше Учитывать путь проникновения инфекции (гематогенный, восходящий, из воротной вены, лимфогенный) Избегать панкреотоксичных антибиотиков Учитывать возможный спектр бактерий Препарат должен создавать высокие концентрации в ткани железы Не назначать препараты, плохо проникающие в ткань ПЖ: аминогликозиды, ЦС 1 поколения, тетрациклины, аминопенициллины. Длительность курса не менее 14 дней
Препараты, создающие высокие концентрации в ткани ПЖ n n n Карбапенемы Фторхинолоны: - ципрофлоксацин в/в 0, 2 г 2 р/сут, внутрь по 0, 50, 75 3 р/сут - пефлоксацин Клиндамицин в/в 0, 6 -2, 7 г/сут дробно, внутрь по 0, 15 -0, 45 г через 6 часов Мезлоциллин в/в 0, 2 -0, 3 г/кг/сут Метронидазол в сочетании с цефалоспоринами (ЦС) 3 -4 поколений
Препараты, создающие хорошие концентрации в ткани ПЖ Пиперациллин (тазобактам и тикарциллин) клавуланат 0, 2 -0, 3 г/кг/сут внутривенно или n Цефалоспорины 3 поколения: - цефоперазон в/в 2 г 2 р/сут или - цефотаксим в/в 2 г 2 р/сут или n Цефалоспорины 4 поколения: - цефепим n
Препараты, назначаемые при невозможности бак. посева n Метронидазол в/в 0, 5 -0, 75 г через 8 часов + - - Уреидопенициллины (мезлоциллин, азлоциллин, пиперациллин) 0, 2 -0, 3 г/кг/сут или Цефуроксим в/в 4, 5 г/сут или Цефоперазон в/в 2 г 2 р/сут или Цефотаксим в/в 2 г 2 р/сут или Цефтриаксон в/в 2 г 2 р/сут
При билиарных панкреатитах, холангите, парапанкреатите n Ампиокс 4 – 6 г /сут или n Цефобид 2 – 4 г/сут или n Доксициклин 0, 2 г/сут или n Абактал 0, 8 г/сут или n Сумамед в первый день 0, 5 г далее по 0, 25 г/сут в течение 4 дней или n Бисептол 0, 96 г/сут или n Нитрофураны 0, 4 г/сут Абактал и сумамед хорошо при хламидийной инфекции При присоединении грибковой инфекции – дифлюкан.
Заместительная терапия ферментами при ХП n n n n При выборе препарата учитывают Состав препарата и активность входящих ферментов Форму выпуска (микросферы, минимикросферы, микротаблетки) Наличие защитной оболочки Уровень р. Н в желудке и ДПК Состояние моторики ДПК Характер стула (компоненты желчи слабят) Наличие и выраженность метеоризма Характер дисфункции желчного пузыря
Способы сохранения активности ферментов n n n Кислотоустойчивая оболочка (креон) Назначение антисекреторных средств (ингибиторов протонной помпы или блокаторов Н 2 -рецепторов гистамина), алюмининий-содержащих антацидов. Увеличение соотношения в препарате липаза/протеазы Соотношение колипаза/липаза не менее 1. Дефицит колипазы (кофактора липазы) приводит к снижению активности самой липазы (эталоном является креон, в котором это соотношение равно 1, 9) Использование ферментов растительного и фунгального происхождения, которые устойчивы к ингибиторам ферментов и стабильны в кислой среде, но они обладают меньшей активностью (например, вобензим)
Принципы заместительной терапии ферментами n n n Определение показаний для заместительной терапии Уточнить выраженность внешнесекреторной недостаточности Выбор оптимального препарата, его дозы и кратности приема Определить длительность курса терапии Контроль эффективности терапии и своевременная коррекция дозы препарата Учет возможных побочных действий терапии и их коррекция
Выбор препарата с учетом сопутствующей патологии n n n При низкой кислотности ЖС показаны панзинорм, ораза, абомин, ацидин-пепсин, пепсидил, пепсин К При высокой кислотности ЖС – креон или параллельно назначают антисекреторные средства При наличии метеоризма – панстал, дигестал, фестал Н панкреофлат При запорах и гипотонической ДЖП – препараты с содержанием желчных кислот (фестал, дигестал, панзинорм) При обострении панкреатита – препараты не содержащие желчных кислот (креон, микразим, панцитрат, мезим, панкреатин, фестал Н, панзинорм Н и другие)
Побочные эффекты терапии ферментными препаратами n Болезненные ощущения в ротовой полости n Раздражение кожи перианальной области n Дискомфорт в животе n Гиперурикемия n Аллергические реакции на свиной белок, входящий в состав ферментов n Нарушение всасывания фолиевой кислоты с развитием анемии n Фиброз терминальной части подвздошной и правых отделов ободочной кишки
Причины неэффективности заместительной терапии n n Неадекватное назначение препарата (прием более низкой дозы) Несоблюдение больным схемы лечения n Стеаторея носит непанкреатическое происхождение (целиакия, лямблиоз) n Нарушение моторики кишечника (после ваготомий, при сахарном диабете) n Неверный выбор схемы лечения: - назначение обычных ферментов без сопровождения ингибиторов желудочной секреции - использование препаратов, поздно поступающих в ДПК из-за большого размера гранул
Коррекция моторных нарушений при панкреатите Спазмолитики n Папаверина гидрохлорид 2%-2, 0 мл n Платифиллин гидротартрат 0, 25 -2, 0 мл n Гиосцина бутилбромид (бускопан) табл по 0, 01 г, ампулы по 20 мг для п/к и в/м введения n Метоциния йодид (метацин) 1%-1, 0 мл n Дротаверин (ношпа) ампулы по 2 мл n Мебеверин (дюспаталин) табл. по 200 мг Прокинетики n Метоклопрамид (церукал, реглан) ампулы по 2, 0 мл, табл. по 0, 01 n Сульпирид (эглонил) табл по 0, 05 г n Домперидон (мотилиум, мотониум) - табл. по 0, 01 г n Цизаприд (координакс, перистил) табл. по 0, 01 г n Ганатон (итоприд) табл по 50 мг
Алгоритм лечения алкогольного панкреатита тяжелой степени n n n n Октреотид 100 мкг 3 р/сут п/к 5 и более дней Даларгин 2 мл 2 р/сут п/к или в/в в 100 мл физиологического раствора 5– 10 дней Лосек в/в 40 -80 мг/сут 5 дней затем внутрь по 20 мг 2 р/сут (или квамател) Внутривенно капельно полиглюкин 400 мл/сут, гемодез или повидон 300 мл/сут, глюкоза 5 -10% 500 мл с адекватным количеством инсулина, декстран 400 мл/сут, альбумин 10%100 мл/сут Анальгетики при наличии болей. Если боли не купируются в течеие 3 -4 часов – нейролептики (дроперидол 2, 5 -5, 0 мг с фентанилом 0, 05 -0, 1 мг в/в) или капельно в/в лидокаин 400 мг/сут (4 мл 10% раствора в 100 мл физиол. раствора натрия) Полиферментные препараты внутрь Отказ от алкоголя и пива
Алгоритм лечения билиарного панкреатита (1) n n n Голод 1 -3 дня (парентеральное питание по показаниям) Октреотид 100 мкг 3 р/сут 5 и более дней При недостаточном эффекте – лосек в/в струйно 40 мг 2 р/сут или фамотидин (квамател) 40 -80 мг через 8 часов При сохраняющихся болях – парентерально метамизол 50%-2, 0 мл в сочетании с папаверином 2%-2, 0 мл или баралгином 5, 0 мл При купировании болей и тенденции к обратному развитию процесса с 4 дня дробное питание, полиферментные препараты и блокаторы желудочной секреции внутрь
Алгоритм лечения билиарного панкреатита (2) n При сохраняющихся болях и тенденции к нарастанию морфологических признаков воспаления – малоинвазивные хирургические вмешательства: - постановка стента - дренирование холедоха - папиллосфинктеротомия - эндоскопическая вирсунготомия - дренироване желчного пузыря
Алгоритм лечения билиарного панкреатита (3) n при наличии гастро- и дуоденостаза: - то же лечение (слайд 1) - непрерывная аспирация желудочного содержимого - мотилиум лингвально по 3 -3 табл 3 -5 раз/сут n При резком уклонении ферментов в кровь, развитии системного воспаления и мультиорганной дисфункции, появлением выпотав левой плевральной полости, малой сальниковой сумке, брюшной полости: - октреотид 100 мкг 3 раза/сут подкожно - ингибиторы протеаз - применение сорбентных методов детоксикации (гемо-, лимфо- и плазмосорбция) - по поазаниям кардиотоники, дыхательные аналептики
Алгоритм лечения лекарственного панкреатита n Отмена причинного препарата n Переливание жидкостей с целью максимально быстрого выведения препарата и дезинтоксикации n ИПП парентерально до 3 -5 дней или октреотид по 100 мкг каждые 8 часов n Полиферментные препараты внутрь Тяжелые формы лекарственного панкреатита бывают редко Минушкин О. Н. и соавт. , 2005
Алгоритм лечения вирусного панкреатита n n Первый вариант лечения: - интерферон в стандартной дозе 1 мес. - полифермпентные препараты - спазмолитики (папаверин, дюспаталин) Второй вариант лечения: - полиферментные препараты - спазмолитики (папаверин, дюспаталин) - ацикловир 10 мг/кг/сут 5 -10 дней
Показания для выполнения эндоскопических вмешательств n n n Сдавление общего желчного протока увеличенной головкой с развитием холестаза Стеноз БДС и препапиллярного отдела Множественные и одиночные камни главного панкреатического протока (ГПП) Изменения протоковой системы 4 – 5 типов Свищи ПЖ, исходящие из дистальных отделов ГПП Кисты и псевдокисты, расположенные парадуоденально либо в ретрогаст ральном пространстве и выпячивающие стенку органа
Варианты эндоскопических вмешательств при ХП n n n Эндоскопическая папиллосфинктеротомия Сфинктеротомия главного или добавочного протоков ПЖ Установка временного назопанкреатического дренажа Установка эндопротеза (стента) в ГПП или холедохе через место сужения или свища Эндоскоическая экстракция камней иногда в сочетании с предшествующей ПСТ
Ранние осложнения эндоскопических вмешательств n n n n n Недостаточность сфинктера Одди (СФО) Ретродуоденальная перфорация Дуоденобилиарный и дуоденопанкреатический рефлюксы Обострение ХП Холангит Аэробилия и гемобилия Кровотечения Травмы протоков Инфицирование псевдокист
Поздние осложнения эндоскопических вмешательств Рестеноз СФО с развитием холестаза и внутрипротоковой гипертензией ПЖ n Закупорка стента n Миграция стента n Камнеобразование n Инфицирование псевдокисты n
Показания к хирургическому лечению ХП n n ЖКБ или хронический калькулезный холецистит, поддерживающие прогрессирование ХП Стриктуры ГПП и ОЖП при сохранении внешнесекреторной функции ПЖ и отсутствии сахарного диабета Развитие осложнений ХП: инфильтраты, абсцессы, кисты ПЖ более 5 см, ХНДП, перитонит, флегмона забрюшинного пространства, арозивное кровотечение, наружные и внутренние свищи Когда обострение не удается купировать консервативными мероприятиями ?
Вторичная профилактика ХП n Активное наблюдение больных 2 -4 раза в год с учетом тяжести заболевания. n Больные средней степени тяжести и тяжелым течнием заболевания должны наблюдаться у гастроэнтеролога. n Во время визитов оценивается общее состояние больных, жалобы и физикальные данные. n Оценка в динамике уровня ферментов ПЖ и концентрацию сахара в сыворотке кврови скрининг синдромов мальдигестии/мальабсорбцииб УЗИ ЖВС и ПЖ n Проведение курсов противорецидивного лечения включая диетои физиотерапию n Отказ от употребления спиртных напитков и курения n Больные с экскреторной и инкреторной недостаточностью, перенесшие оперативные вмешательства на ПЖ, подлехат бессрочной (пожизненной) диспансеризации. n При стойкой пкомпенсации хронического процесса, благоприятной динамике и отсутствии обострений в течении 5 лет больные ХП могут быть сняты с диспансерного наблюдения.
Скачать презентацию Кафедра внутренних болезней ФПК и ППС Современные подходы
Лечение хронического панкреатита.ppt