Кафедра внутренней медицины № 1 Общий модуль: «внутренние болезни» Частный модуль: «гастроэнтерология» Синдром раздраженного толстого кишечника Доцент Третяк Н. Г.
Функциональные заболевания кишечника С 1. СРК С 2. Метеоризм С 3. Функциональный запор С 4. Функциональная диарея С 5. Неспецифические функциональные заболевания кишечника
Синдром раздражённого кишечника функциональное заболевание кишечника, при котором абдоминальная боль или дискомфорт связаны: • с дефекацией или • с изменением привычного ритма деятельности кишки и • с особенностями нарушения дефекации
Медвежья болезнь, или синдром раздраженного кишечника ¦ Медвежья болезнь, вопреки расхожему мнению, распространена довольна широко. Мучения, доставляемые этим недугом, испытывают люди всех возрастных категорий – и дети, и подростки, и взрослые, и пожилые.
Медики именуют медвежью болезнь, как синдром раздраженного кишечника. ¦ Суть медвежьей болезни заключается в неукротимом желании опорожнить кишечник на фоне нервного напряжения. Иными словами, стресс или любое волнение вызывает у человека позыв на дефекацию, который невозможно сдержать или остановить. Название медвежья данная патология получила в связи со схожестью физиологических реакций медведя в момент стрессовой ситуации. Дело в том, что в процессе зимней охоты на медведя его поднимают из берлоги, где он уже спит. Медведь поднимается растерянный и страшно перепуганный, и большое и грозное животное в этот момент всегда беспокоит сильный понос.
Эпидемиология СРК • 15 -20% населения земного шара страдает СРК • В США более 20 миллионов взрослых жителей имеют СРК • Женщины страдают СРК в 3 раза чаще, чем мужчины • Многие пациенты со столь «деликатным» заболеванием предпочитают не обращаться к врачам
СРК в разных возрастных группах
ЭТИОЛОГИЯ СРК • Наследственная предрасположенность • Психоэмоциональный стресс • Перенесенные кишечные инфекции • Физиологические состояния
Факторы риска развития СРК (Харченко Н. В. , Черненко В. В. , 2005)
Наследственность Доказано, что в 1/3 людей с СРК дискинетическими расстройствами страдали и их родственники.
Нервно-психический Характерны депрессия, высокий уровень тревожности, ипохондрические состояния, склонность к педантизму, ригидность и недоверчивость, фиксация на ощущении вины. Важной является дисфункция вегетативной нервной системы. При этом выявляется гиперреактивность как симпатической, так и парасимпатической систем. Влияние парасимпатического отдела проявляется в формировании мышечного сокращения, симпатического отдела - расслабления.
Нервно-психический Синдром раздраженного кишечника – заболевание психосоматическое. По характеру и выраженности нервнопсихических расстройств оно занимает пограничное состояние между нормой и психопатологией. Мозг управляет кишечником Е. А. Белоусова, 2001
Особенности питания Недостаточное количество в рационе пищевых волокон, Отказ от полноценного завтрака, Режим питания, Сухоядение.
Другие этиологические факторы - Малоподвижный образ жизни, - сопутствующие гинекологические и урологические заболевания, - определенные физиологические состояния (беременность). - Началом возникновения синдрома может быть и перенесенная острая кишечная инфекция.
Патогенез СРК Ø Ø Ø Ø Повышена чувствительность рецепторов стенки толстой кишки к растяжению Висцеральная гипералгезия связана с перевозбуждением спинальных нейронов с последующим формированием болевых ощущений Нарушение состава кишечного содержимого Изменение количественного и качественного состава кишечной микрофлоры Изменение моторной функции кишечника Избыточное слизеобразование
Патогенез СРК Ø Психосоматические наруше ния, реализующиеся по оси “мозг-кишечник -мозг” ” МОЗГ И КИШКА НЕ СЛУЧАЙНО ПОХОЖИ ДРУГ НА ДРУГА, ТАК КАК И ОДНОМУ И ДРУГОМУ ЕСТЬ ЧТО ПЕРЕВАРИВАТЬ ”
Диагностические критерии* СРК (Рим, 2006 г. ) Наличие рецидивирующих абдоминальных болей или ощущение дискомфорта в течение 3 дней каждого месяца за последние 3 месяца в сочетании с двумя или более из следующих признаков: 1. улучшение состояния после акта дефекации 2. начало связано с изменением частоты стула 3. начало связано с изменением формы кала
Диагностические критерии* СРК (Рим, 2006 г. ) * Симптомы, характерные для диагностических критериев должны иметь место у больного за 6 месяцев до нынешнего состояния пациента и продолжаться не менее 3 дней в месяц в течении последних 3 месяцев, что указывает на обострение заболевания.
Классификация СРК по преобладающей форме стула (Римские критерии III-2006) 1. 2. 3. 4. СРК-С – вариант с запором –твердый или СРК-С шереховатый стул >25% и мягкий или водянистый стул <25% кишечного транзита СРК-Д – вариант с диареей- мягкий или СРК-Д водянистый стул > 25% и твердый или шероховатый стул <25% кишечного транзита СРК-М – смешанный ( mixt ) синдром (диарея + СРК-М запор) –твердый или шероховатый стул>25% и мягкий или водянистый стул >25% кишечного транзита СРК-А – перемежающийся (альтернирующий) СРК-А запор и диарея ( недостаточное расстройство консистенции стула для выполнения критериев СРК С, Д или М).
Клинические симптомы СРК (Рим 2006 г. ), 1. 2. 3. 4. 5. 6. Частота стула менее чем 3 раза в неделю. Частота стула более чем 3 раза в день. Шереховатый/твердый стул Мягкий/водянистый стул Натуживание на протяжении акта дефекации. Императивные позывы на акт дефекации (невозможность задержать опорожнение кишки). 7. Ощущение неполного опорожнения кишки. 8. Выделение слизи во время акта дефекации. 9. Чувство переполнения, вздутия или переливания в животе.
Симптомы, исключающие СРК (Римские критерии III - 2006 ) Потеря массы тела Начало заболевания в пожилом возрасте Сохранение симптомов в ночные часы (в период сна) Постоянные интенсивные боли в животе, как единственный и ведущий симптомом Прогрессирование симптомов Лихорадка Ректальные кровотечения Безболезненные поносы, стеаторея Непереносимость лактозы и фруктозы Непереносимость глютена Изменение лабораторных показателей
«Симптомы красных флагов» -Беспричинное похудание -Постепенное прогрессирование боли в животе после дефекации -Боль, нарушающая сон -Семейный анамнез рака кишечника -Возникновение симптомов в возрасте старше 50 -60 лет -Повышение температуры тела -Отклонения в объективном статусе (гепатоспленомегалия), наличие опухоли при пальпаци - Наличие измененй в крови -Увеличение СРБ -Наличие биохимических изменений -Наличие крови в кале
Различают 3 основных варианта : • СРК с болями и метеоризмом • СРК с диареей; • СРК с запором.
Частота сочетаний симптомов при СРК ДИАРЕЯ 66% 35% Изолированно 10% 3% 18% Изолированно 15% 19% ЗАПОРЫ 40% Варианты течения: • С болями • С диареей • С запором
Клинические особенности болей при СРК Ø Ø Ø локализуются в подвздошных областях усиливаются после приёма пищи уменьшаются после дефекации или отхождения газов у женщин усиливаются во время менструаций не возникают ночью
Ø Ø Ø Отличительные особенности клинического течения СРК возникновение заболевания в молодом возрасте связь кишечных расстройств и нервно-психических факторов высокая частота тревожноипохондрических и депрессивных реакций несоответствие между многообразием жалоб и данными объективного обследования многолетнее течение отсутствие прогрессирования заболевания
Внекишечные проявления СРК ü ü ü ü ü Головные боли (по типу мигрени) Ощущение «комка» при глотании Неудовлетворенность вдохом Невозможность спать на левом боку Зябкость пальцев рук Клинические проявления неязвенной диспепсии (в 25% случаев): изжога, кислая отрыжка, тошнота, иногда рвота, чувство тяжести и переполнения в подложечной области; боли в верхней половине живота Клинические проявления раздраженного мочевого пузыря Пониженное настроение Боли в области прямой кишки Ощущение дрожи
Лабораторные и инструментальные исследования, необходимые для проведения дифференциальной диагностики Ø Ø Ø Общий анализ крови Биохимический анализ крови Сигмо-, или колоноскопия Анализ кала на скрытую кровь, Копрограмма Определение эластазы кала Амилазный, триглицеридный, дыхательные тесты (при подозрении на внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы, лактозную или фруктозную недостаточность) Исследование кала на наличие патогенной флоры и паразитов УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства Рентгенологическое исследование кишечника ФЭГДС (с глубокой биопсией при подозрении на целиакию) Консультации гинеколога и психотерапевта
Колоноскопия (эндоскопическое исследование стенки кишечника)
Дифференциальный диагноз. Синдром раздраженного кишечника является диагнозом исключения. Больные предъявляют жалобы, которые могут сопровождать течение прогностически неблагоприятных органических заболеваний, исключив которые врач может остановиться на диагнозе функционального заболевания.
Дифференциальный диагноз. -Воспалительные заболевания кишечника - (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, микроскопические колиты, мастоцитоз); -Колоректальный рак; -Кишечные инфекции (бактериальные, паразитарные) -Реактивные состояния в ответ на прием некоторых медикаментов (антибиотики, препараты желчных кислот, препараты железа) -Прием медикаментов (слабительных средств, антацидов, которые содержат магний);
Дифференциальный диагноз. - Синдром мальабсорбции (постгастрэктомический, энтеральный) -Психопатические состояния (депрессия, синдром тревоги, синдром соматизации) -Эндокринные заболевания (тиреотоксикоз) -Гинекологические заболевания (эндометриоз, повторные гинекологические операции) -Функциональные состояния и физиологические периоды жизни женщин (беременность, передменструальный синдром, климакс) -Проктоанальная патология (синдром опущения промежности, трещины, сфинктериты, папиллиты и другие) -Нейроэндокринные опухоли (карциноидный синдром, липомы)
Примеры формулировки диагноза. Синдром раздраженной толстой кишки с преобладанием диареи, средней степени тяжести. Синдром раздраженной толстой кишки с преобладанием запоров, легкая форма.
ЛЕЧЕНИЕ СРК ДИЕТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ МЕДИКАМЕНДОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Лечение больных на СРТК проводится амбулаторно и санаторно: 1. Беседа врача с больным, с выяснением психотравматических факторов и разъяснение, что у него нет серьезных органических заболеваний 2. Нормализация режима и характера питания 3. Диета зависит от преобладания в клинической картине характера стула. При запорах необходимо обогащать рацион балластными веществами, в частности хлебом из ржаной муки, овощами (капуста, свекла, баклажаны, морковь), фруктами (яблоки), пшеничные отруби, овсяная крупа. В случае поносов диета № 4 б включают в рацион танинсодержащие продукты (черника, голубика, крепкий чай, какао)подсушенный «вчерашний хлеб» При алгической форме в сочетании с метеоризмом из рациона исключают капусту, бобовые, черный свежий хлеб
При обнаружении явлений депрессивного синдрома Показано назначение антидепрессантов, в частности Феварина (флувоксамина малеата) по 100 мг на ночь до уменьшения его проявлений (Амитриптилин, Имипрамин, Циталопрам)
Пути устранения боли Нервная система: центральная, периферическая, энтеральная Холинолитики Спазмолитики Серотонинергические средства Аналоги соматостатина Антагонисты холецистокинина (ХЦК) Ингибиторы субстанции Р -адренолитики Нарушение моторики боль Антидепресанты Серотонинергические средства Антагонисты ХЦК Ингибиторы субстанции Р -опиатные агонисты Нарушение чувствительности
Препараты, воздействующие на гладкую мускулатуру ЖКТ РЕЛАКСАНТЫ Холинолитики Миотропные спазмолитики Атропинового ряда (М 2) Гастроцепинового ряда (М 1) Производные скополамина – Спазмобрю Прямого действия мебеверин (дуспаталин) папаверин дротаверин (но-шпа) Селективные блокаторы кальциевых каналов гладких мышц ЖКТ пиновериум бромид (дицетел) отилония бромид (спазмомен) ПРОКИНЕТИКИ Дофаминергические Метоклопрамид (церукал, реглан) Домперидон (мотилиум) Опиоидные Тримебутин (дебридат) – полный агонист опиатных рецепторов ЖКТ
При преобладании в клинической картине ЗАПОРОВ, которые не подвергаются коррекции диетой, или плохой переносимости продуктов с высоким содержанием балластных веществ необходимо назначать: а) Форлакс (Макроголь 4000) по 1 -2 пакетика на 1 стакан воды до нормализации стула б) Мукофальк по 1 пакетику 2 -4 раза в день в) Лактулоза (Дюфалак, Нормазе) внутрь по 20 -60 мл/сут. г) В последние годы применяется селективный антагонист 5 -НТ 4 –рецепторов –Тегасерод (Зелмак)-2 -6 мг 2 р/сут
В случаях преобладания диареи показано назначение: 1. Лоперамид (имодиум) по 2 -4 мг в сут. 2. Кальция карбонат по 0, 5 -1 г 3 -4 раза в день за 30 мин до еды 3. Смекта по 1 пакетику на 1/2 стакана воды, 2 -3 раза в день 4. Отвары и настои коры дуба, ольховых почек, травы зверобоя, корневища змеевика и лапчатки, плодов черной смородины, коры граната
Физиотерапевтическое лечение Согревающие компрессы на живот, парафин, грязь, озокерит на околопупочную зону, температуры 40 -46º, по 20 -30 мин, особенно при преобладании болевого синдрома; Электрическое поле – УВЧ мощностью 40 Вт, продолжительностью 10 мин, 10 -12 процедур, Электрофорез новокаина, платифиллина, папаверина на участок мезогастрия. В случаях преобладания запоров показаны минеральные воды средней и высокой минерализации (7 -21 г/л) из расчета 10 мг на 1 кг массы тела в сут. , разделив ее на три приема перед едой, 2 -3 недели.
ПРОГНОЗ Прогноз заболевания благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. Обострения заболевания провоцируют психоэмоциональные стрессы. Лечение оказывается эффективным у 30% пациентов. Стойкая ремиссия наблюдается в 10% случаев. Риск развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака в этой группе больных такой же, как и в общей популяции.
Профилактика Синдрома раздраженного кишечника Включение продуктов содержащих клетчатку в ваш рацион –цельные зерна (овёс, рожь), овощи, фрукты и бобовые. Избегайте проблемных продуктов –алкоголь, шоколад, напитки содержащие кофеин (чай, кофе), газированные напитки, лекарства содержащие кофеин, молочные продукты, продукты содержащие сахарозаменители (сорбитол и маннитол). Если основной причиной является повышенное газообразование, то стоит избегать употребления таких продуктов как: бобовые, капуста (цветная и брокколи). Жирная пища, также может вызывать аналогичные симптомы. Жевательные резинки и использование трубочек для питья также могут влиять на повышенное газообразование, так как они способствуют заглатыванию. Ешьте небольшими порциями – если у вас частые диареи, то при соблюдении этого правила вы заметите значительное улучшение состояния. Пейте много жидкости – старайтесь пить много жидкости, простая вода является лучшим вариантом. Алкоголь и напитки содержащие кофеин стимулируют работу кишечника и могут усилить диарею. Газированные напитки способствуют повышенному газообразованию. Регулярно выполняйте физические упражнения – физические упражнения помогают бороться с стрессом и депрессиями, стимулируют нормальное сокращение вашего кишечника, а также помогают чувствовать себя лучше как с физической так и с психоэмоциональной стороны.
Профилактика Необходимо устранять факторы, способные вызвать раздражение толстой кишки: хронические нарушения диеты и прием определенных лекарственных препаратов. К наиболее распространенным пищевым раздражителям относятся: жирная пища, алкогольные напитки, кофе, газообразующие продукты и напитки, обильная еда. Из пищевого рациона необходимо исключить копченые и острые блюда, алкоголь, кофе, шоколад, продукты, вызывающие чрезмерное газообразование (капуста, мучные изделия). Основу питания должны составлять разнообразные овощи, фрукты, кисломолочные продукты. Важно придерживаться привычного режима питания в командировках и путешествиях. Из лекарственных препаратов к раздражению кишечника приводят следующие средства: слабительные, антибиотики, препараты калия, железа, желчных кислот, калия. Больным с синдромом раздраженной толстой кишки необходимо нормализовать режим дня, избегать длительного психического перенапряжения. Важно поддерживать адекватный уровень двигательного режима
Благодарю за внимание
Скачать презентацию Кафедра внутренней медицины 1 Общий модуль внутренние
Lek_SRK_ros_Tretyak.ppt