Скачать презентацию Кафедра урологии Первый Московской государственный медицинский университет м Скачать презентацию Кафедра урологии Первый Московской государственный медицинский университет м

Пиелонефрит - Цариченко Д.Г..ppt

  • Количество слайдов: 55

Кафедра урологии Первый Московской государственный медицинский университет м. И. М. Сеченова (зав. кафедрой – Кафедра урологии Первый Московской государственный медицинский университет м. И. М. Сеченова (зав. кафедрой – член-корр. РАМН, профессор Ю. Г. Аляев) ПИЕЛОНЕФРИТ Доцент, д. м. н. Д. Г. Цариченко

Определение: Пиелонефрит – неспецифическое микробное очаговое воспаление интерстициальной ткани, канальцев почки и чашечно-лоханочной системы Определение: Пиелонефрит – неспецифическое микробное очаговое воспаление интерстициальной ткани, канальцев почки и чашечно-лоханочной системы

Классификация ПИЕЛОНЕФРИТ • острый - инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме и чашечнолоханочной системе • Классификация ПИЕЛОНЕФРИТ • острый - инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме и чашечнолоханочной системе • обструктивный (вторичный) • необструктивный (первичный) • хронический - вяло текущее, периодически обостряющееся бактериальное воспаление почки и уротелия с последующим склерозом паренхимы, осложнённым артериальной гипертонией и ХПН.

Этиология: Микробные возбудители пиелонефрита: E. Coli Pseudomonas aeruginosa Proteus mirabilis Кlebsiella Enterobacter Candida (90% Этиология: Микробные возбудители пиелонефрита: E. Coli Pseudomonas aeruginosa Proteus mirabilis Кlebsiella Enterobacter Candida (90% граммотрицательная флора)

Патогенез: Пути проникновения инфекции • Гематогенный • Лимфогенный (крайне редко при тяжелых кишечных инфекциях Патогенез: Пути проникновения инфекции • Гематогенный • Лимфогенный (крайне редко при тяжелых кишечных инфекциях илиретроперитонеальном абсцессе) • Восходящий (уриногенный или внутристеночный)

Патогенез: Пути проникновения инфекции • Гематогенный • Восходящий (уриногенный или внутристеночный) Пузырно-мочеточниковый рефлюкс ! Патогенез: Пути проникновения инфекции • Гематогенный • Восходящий (уриногенный или внутристеночный) Пузырно-мочеточниковый рефлюкс !

Патогенез: Лоханочно-почечные рефлюксы Тубулярные • Восходящий Форникальные Патогенез: Лоханочно-почечные рефлюксы Тубулярные • Восходящий Форникальные

Патогенез: Лоханочно-почечные рефлюксы Форникальные • Восходящий Патогенез: Лоханочно-почечные рефлюксы Форникальные • Восходящий

Патогенез: Растройства уродинамики Сосудисто-тканевые рецепторы Растройства почечной гемодинамики Снижение тонуса вен Спазм артерий Венная Патогенез: Растройства уродинамики Сосудисто-тканевые рецепторы Растройства почечной гемодинамики Снижение тонуса вен Спазм артерий Венная почечная индурация Перегрузка лимфооттока Гипоксия почки Отек интерстиция Увеличение размеров почки Фиброзная капсула

Патогенез: При обструктивном и необструктивном нарушениях уродинамики развиваются стереотипные нарушения кровообращения в почках. Уменьшение Патогенез: При обструктивном и необструктивном нарушениях уродинамики развиваются стереотипные нарушения кровообращения в почках. Уменьшение пульсового кровенаполнения коркового вещества, перераспределение кровотока во внутренние структуры почки и шунтирование по анастомозам мозгового вещества, юкстамедулярной зоны, с появлением венозного полнокровия и затруднением оттока из мозгового вещества. Это приводит к абактериальному интерстициальному нефриту, а при появлении инфекционного агента – гнойному пиелонефриту.

Патогенез: Недостаточность факторов тканевого и гуморального иммунитета Проникновение микробных агентов в интерстициальную ткань почки, Патогенез: Недостаточность факторов тканевого и гуморального иммунитета Проникновение микробных агентов в интерстициальную ткань почки, прежде всего гематогенно. Клубочек Капсула Боумена

Rembrandt (1631) D. Teniers (1582) Необструктивный пиелонефрит встречается преимущественно у женщин Rembrandt (1631) D. Teniers (1582) Необструктивный пиелонефрит встречается преимущественно у женщин

? Патогенез: С чем связаны расстройства уродинамики Нарушения функционирования в ответ на микробную агрессию ? Патогенез: С чем связаны расстройства уродинамики Нарушения функционирования в ответ на микробную агрессию

? Патогенез: С чем связаны расстройства уродинамики Дискорреляции гормонального баланса Гормональная контрацепция – предрасполагающий ? Патогенез: С чем связаны расстройства уродинамики Дискорреляции гормонального баланса Гормональная контрацепция – предрасполагающий фактор

Стадии развития острого пиелонефрита: • серозный (обратимый) • гнойный (деструктивный, необратимый), развивается у трети Стадии развития острого пиелонефрита: • серозный (обратимый) • гнойный (деструктивный, необратимый), развивается у трети больных, летальность до 80% Морфологические стадии острого гнойного пиелонефрита: • апостематозный нефрит • карбункул почки • абсцесс почки • гнойный паранефрит, флегмона забрюшинного пространства

Апостематозный нефрит Карбункул почки Апостематозный нефрит Карбункул почки

Абсцесс почки Абсцесс почки

Гнойный паранефрит, флегмона забрюшинного пространства Гнойный паранефрит, флегмона забрюшинного пространства

Клиническая картина острого пиелонефрита слагается из общих признаков тяжелого инфекционного процесса и местных симптомов. Клиническая картина острого пиелонефрита слагается из общих признаков тяжелого инфекционного процесса и местных симптомов.

Основные симптомы острого пиелонефрита: Общие • Общая слабость и недомогание • Потрясающий озноб, сменяющийся Основные симптомы острого пиелонефрита: Общие • Общая слабость и недомогание • Потрясающий озноб, сменяющийся проливным потом • Повышение температуры тела • Боли в мышцах и суставах • Головная боль в лобной области • Тошнота, рвота • Лейкоцитоз Местные • Боль в поясничной области • Напряжение мышц поясницы и передней брюшной стенки • Изменения мочи

Диагностика: Лабораторная • Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево • Бактериурия • Пиурия Бактериология Диагностика: Лабораторная • Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево • Бактериурия • Пиурия Бактериология с определением чувствительности микрофлоры

! Диагностика: Анализ мочи при остром пиелонефрите может быть не изменен ! Диагностика: Анализ мочи при остром пиелонефрите может быть не изменен

Диагностика: УЗИ почек Дилатация чашечнолоханочной системы Нет дилатации Определение подвижности почек при дыхании Диагностика: УЗИ почек Дилатация чашечнолоханочной системы Нет дилатации Определение подвижности почек при дыхании

Диагностика: Гиповаскулярные зоны Диагностика: Гиповаскулярные зоны

Диагностика: Очаги гнойной деструкции паренхимы Диагностика: Очаги гнойной деструкции паренхимы

Диагностика: Экскреторная урография для определения причины и места окклюзии на вдохе и выдохе для Диагностика: Экскреторная урография для определения причины и места окклюзии на вдохе и выдохе для оценки подвижности почек

Диагностика: Компьютерная томография Диагностика: Компьютерная томография

Диагностика: Компьютерная томография Лучший метод диагностики при пиелонефрите Диагностика: Компьютерная томография Лучший метод диагностики при пиелонефрите

Диагностика: Компьютерная томография Диагностика: Компьютерная томография

Лечение: ! При обструктивном пиелонефрите прежде всего необходимо восстановление оттока мочи из пораженной почки Лечение: ! При обструктивном пиелонефрите прежде всего необходимо восстановление оттока мочи из пораженной почки

Катетеризация мочеточника Катетеризация мочеточника

Катетеризация мочеточника Катетеризация мочеточника

Нефростомия Нефростомия

Лечение: При необструктивном пиелонефрите и после восстановления оттока мочи при обструктивном, назначается антибактериальная, противовоспалительная Лечение: При необструктивном пиелонефрите и после восстановления оттока мочи при обструктивном, назначается антибактериальная, противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия. Антибиотики (парентерально) : • Цефалоспорины 3 -4 поколения • Фторхинолоны • Аминогликозиды Нестероидные противовоспалительные средства Препараты улучшающие микроциркуляцию Диуретики (в малых дозах)

Лечение: Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 1 – 1, 5 суток или Лечение: Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 1 – 1, 5 суток или ухудшение состояния больного является показанием к открытому оперативному вмешательству Декапсуляция почки Вскрытие гнойников Нефростомия

Опасности острого пиелонефрита: • Бактериотоксический шок • Поражение противоположной почки • Сепсис Опасности острого пиелонефрита: • Бактериотоксический шок • Поражение противоположной почки • Сепсис

В условиях острой окклюзии верхних мочевых путей с одной стороны чашечно-лоханочная система и мочеточник В условиях острой окклюзии верхних мочевых путей с одной стороны чашечно-лоханочная система и мочеточник другой, интактной почки могут функционировать нормально на протяжении около 2 суток (48 часов). В дальнейшем развиваются гипотония и гипокинезия, расстраивающие уро- и гемодинамику «здоровой» почки и острый гнойный пиелонефрит становится двухсторонним.

Бактериотоксический шок – наиболее грозное осложнение острого гнойного пиелонефрита: • смертность от бактериотоксического шока Бактериотоксический шок – наиболее грозное осложнение острого гнойного пиелонефрита: • смертность от бактериотоксического шока сегодня составляет от 45 до 55% • 95% бактериотоксического шока ятрогенно • возникновение и развитие бактериотоксического шока, как правило, следствие назначения антимикробной терапии без ликвидации окклюзии (восстановления нарушенного оттока мочи).

Патогенез бактериотоксического шока: 1. Формирование калико-венозного шунта на фоне гипертензии чашечно-лоханочной системы. Патогенез бактериотоксического шока: 1. Формирование калико-венозного шунта на фоне гипертензии чашечно-лоханочной системы.

Патогенез бактериотоксического шока: 2. Прямое поступление инфицированной мочи, содержащей микроорганизмы, продукты их разрушения и Патогенез бактериотоксического шока: 2. Прямое поступление инфицированной мочи, содержащей микроорганизмы, продукты их разрушения и микробный эндотоксин непосредственно в ток крови при назначении антибактериальной терапии без предварительного восстановления оттока мочи. Оно подтверждается азотемией при наличии второй, нормально функционирующей почки и нарастающей интоксикацией.

Патогенез бактериотоксического шока: 3. Генерализованная вазодилатация, депонирование крови на периферии, снижение сердечного выброса Патогенез бактериотоксического шока: 3. Генерализованная вазодилатация, депонирование крови на периферии, снижение сердечного выброса

Патогенез бактериотоксического шока: 4. Формирование дефицита мелкодисперсного белка (альбумин) на фоне острого гнойного воспалительного Патогенез бактериотоксического шока: 4. Формирование дефицита мелкодисперсного белка (альбумин) на фоне острого гнойного воспалительного процесса в почке. Такой дефицит проявляется диспротеинемией со снижением альбуминов плазмы крови и значительным увеличением СОЭ.

Клинические проявления бактериотоксического шока: 1. Кратковременный потрясающий озноб с нарастающей тахикардией, падением АД и Клинические проявления бактериотоксического шока: 1. Кратковременный потрясающий озноб с нарастающей тахикардией, падением АД и проявлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности. 2. Множественные кровоизлияния в кожу, подкожную клетчатку, слизистые, паренхиматозные органы и мозг. 3. Желудочно-кишечные и носовые кровотечения. 4. Отсутствие эффекта от банальной инфузионной терапии и применения любых, даже самых мощных вазопрессоров.

Терапия больных бактериотоксическим шоком: 1. Введение «ударной» дозы гепарина (10 тыс. ЕД) внутривенно, а Терапия больных бактериотоксическим шоком: 1. Введение «ударной» дозы гепарина (10 тыс. ЕД) внутривенно, а в дальнейшем – малых поддерживающих доз (1250 ЕД каждые 6 часов под кожу живота). 2. Быстрое и массивное восполнение дефицита мелкодисперсного белка плазмы крови (трансфузии нативной, замороженной, концентрированной плазмы, альбумина). 3. Инфузионная терапия и применение вазопрессоров при условии компенсации ОЦК. 4. Симптоматическая и дезинтоксикационная терапия

Хронический пиелонефрит вяло текущее, периодически обостряющееся бактериальное воспаление почки и уротелия с последующим склерозом Хронический пиелонефрит вяло текущее, периодически обостряющееся бактериальное воспаление почки и уротелия с последующим склерозом паренхимы, осложнённым артериальной гипертонией и ХПН Результат острого, обычно вторичного пиелонефрита Изначально вялотекущий, развивающийся с детства процесс

Хронический пиелонефрит Классифицируется по активности воспалительного процесса в почке: • Фаза активного воспаления • Хронический пиелонефрит Классифицируется по активности воспалительного процесса в почке: • Фаза активного воспаления • Фаза латентного воспалительного процесса • Фаза ремиссии или клинического выздоровления Каждое очередное обострение сопровождается вовлечением в процесс всё новых участков функционирующей паренхимы, которые замещаются рубцовой соединительной тканью.

Клинические проявления: • Периодическое повышение температуры тела • Головная боль • Слабость • Недомогание Клинические проявления: • Периодическое повышение температуры тела • Головная боль • Слабость • Недомогание • Снижение аппетита • Боль в поясничной области • Дизурия

Осложнения хронического пиелонефрита: • Сморщенная почка • Нефрогенная гипертония Осложнения хронического пиелонефрита: • Сморщенная почка • Нефрогенная гипертония

 • 1. 6. Из протокола № 426 патологоанатомического исследования трупа Тимофеевой Анны Александровны, • 1. 6. Из протокола № 426 патологоанатомического исследования трупа Тимофеевой Анны Александровны, 30 лет ОГУЗ АОКБ: • «Наружное: Труп молодой женщины правильного телосложения, повышенного питания. Кожа бледная. Пигментация в области сосков и средней линии живота. Живот увеличен, напряжен, множественные стрии. Наглухо ушитая срединная операционная рана от пупка до лобка. Косопроходящий рубец в правой подвздошной области. Интубационные трубки в естественных отверстиях носа и рта с обильным выделением слизи. Внутривенные катетеры в правой подключичной области и в области левого локтевого сгиба. Катетер в уретре. Отек вен, пастозность стоп и голеней. Иктеричность гладких конъюктив. Зрачки круглые, одинаковые диаметром 0, 3 см. • Внутреннее: Подкожно-жировая клетчатка отечная, бледно-желтая, толщиной на груди и животе по 3, 0 см. Послойные швы операционной раны состоятельные. • Полость черепа: Кости свода черепа и мозговые оболочки без видимых изменений. Большие полушария симметричные, рельефные. Сосуды основания спавшиеся, стенки их тонкие, прозрачные. Подкорковые и стволовые ядра различимые, белое вещество влажное, липкое, отечное. Желудочки проходимые, ликвор – светло-желтоватый, прозрачный. Эпендима – гладкая, блестящая. В глубоких отделах правой затылочной доли округлый участок 4 х3 см кашицеобразной консистенции, пропитанный кровью.

 • Серозные полости: Расположение органов правильное. В полостях прозрачная светло-желтоватая жидкость: в правой • Серозные полости: Расположение органов правильное. В полостях прозрачная светло-желтоватая жидкость: в правой плевральной – 400 мл, в левой – 200 мл, в сердечной сорочке – 50 мл, в брюшинной – до 700 мл (выделяется под напором). Плевра, перикард и брюшина гладкие, бледнорозовые, блестящие. • Сердечно-сосудистая система: Перераспределение крови: практически пустые расширенные камеры сердца, жидкая темная кровь с мелкими рыхлыми кровяными сгустками в крупных венах. Вес сердца – 300 г. Левый желудочек – 1, 5 см, правый – 0, 3 см. Межполостные перегородки без дефектов. Признаков тромбоэмболии артерий малого круга кровообращения не выявлено. Эндокард гладкий, блестящий. Клапаны тонкие, подвижные, умеренное расширение клапанных отверстий. Миокард однородный, светло-коричневатый, дряблый. Интима крупных вен и артерий гладкая, блестящая. Стенки сосудов тонкие, эластичные, а просветы широкие и свободные (в том числе и в местах катетеризации вен). • Органы дыхания: В дыхательных путях интубационная трубка, достигающая карины трахеи. Обилие пенистой, розоватой слизи. Слизистая оболочка гортани, трахеи и крупных бронхов гладкая, бледно-розовая, блестящая. Легкие тестоватые, темно-красные, с выделением пенистой, прозрачной кровянистой жидкости. Кусочки легких из нижних долей в воде тонут, а из верхних – плавают.

 • Органы мочевыделения: Почки на обычном месте, дряблые, общей массой 450, 0 г. • Органы мочевыделения: Почки на обычном месте, дряблые, общей массой 450, 0 г. Размеры: правая 13 х5, 5 х4, 5 см, левая – 13 х5 х4 см. Параметрий отечный, бледно-желтоватый, блестящий. Капсулы тонкие, легко снимаются с обнажением светло-сероватой поверхности. Последняя гладкая. При этом в левой почке множество желтоватых очажков не более 0, 1 см в диаметре. В среднем сегменте в основании пирамидок очажки сливаются в участок 2, 5 х2 см. Структура пирамидок нечеткая, сосочки уплощены, своды малых чашечек сглажены. Чашечки, лоханки и верхние 2/3 мочеточников расширены до 2, 5 -3, 5 см по периметру, содержат мутную мочу (слева с примесью фибрина). Стенки их истончены, слизистые оболочка тускловатые, гладкие, с расширенной сосудистой сетью. Двухстороннее искривление и извилистость мочеточников. Нижние их трети спавшиеся, с обычным диаметром. Устья свободные. Камней на протяжении мочевыводящих путей не выявлено. Анатомическая проходимость сохранена. В большей степени все изменения выражены в левых мочевыводящих путях. В мочевом пузыре катетер с баллончиком и около 30 мл кровянистой мочи. Слизистая оболочка мочевого пузыря отечная, полнокровная, с мелкоочаговыми кровоизлияниями в области мочевого треугольника. Кровоизлияния распространяются на слизистую оболочку короткой, проходимой уретры. Распределение почечных сосудов обычное, добавочных сосудов нет. • Внутренние половые органы: Влагалище широкое, эластичное с синюшной, отечной поперечно-складчатой слизистой оболочкой. Варикозного расширения вен не обнаружено. Своды сглажены. Матка 17 х12 х8 см, с сформированным нижним сегментом. На передней поверхности нижнематочного сегмента наглухо ушитая операционная рана с состоятельным непрерывном швом, прикрытым листками пузырно-маточной складки. Шейка матки гладкая, синюшная, отечная, без разрывов. Наружный зев и цервикальный канал спавшиеся. Полость матки расширена, содержит немного жидкой темной крови. Плацентарная площадка на передней стенке тела матки, спавшаяся. Плацентарной ткани и оболочек не обнаружено. Миометрий однородный, мягкий, серо-розовый, толщиной до 3, 5 -4 см. Повреждений стенок матки нет. Трубы тонкие, узкие, извитые. Яичники 3, 5 х3 см, белесоватые, мелкозернистые с поверхности. В правом яичнике желтое тело около 2, 5 см с кровоизлиянием.

 • • Органы внутренней секреции: Щитовидная железа не увеличена, эластичная, без узлов, светло-серожелтоватая. • • Органы внутренней секреции: Щитовидная железа не увеличена, эластичная, без узлов, светло-серожелтоватая. Надпочечники тонкие, треугольные. Корковый слой надпочечников желтоватый, мозговой – темно-коричневый, кашицеобразный. Органы кроветворения: Селезенка гладкая, дряблая, весом 313 г. При разрезах темно-красная, с умеренным соскобом пульпы. Лимфоузлы разных локализаций не увеличены, однородные, бледно-розовые, эластичные. Кроветворный костный мозг грудины не исследован, т. к. не было показаний. Органы пищеварения: Желудочно-кишечный тракт проходим. Структура слизистых оболочек типичная. В желудке интубационная трубка и пищевые массы с темно-зелено й желчью. В тонкой кишке кашицеобразный зеленовато-коричневатый химус, в толстой кишке – оформленные каловые массы. Червеобразного отростка нет. На слепой кишке едва заметный рубчик. Печень весом 2138 г, дряблая, гладкая, с острым передним краем. При разрезах печень светло-коричневая, с диффузными расплывчатыми желтоватыми участками. В желчном пузыре густая темно-зеленая желчь. Отек стенки желчного пузыря. Желчные протоки проходимые. Поджелудочная железа серо-розовая, дольчатая, эластичная. Бактериологическое: Кровь из периферических вен верхних конечностей и «ткань левой почки» из области апостемы – выделены клебсиелла и энтерококк (результаты бак. анализов от 26. 05. 08 г. прилагаются). Патогистологическое: Послед (исследование № 9898 от 29. 05. 08 г. ): плацента зрелая. Хроническая компенсированная плацентарная недостаточность. Отек пуповины, плацентарный децидуит, склероз сосудов ворсин, дефицит синцитиальных почек, ангиоматоз ворсин, интервиллузит, стазы в межворсинчатом пространстве и сосудах ворсинок. Ребенок угрожаемый по ВУИ и ППЦНС, у матери возможно развитие эндометрита. Почки: В правой – отек интерстиция, скудная лейко-лимфоцитарная инфильтрация, в левой – на фоне интерстициального отека множественные диффузно-очаговые лейкоцитарные инфильтраты с примесью макрофагов, разрушением нефронов, лейкостазами в мелких сосудах, скоплениями лейкоцитов в просветах канальцев; в обоих почках: малокровие клубочков при относительном полнокровии сосудов пирамидок, расширение просветов капсул Шумлянского-Боумена и извитых канальцев, скопления в канальцах белковых масс, слущенного нефротелия, свежих и гемолизированных эритроцитов, часть прямых канальцев подвержены кистозной трансформации по типу «щитовидной почки» , склероз сосудов. Мелкоочаговый кальциноз в области сосочков, некроз эпителия извитых канальцев. Мочевыводящие пути (чашечки и лоханки): атрофия переходного эпителия, склероз и выраженный ангиоматоз подслизистого слоя, атрофия мышечной оболочки с нарушением дифференцировки мышечных пучков. Интрамуральные вегетативные ганглии и нервные волокна сохранены. Отек и полнокровие адвентиции и прилежащей жировой клетчатки. В нижней трети мочеточников умеренная гипертрофия мышечной оболочки. Мочевой пузырь: полнокровие и отек слизисто-подслизистой оболочек, кровоизлияния. Очаговая десквамация переходного эпителия. Мышечная и адвентициальная, а также серозная оболочка – интактные.

 • • • • • Печень: малокровие синусов, центролобулярные некрозы на фоне диффузной • • • • • Печень: малокровие синусов, центролобулярные некрозы на фоне диффузной дистрофии гепатоцитов. Сердце: неравномерное кровенаполнение, диффузные дистрофические изменения миокардиоцитов. Легкие: полнокровие микроциркуляторного русла, кровоизлияния в межальвеолярные и междольковые перегородки, скопление свежих и гемолизированных эритроцитов в просветах альвеол. Здесь же отечная жидкость, альвеолярные макрофаги. Надпочечники: неравномерное кровенаполнение, дистрофические изменения. Щитовидная железа: обычное гистологическое строение. Селезенка: Редукция лимфатических фоликуллов, расширение синусов, кровоизлияния. Гиперплазия ретикулоэндотелия. Головной мозг: диффузный глиальный отек, полнокровие сосудов, экстравазаты, дистрофия нейронов. В правой затылочной доле – кровоизлияние с разрушением нервной ткани. Отложений гемосидерина и перифокальной глиальной реакции (астроглиоза) нет. Матка: в базальной оболочке плацентарного ложа на фоне кровоизлияний и отека очаговая лейкоцитарная инфильтрация (децидуит) Миометрий с признаками физиологической гипертрофии и ангиоматоза. Влагалище: обычное гистологическое строение. Трубы: умеренный отек оболочек. Яичники: в обоих белые и атретические тела, в правом – желтое тело с кровоизлиянием. Желчный пузырь: отек оболочек. Патологоанатомический диагноз: Основное заболевание: Двухсторонний хронический пиелонефрит в стадии обострения (справа – серозный, слева – апостематозный (на фоне двухстороннего уретеропиелогидронефроза при беременности 36 недель. Осложнения: Урогенный бактериально-токсический шок: бактериологическое исследование крови и левой почки (выявлены клебсиелла и энтерококк от 26. 05. 08 г. ), шоковые расстройства гемодинамики, гиперплазия селезенки, токсическая дистрофия печени, некротический нефроз. 23. 05. 08 г. 00. Операция: нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. 23. 05. 08 г. 01. 00. Катетеризация правой подключичной вены. Катетеризация мочеточников. Последующие осложнения: Кровоизлияния в правую затылочную долю головного мозга. Дистрофические изменения внутренних органов. Водянка серозных полостей. Отек и кровоизлияния в легких. • Заключение: Непосредственной причиной смерти Тимофеевой А. А. , 30 лет, явился урогенный бактериально-токсический шок, развившийся при обострении двухстороннего хронического пиелонефрита на фоне уретропиелогидронефроза во время беременности 36 недель» .