Кафедра урологии Первый Московской государственный медицинский университет м

Кафедра урологии Первый Московской государственный медицинский университет м. И. М. Сеченова (зав. кафедрой – член-корр. РАМН, профессор Ю. Г. Аляев) ПИЕЛОНЕФРИТ Доцент, д. м. н. Д. Г. Цариченко

Определение: Пиелонефрит – неспецифическое микробное очаговое воспаление интерстициальной ткани, канальцев почки и чашечно-лоханочной системы

Классификация ПИЕЛОНЕФРИТ • острый - инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме и чашечнолоханочной системе • обструктивный (вторичный) • необструктивный (первичный) • хронический - вяло текущее, периодически обостряющееся бактериальное воспаление почки и уротелия с последующим склерозом паренхимы, осложнённым артериальной гипертонией и ХПН.

Этиология: Микробные возбудители пиелонефрита: E. Coli Pseudomonas aeruginosa Proteus mirabilis Кlebsiella Enterobacter Candida (90% граммотрицательная флора)

Патогенез: Пути проникновения инфекции • Гематогенный • Лимфогенный (крайне редко при тяжелых кишечных инфекциях илиретроперитонеальном абсцессе) • Восходящий (уриногенный или внутристеночный)

Патогенез: Пути проникновения инфекции • Гематогенный • Восходящий (уриногенный или внутристеночный) Пузырно-мочеточниковый рефлюкс !

Патогенез: Лоханочно-почечные рефлюксы Тубулярные • Восходящий Форникальные

Патогенез: Лоханочно-почечные рефлюксы Форникальные • Восходящий

Патогенез: Растройства уродинамики Сосудисто-тканевые рецепторы Растройства почечной гемодинамики Снижение тонуса вен Спазм артерий Венная почечная индурация Перегрузка лимфооттока Гипоксия почки Отек интерстиция Увеличение размеров почки Фиброзная капсула

Патогенез: При обструктивном и необструктивном нарушениях уродинамики развиваются стереотипные нарушения кровообращения в почках. Уменьшение пульсового кровенаполнения коркового вещества, перераспределение кровотока во внутренние структуры почки и шунтирование по анастомозам мозгового вещества, юкстамедулярной зоны, с появлением венозного полнокровия и затруднением оттока из мозгового вещества. Это приводит к абактериальному интерстициальному нефриту, а при появлении инфекционного агента – гнойному пиелонефриту.

Патогенез: Недостаточность факторов тканевого и гуморального иммунитета Проникновение микробных агентов в интерстициальную ткань почки, прежде всего гематогенно. Клубочек Капсула Боумена

Rembrandt (1631) D. Teniers (1582) Необструктивный пиелонефрит встречается преимущественно у женщин

? Патогенез: С чем связаны расстройства уродинамики Нарушения функционирования в ответ на микробную агрессию

? Патогенез: С чем связаны расстройства уродинамики Дискорреляции гормонального баланса Гормональная контрацепция – предрасполагающий фактор

Стадии развития острого пиелонефрита: • серозный (обратимый) • гнойный (деструктивный, необратимый), развивается у трети больных, летальность до 80% Морфологические стадии острого гнойного пиелонефрита: • апостематозный нефрит • карбункул почки • абсцесс почки • гнойный паранефрит, флегмона забрюшинного пространства

Апостематозный нефрит Карбункул почки

Абсцесс почки

Гнойный паранефрит, флегмона забрюшинного пространства

Клиническая картина острого пиелонефрита слагается из общих признаков тяжелого инфекционного процесса и местных симптомов.

Основные симптомы острого пиелонефрита: Общие • Общая слабость и недомогание • Потрясающий озноб, сменяющийся проливным потом • Повышение температуры тела • Боли в мышцах и суставах • Головная боль в лобной области • Тошнота, рвота • Лейкоцитоз Местные • Боль в поясничной области • Напряжение мышц поясницы и передней брюшной стенки • Изменения мочи

Диагностика: Лабораторная • Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево • Бактериурия • Пиурия Бактериология с определением чувствительности микрофлоры

! Диагностика: Анализ мочи при остром пиелонефрите может быть не изменен

Диагностика: УЗИ почек Дилатация чашечнолоханочной системы Нет дилатации Определение подвижности почек при дыхании

Диагностика: Гиповаскулярные зоны

Диагностика: Очаги гнойной деструкции паренхимы

Диагностика: Экскреторная урография для определения причины и места окклюзии на вдохе и выдохе для оценки подвижности почек

Диагностика: Компьютерная томография

Диагностика: Компьютерная томография Лучший метод диагностики при пиелонефрите

Диагностика: Компьютерная томография

Лечение: ! При обструктивном пиелонефрите прежде всего необходимо восстановление оттока мочи из пораженной почки

Катетеризация мочеточника

Катетеризация мочеточника

Нефростомия

Лечение: При необструктивном пиелонефрите и после восстановления оттока мочи при обструктивном, назначается антибактериальная, противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия. Антибиотики (парентерально) : • Цефалоспорины 3 -4 поколения • Фторхинолоны • Аминогликозиды Нестероидные противовоспалительные средства Препараты улучшающие микроциркуляцию Диуретики (в малых дозах)

Лечение: Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 1 – 1, 5 суток или ухудшение состояния больного является показанием к открытому оперативному вмешательству Декапсуляция почки Вскрытие гнойников Нефростомия

Опасности острого пиелонефрита: • Бактериотоксический шок • Поражение противоположной почки • Сепсис

В условиях острой окклюзии верхних мочевых путей с одной стороны чашечно-лоханочная система и мочеточник другой, интактной почки могут функционировать нормально на протяжении около 2 суток (48 часов). В дальнейшем развиваются гипотония и гипокинезия, расстраивающие уро- и гемодинамику «здоровой» почки и острый гнойный пиелонефрит становится двухсторонним.

Бактериотоксический шок – наиболее грозное осложнение острого гнойного пиелонефрита: • смертность от бактериотоксического шока сегодня составляет от 45 до 55% • 95% бактериотоксического шока ятрогенно • возникновение и развитие бактериотоксического шока, как правило, следствие назначения антимикробной терапии без ликвидации окклюзии (восстановления нарушенного оттока мочи).

Патогенез бактериотоксического шока: 1. Формирование калико-венозного шунта на фоне гипертензии чашечно-лоханочной системы.

Патогенез бактериотоксического шока: 2. Прямое поступление инфицированной мочи, содержащей микроорганизмы, продукты их разрушения и микробный эндотоксин непосредственно в ток крови при назначении антибактериальной терапии без предварительного восстановления оттока мочи. Оно подтверждается азотемией при наличии второй, нормально функционирующей почки и нарастающей интоксикацией.

Патогенез бактериотоксического шока: 3. Генерализованная вазодилатация, депонирование крови на периферии, снижение сердечного выброса

Патогенез бактериотоксического шока: 4. Формирование дефицита мелкодисперсного белка (альбумин) на фоне острого гнойного воспалительного процесса в почке. Такой дефицит проявляется диспротеинемией со снижением альбуминов плазмы крови и значительным увеличением СОЭ.

Клинические проявления бактериотоксического шока: 1. Кратковременный потрясающий озноб с нарастающей тахикардией, падением АД и проявлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности. 2. Множественные кровоизлияния в кожу, подкожную клетчатку, слизистые, паренхиматозные органы и мозг. 3. Желудочно-кишечные и носовые кровотечения. 4. Отсутствие эффекта от банальной инфузионной терапии и применения любых, даже самых мощных вазопрессоров.

Терапия больных бактериотоксическим шоком: 1. Введение «ударной» дозы гепарина (10 тыс. ЕД) внутривенно, а в дальнейшем – малых поддерживающих доз (1250 ЕД каждые 6 часов под кожу живота). 2. Быстрое и массивное восполнение дефицита мелкодисперсного белка плазмы крови (трансфузии нативной, замороженной, концентрированной плазмы, альбумина). 3. Инфузионная терапия и применение вазопрессоров при условии компенсации ОЦК. 4. Симптоматическая и дезинтоксикационная терапия

Хронический пиелонефрит вяло текущее, периодически обостряющееся бактериальное воспаление почки и уротелия с последующим склерозом паренхимы, осложнённым артериальной гипертонией и ХПН Результат острого, обычно вторичного пиелонефрита Изначально вялотекущий, развивающийся с детства процесс

Хронический пиелонефрит Классифицируется по активности воспалительного процесса в почке: • Фаза активного воспаления • Фаза латентного воспалительного процесса • Фаза ремиссии или клинического выздоровления Каждое очередное обострение сопровождается вовлечением в процесс всё новых участков функционирующей паренхимы, которые замещаются рубцовой соединительной тканью.

Клинические проявления: • Периодическое повышение температуры тела • Головная боль • Слабость • Недомогание • Снижение аппетита • Боль в поясничной области • Дизурия

Осложнения хронического пиелонефрита: • Сморщенная почка • Нефрогенная гипертония

• 1. 6. Из протокола № 426 патологоанатомического исследования трупа Тимофеевой Анны Александровны, 30 лет ОГУЗ АОКБ: • «Наружное: Труп молодой женщины правильного телосложения, повышенного питания. Кожа бледная. Пигментация в области сосков и средней линии живота. Живот увеличен, напряжен, множественные стрии. Наглухо ушитая срединная операционная рана от пупка до лобка. Косопроходящий рубец в правой подвздошной области. Интубационные трубки в естественных отверстиях носа и рта с обильным выделением слизи. Внутривенные катетеры в правой подключичной области и в области левого локтевого сгиба. Катетер в уретре. Отек вен, пастозность стоп и голеней. Иктеричность гладких конъюктив. Зрачки круглые, одинаковые диаметром 0, 3 см. • Внутреннее: Подкожно-жировая клетчатка отечная, бледно-желтая, толщиной на груди и животе по 3, 0 см. Послойные швы операционной раны состоятельные. • Полость черепа: Кости свода черепа и мозговые оболочки без видимых изменений. Большие полушария симметричные, рельефные. Сосуды основания спавшиеся, стенки их тонкие, прозрачные. Подкорковые и стволовые ядра различимые, белое вещество влажное, липкое, отечное. Желудочки проходимые, ликвор – светло-желтоватый, прозрачный. Эпендима – гладкая, блестящая. В глубоких отделах правой затылочной доли округлый участок 4 х3 см кашицеобразной консистенции, пропитанный кровью.

• Серозные полости: Расположение органов правильное. В полостях прозрачная светло-желтоватая жидкость: в правой плевральной – 400 мл, в левой – 200 мл, в сердечной сорочке – 50 мл, в брюшинной – до 700 мл (выделяется под напором). Плевра, перикард и брюшина гладкие, бледнорозовые, блестящие. • Сердечно-сосудистая система: Перераспределение крови: практически пустые расширенные камеры сердца, жидкая темная кровь с мелкими рыхлыми кровяными сгустками в крупных венах. Вес сердца – 300 г. Левый желудочек – 1, 5 см, правый – 0, 3 см. Межполостные перегородки без дефектов. Признаков тромбоэмболии артерий малого круга кровообращения не выявлено. Эндокард гладкий, блестящий. Клапаны тонкие, подвижные, умеренное расширение клапанных отверстий. Миокард однородный, светло-коричневатый, дряблый. Интима крупных вен и артерий гладкая, блестящая. Стенки сосудов тонкие, эластичные, а просветы широкие и свободные (в том числе и в местах катетеризации вен). • Органы дыхания: В дыхательных путях интубационная трубка, достигающая карины трахеи. Обилие пенистой, розоватой слизи. Слизистая оболочка гортани, трахеи и крупных бронхов гладкая, бледно-розовая, блестящая. Легкие тестоватые, темно-красные, с выделением пенистой, прозрачной кровянистой жидкости. Кусочки легких из нижних долей в воде тонут, а из верхних – плавают.

• Органы мочевыделения: Почки на обычном месте, дряблые, общей массой 450, 0 г. Размеры: правая 13 х5, 5 х4, 5 см, левая – 13 х5 х4 см. Параметрий отечный, бледно-желтоватый, блестящий. Капсулы тонкие, легко снимаются с обнажением светло-сероватой поверхности. Последняя гладкая. При этом в левой почке множество желтоватых очажков не более 0, 1 см в диаметре. В среднем сегменте в основании пирамидок очажки сливаются в участок 2, 5 х2 см. Структура пирамидок нечеткая, сосочки уплощены, своды малых чашечек сглажены. Чашечки, лоханки и верхние 2/3 мочеточников расширены до 2, 5 -3, 5 см по периметру, содержат мутную мочу (слева с примесью фибрина). Стенки их истончены, слизистые оболочка тускловатые, гладкие, с расширенной сосудистой сетью. Двухстороннее искривление и извилистость мочеточников. Нижние их трети спавшиеся, с обычным диаметром. Устья свободные. Камней на протяжении мочевыводящих путей не выявлено. Анатомическая проходимость сохранена. В большей степени все изменения выражены в левых мочевыводящих путях. В мочевом пузыре катетер с баллончиком и около 30 мл кровянистой мочи. Слизистая оболочка мочевого пузыря отечная, полнокровная, с мелкоочаговыми кровоизлияниями в области мочевого треугольника. Кровоизлияния распространяются на слизистую оболочку короткой, проходимой уретры. Распределение почечных сосудов обычное, добавочных сосудов нет. • Внутренние половые органы: Влагалище широкое, эластичное с синюшной, отечной поперечно-складчатой слизистой оболочкой. Варикозного расширения вен не обнаружено. Своды сглажены. Матка 17 х12 х8 см, с сформированным нижним сегментом. На передней поверхности нижнематочного сегмента наглухо ушитая операционная рана с состоятельным непрерывном швом, прикрытым листками пузырно-маточной складки. Шейка матки гладкая, синюшная, отечная, без разрывов. Наружный зев и цервикальный канал спавшиеся. Полость матки расширена, содержит немного жидкой темной крови. Плацентарная площадка на передней стенке тела матки, спавшаяся. Плацентарной ткани и оболочек не обнаружено. Миометрий однородный, мягкий, серо-розовый, толщиной до 3, 5 -4 см. Повреждений стенок матки нет. Трубы тонкие, узкие, извитые. Яичники 3, 5 х3 см, белесоватые, мелкозернистые с поверхности. В правом яичнике желтое тело около 2, 5 см с кровоизлиянием.

• • Органы внутренней секреции: Щитовидная железа не увеличена, эластичная, без узлов, светло-серожелтоватая. Надпочечники тонкие, треугольные. Корковый слой надпочечников желтоватый, мозговой – темно-коричневый, кашицеобразный. Органы кроветворения: Селезенка гладкая, дряблая, весом 313 г. При разрезах темно-красная, с умеренным соскобом пульпы. Лимфоузлы разных локализаций не увеличены, однородные, бледно-розовые, эластичные. Кроветворный костный мозг грудины не исследован, т. к. не было показаний. Органы пищеварения: Желудочно-кишечный тракт проходим. Структура слизистых оболочек типичная. В желудке интубационная трубка и пищевые массы с темно-зелено й желчью. В тонкой кишке кашицеобразный зеленовато-коричневатый химус, в толстой кишке – оформленные каловые массы. Червеобразного отростка нет. На слепой кишке едва заметный рубчик. Печень весом 2138 г, дряблая, гладкая, с острым передним краем. При разрезах печень светло-коричневая, с диффузными расплывчатыми желтоватыми участками. В желчном пузыре густая темно-зеленая желчь. Отек стенки желчного пузыря. Желчные протоки проходимые. Поджелудочная железа серо-розовая, дольчатая, эластичная. Бактериологическое: Кровь из периферических вен верхних конечностей и «ткань левой почки» из области апостемы – выделены клебсиелла и энтерококк (результаты бак. анализов от 26. 05. 08 г. прилагаются). Патогистологическое: Послед (исследование № 9898 от 29. 05. 08 г. ): плацента зрелая. Хроническая компенсированная плацентарная недостаточность. Отек пуповины, плацентарный децидуит, склероз сосудов ворсин, дефицит синцитиальных почек, ангиоматоз ворсин, интервиллузит, стазы в межворсинчатом пространстве и сосудах ворсинок. Ребенок угрожаемый по ВУИ и ППЦНС, у матери возможно развитие эндометрита. Почки: В правой – отек интерстиция, скудная лейко-лимфоцитарная инфильтрация, в левой – на фоне интерстициального отека множественные диффузно-очаговые лейкоцитарные инфильтраты с примесью макрофагов, разрушением нефронов, лейкостазами в мелких сосудах, скоплениями лейкоцитов в просветах канальцев; в обоих почках: малокровие клубочков при относительном полнокровии сосудов пирамидок, расширение просветов капсул Шумлянского-Боумена и извитых канальцев, скопления в канальцах белковых масс, слущенного нефротелия, свежих и гемолизированных эритроцитов, часть прямых канальцев подвержены кистозной трансформации по типу «щитовидной почки» , склероз сосудов. Мелкоочаговый кальциноз в области сосочков, некроз эпителия извитых канальцев. Мочевыводящие пути (чашечки и лоханки): атрофия переходного эпителия, склероз и выраженный ангиоматоз подслизистого слоя, атрофия мышечной оболочки с нарушением дифференцировки мышечных пучков. Интрамуральные вегетативные ганглии и нервные волокна сохранены. Отек и полнокровие адвентиции и прилежащей жировой клетчатки. В нижней трети мочеточников умеренная гипертрофия мышечной оболочки. Мочевой пузырь: полнокровие и отек слизисто-подслизистой оболочек, кровоизлияния. Очаговая десквамация переходного эпителия. Мышечная и адвентициальная, а также серозная оболочка – интактные.

• • • • • Печень: малокровие синусов, центролобулярные некрозы на фоне диффузной дистрофии гепатоцитов. Сердце: неравномерное кровенаполнение, диффузные дистрофические изменения миокардиоцитов. Легкие: полнокровие микроциркуляторного русла, кровоизлияния в межальвеолярные и междольковые перегородки, скопление свежих и гемолизированных эритроцитов в просветах альвеол. Здесь же отечная жидкость, альвеолярные макрофаги. Надпочечники: неравномерное кровенаполнение, дистрофические изменения. Щитовидная железа: обычное гистологическое строение. Селезенка: Редукция лимфатических фоликуллов, расширение синусов, кровоизлияния. Гиперплазия ретикулоэндотелия. Головной мозг: диффузный глиальный отек, полнокровие сосудов, экстравазаты, дистрофия нейронов. В правой затылочной доле – кровоизлияние с разрушением нервной ткани. Отложений гемосидерина и перифокальной глиальной реакции (астроглиоза) нет. Матка: в базальной оболочке плацентарного ложа на фоне кровоизлияний и отека очаговая лейкоцитарная инфильтрация (децидуит) Миометрий с признаками физиологической гипертрофии и ангиоматоза. Влагалище: обычное гистологическое строение. Трубы: умеренный отек оболочек. Яичники: в обоих белые и атретические тела, в правом – желтое тело с кровоизлиянием. Желчный пузырь: отек оболочек. Патологоанатомический диагноз: Основное заболевание: Двухсторонний хронический пиелонефрит в стадии обострения (справа – серозный, слева – апостематозный (на фоне двухстороннего уретеропиелогидронефроза при беременности 36 недель. Осложнения: Урогенный бактериально-токсический шок: бактериологическое исследование крови и левой почки (выявлены клебсиелла и энтерококк от 26. 05. 08 г. ), шоковые расстройства гемодинамики, гиперплазия селезенки, токсическая дистрофия печени, некротический нефроз. 23. 05. 08 г. 00. Операция: нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. 23. 05. 08 г. 01. 00. Катетеризация правой подключичной вены. Катетеризация мочеточников. Последующие осложнения: Кровоизлияния в правую затылочную долю головного мозга. Дистрофические изменения внутренних органов. Водянка серозных полостей. Отек и кровоизлияния в легких. • Заключение: Непосредственной причиной смерти Тимофеевой А. А. , 30 лет, явился урогенный бактериально-токсический шок, развившийся при обострении двухстороннего хронического пиелонефрита на фоне уретропиелогидронефроза во время беременности 36 недель» .