Кафедра Травматология ортопедия ВПХ с нейрохирургией ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Кафедра: Травматология, ортопедия, ВПХ с нейрохирургией ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА. ГРЫЖА ДИСКА. для студентов v курса лечебного факультета ТМА

Цель лекции: Научить студентов распознавать, знать способы инструментального исследования, консервативное лечение, показания к операции при дегенеративных заболеваниях позвоночника. Вопросы: • Патогенез дегенеративных изменений позвоночного столаба. • Симптомы и признаки межпозвоночных грыж и спондилолиза костных элементов. • Симптомы и признаки наиболее часто встречающихся межпозвоночных грыж. • Диагностика поражения нервов при грыжах межпозвоночных дисков. • Лечение грыж дисков.

• Вертикальная сила позвоночника поддерживается столбом тел позвонков с расположенными между ними дисками. Расположенные с двух сторон ножки помогают поддерживать смещение позвонков и также вертикальную стабильность. • Межпозвоночные диски состоят из центрального ядра, студенистое ядро, окруженного фиброзной тканью, фиброзное кольцо. Хрящевые пластинки отделяют тела верхних и нижних позвонков от дисков. Передние и задние продолговатые связки сливаются и укрепляют фиброзные кольца. • В младенчестве и раннем детстве студенистое ядро гелеобразное, содержит гидрофильные полисахариды, в которых более 80% воды. Фиброзные кольца состоят из концентрических слоев коллагеновых волокон, связанных со смежными позвонками. Волокна по отношению к позвонкам расположены косо, перпендикулярными слоями по отношению к другу. Эластичность межпозвоночных дисков поддержвается во многом благодаря фиброзным кольцам.

• Межпозвонковые диски или их фрагменты могут выбухать в любом возрасте, но больше это происходит в молодых и средних возрастах. Остеоартритические краи, хотя часто видимое на радиограммах у молодых, становится более выраженным годами и источником появления симптомов после 40 лет. • Острые вклинение межпозвоночного диска может произойти на любом уровне, но чаще на нижнешейном и нижнепоясничном уровнях. Около 90% вклинений в поясничной области происходит на уровне L 4 -L 5 и L 5 -S 1 уровнях и остальные на уровне L 3 -L 4. В грудном отделе также происходит вклинение, но меньше чем в шейных и поясничных отделах. Спондилез тоже может случится на любом уровне, но он тоже имеет предрасположенность к вышеуказанным отделам.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ. • Острое вклинение межпозвоночного диска в латеральную часть спинального канала дает боль в зоне вклинения, с распространением в зоне иннервации этого нерва. Так, боль от шейного диска распространяется в руке, от поясничного в соответствующей ноге. Симптомы часто связаны с травмой, которая может быть различной по тяжести. Неправильный шаг или резкое вращение может привести к появлению симптомов. Иногда симптомы могут появиться спонтанно, особенно при поражениях шейного отдела. Боль на стороне вклинения может быть незначительной или даже отсутствовать на фоне острой иррадиирующей боли.

Периоды остеохондроза позвоночника

1 период остеохондроза

2 период – нарастание дегенерации одного или нескольких дисков

3 период - грыжевой а) дискомедуллярный конфликт (дискоостеофитический узел) б) дисковаскулярный конфликт в) грыжа диска г) слипчивый арахноидит, сдавливающий корешок д) спондилолистез, спондилорадикулярный конфликт

4 период – резидуальных состояний

Грыжа диска

Основным симптомом проявления остеохондроза является – БОЛЬ

Корешковые болевые синдромы Всегда носят четкий дерматомный характер, причина возникновения – компрессия корешкового нерва.

Для корешкового синдрома характерно • Определенная очерченность и стереотипность (дерматомный характер) • Преимущественное раздражение в чувствительной сфере и выпадения в двигательной • Определенная фазность в развитии синдрома • Тяжесть, этапность и темп развития каждого корешкового синдрома связана с первично- или вторично-очаговым характером поражения (ирритация, компрессия, дислокация, дисциркуляция и реактивные изменения)

Подразделение грыж поясничного отдела по локализации: Срединные Боковые (латеральные) Парамедианные Фораминальные

Подразделение грыж поясничного отдела по количеству пораженных уровней:

По клиническому течению: • • Радикулопатия Радикулоишемия Миелоишемия Радикуломиелоишемия

Основные принципы лечения остеохондроза позвоночника: • Определение каждого синдрома • Выявление патогенетической ситуации, обуславливающей каждый из имеющихся у больного синдромов • Планирование лечения (консервативного или оперативного), устраняющего выявленные патогенетические ситуации

Перкутанная дискэктомия

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ. • Часто за несколько недель или месяцев до появления ирраддирующей боли можут быть локализованная боль, и боль может иррадиировать в конечности эпизодически, с каждым приступом захватывая большие и большие участки. Может быть боль в параспинальной области в течение нескольких дней или месяцев, после которой добавляется боль в бедре, которая после распространяется до колена или ниже. Симптомы часто интермиттируют, боль может быть локально или в зоне нерва в течение дней или недель , после которой облегчение на несколько недель или месяцев. Прием Валсавлы усиливает боль в острых периодах. Боль снимается или снижается интенсивность при постельном режиме. Постоянная боль может потребовать усиленное лечение.

КЛИНИКА Признаки сдавления нервов: • признаки и/или симптомы радикулопатии • Боль по нижней конечности • Слабость • Дерматомальные изменения чувствительности • Изменения рефлексов • признак Лассега: тест поднятия прямой ноги. При положении пациента на спине поднимается пораженная конечность до появления боли, при ишиасе при сгибании в колене и тазе боль снижается, но бедренная боль остается. • Снижение боли при сгибании колена и бедра (лежание подушкой под коленом), длительное стояние в одном положении усиливает боль. • Усиление боли при кашле, напряжении при дефекции, “положительный кашлевой толчок”, в выявляется 87%.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Ренгенологическое исследование. 1. возраст старше 50 лет 2. системные заболевания 3. температура больше 38 по Цельцию 4. с злокачественными опухолями в анамнезе 5. неврологические нарушения 6. алкоголики или наркоманы 7. диабетики 8. иммуносупрессия 9. после операции на МПТ или позвоночнике 10. с болью не снимающейся в покое 11. с болью в течение более 4 -6 недель

КТ позвоночного столба. • Является единственным удовлетворяющим способом исследования для спинальной патологии. Для грыж диска чувствительность 80 -95%, специфичность 68 -88%. • Преимущества: • изображения мягких тканей • детальное изображение костной ткани • не-инвазивна • обработка после сканирования • оценка выпавшей грыжи диска • быстрое сканирование и дешевле чем МРИ • Недостатки: • нет возможности получения изображения в сагиттальной проекции • оценка только просканированных уровней

ЯМР томография. • • • По последним данным ЯМР вытеснила КТ по исследованию грыж диска и других видов спинальных патологий. Преимущества: информация в сагиттальной проекции оценка состояния конского хвоста оценка тканей вне спинального канала неинвазивна Недостатки: пациентам с сильной болью трудно вытерпеть длительное сканирование нет визуализации кости дорогое исследование Вдобавок к тому что показывает латерально вклинившуюся грыжу вне пространства диска сдавливающую нервный корешок или текальный мешок, МРИ может показать изменения сигнала с подозрением на дегенерацию диска.

Миелография. • В определении грыж диска, чувствительность и специфичность подобна КТ исследованию. • Преимущества: • информация в сагиттальной проекции • оценка конского хвоста • “функциональная” информация об уровне стеноза. • Недостатки: • - необходима госпитализация • можно пропустить патологию вне ТМО (включая латеральные грыжи диска) • инвазивна, с некоторыми побочными действиями • нельзя применять пациентам с аллергией к йоду

Консервативное лечение. Для большинства пациентов проводится короткий (1 -2 недели) курс лечения: • Постельный режим, с минимальными движениями без напряжения. • Аналгетики, короткий период можно применять слабые наркотики (ацетоморфин с кодеином) и мышечные релаксанты, после НСПВП. • Образование: соответствующие положения, движения. • Постепенное возвращение активности. • Постепенное выполнение движений без напряжения.

Консервативное лечение. • После 1 -2 недель покоя достигается максимальная польза от лечения и появляются проблемы длительного обездвижения (слабость, тяжесть суставов…) и поэтому вводятся физические упражнения: • ЛФК • Глубокое тепло (диатермия) т. н. ультразвук • ЧЭСН (чрескожная электрическая стимуляция нерва) • Тазовая тракция.

Оперативное лечение: Показания: • Безуспешность нехирургического лечения, но 85% пациентов испытывают облегчение без операции. • Усиление болей. • Синдром конского хвоста (каудосиндром) • Двигательные нарушения. • Нежелание пациента тратить время на консервативное лечение. Экстренная операция: • задержка мочи • Перианальное онемение. • Значительные двигательные нарушения по более чем одному сегменту.

Операции: • Ламинэктомия- применяется для декомпрессии спинального канала. Проводится одно или двусторонная ламинэктомия в зависимости от размеров и характеристик грыжи или спондилеза. Легко переносится, но в последующем может привести к нестабильности позвоночного столба не этом уровне. • Интерламинарная дискэктомия- через расширенные интерламинарные отверстия проводится удаление грыжи диска методом выскарбливания кюреткой. Операция успешна, но при крупных грыжах и выпавших грыжах эффективность малая. • Транскутанная дискэктомия- прогрессивная методика при которой грыжа удаляется эндоскопически, через кожный доступ. • Также применяются методы удаления грыж диска передними доступами и последующим замещением пространства диска трансплатантом, костным цементом (чаще при грыжах шейного отдела позвоночника).

• Эффективность операции оценивается по: • Снижению интенсивности болевого синдрома. • Снижению двигательных нарушений. • Восстановлению уровня чувствительности. • Восстановлению функции тазовых органов.