Кафедра травматологии ортопедии и ВПХ Инфекционные осложнения огнестрельных

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ «Инфекционные осложнения огнестрельных ран» Выполнила студентка V курса Лечебного факультета Вечернего отделения 503 группы Герасимова И. И. Москва 2014

Раневая инфекция – это патологический процесс взаимодействия макро организма и микроорганизмов, характеризующийся, с одной стороны, размножением и распространением возбудителей в глубину тканей за пределы стенок раневого канала. С другой – развитием местного воспаления в окружающих тканях и общей ответной реакцией организма на внедрившиеся микроорганизмы.

Огнестрельные ранения: Относятся к ранам с высокой степенью инфицирования. Это связано: • во-первых, с наличием обширной зоны некроза, современные высокоскоростные пули при ранении имеют небольшое входное отверстие и широкое, с дефектом мягких тканей, выходное.

• во-вторых, с обильным загрязнением раны: пуля (снаряд) несет на себе масла, копоть от оружия, в раневой канал могут попадать куски одежды, земли. Поэтому такие раны с большой зоной повреждения мало кровоточат, длительно заживают, склонны к осложнениям.

Факторы, способствующие развитию раневой инфекции: • обширность повреждения тканей; • массивность загрязнения раны землёй; • наличие в ране инородных тел, в том числе и свободных костных осколков; • степень нарушения кровообращения в ране, в том числе вызванная наложенным жгутом, тугой тампонадой раны или гематомой; • локализация раны; • сроки и качество оказания медицинской помощи; • факторы, вызывающие общее ослабление организма (шок, кровопотеря, переохлаждение, переутомление и др. ).

Основные виды инфекционных осложнений ран: • • 1. Гнойная инфекция ( общая; местная) 2. Анаэробная инфекция 3. Столбняк 4. Гнилостная инфекция. Классификация : 1)местной гнойной инфекции: • • • 1. Гнойная инфекция раны (раневого канала) 2. Около раневая флегмона 3. Гнойные затеки 4. Гнойные свищи 5. Абсцесс раневого канала 6. Огнестрельный остеомиелит

2) Общая гнойная инфекция (сепсис; токсико-резорбтивная лихорадка). Гнойная инфекция ран чаще всего вызывается стафилококком, кроме которого могут играть роль стрептококки, кишечная и синегнойная палочка, протей. И. В. Давыдовский выделял 4 фазы раневого процесса: - Альтерация - Травматический отек - Некроз - Эпителизация

Гнойная инфекция самой раны - это инфекционный процесс, развивающийся в некротических тканях или в тканях с пониженной жизнеспособностью. Интересное определение этого процесса дал И. В. Давыдовский гнойный процесс, развивающийся в стенках раневого канала - называется демаркационным воспалением. Развитие гнойной инфекции сопровождается появлением общих и местных симптомов. К числу общих симптомов относится повышение температуры, учащение пульса, ухудшение общего состояния, причем общие клинические симптомы находятся в полной зависимости от размера инфекционного очага и степени развития там воспаления, а также и тех возбудителей, которые участвуют в этом процессе.

Местные изменения в инфицированных тканях выражаются в нарушении кровообращения: артериальная гиперемия и венозный стаз способствуют развитию отека и увеличение отделяемого из раны. Повышается местная температура, проявляется боль и нарушение функции конечности. Можно определить увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов, а иногда и полосы лимфангоита. Цвет тканей, ограничивающих полость раны, может быть серым, безжизненным. Если рана покрыта фибринозногнойным налетом, если стенки ее состоят из некротических тканей, ставятся показания к первичной хирургической обработке, во время которой должны быть иссечены некротические ткани. После обработки гнойной раны ее всегда оставляют открытой и рыхло тампонируют.

Под раневой флегмоной следует понимать гнойный процесс, развивающийся в живых тканях. Этот процесс часто возникает в подкожной клетчатке, в слабо васкуляризированных тканях. Гнойный затек - это пассивный процесс, возникает в тех случаях, когда отток из раны затруднен и гной распространяется по тканям, проникая через места наименьшего сопротивления, такие, как рыхлая клетчатка, окружающая сосудисто-нервные пучки, межмышечные промежутки, иногда параоссальные щели. Распространению гноя способствует иногда расположение раны и положение конечности.

• Огнестрельный остеомиелит — одно из наиболее тяжелых осложнений ран, развивающееся при минно-взрывной травме, огнестрельных переломах костей, когда нагноительный процесс распространяется из мягких тканей на костную рану. Нагноение ограничивается демаркационной линией, но в связи с обширностью костной раны (из-за растрескивания кости с образованием многочисленных осколков) и сложностью ее строения часто распространяется вдоль трещин в глубь кости. Основную особенность костной раны представляет омертвение концов отломков кости и образование осколков, которые являются местом фиксации микробов и не поддаются ферментативному расплавлению. Поэтому вторичное очищение костной раны происходит путем секвестрации — процесса, длящегося многие недели.

Удаление секвестров хирургическим путем не всегда возможно из-за их глубокого расположения и к тому же опасно, так как при этом часто возникают новые очаги некроза на концах костных отломков и процесс возобновляется. Секвестрация протекает посредством резорбции пограничной с секвестром живой костной ткани. В ходе секвестрации в периосте происходит разрастание грануляций, а затем и образование костной мозоли, которая окружает очаг нагноения, что часто приводит к задержке гноя в глубине раны и создает опасность распространения воспалительного процесса в глубь кости и на окружающие мягкие ткани.

Под токсико-резорбтивной лихорадкой (ТРЛ) понимают реакцию организма, вызванную всасыванием из раны различного рода токсических пирогенных веществ. Это процесс обязательный для каждой гнойной раны, зависящей от ее размеров, характера и развития раневого процесса. ТРЛ сопровождает практически каждое оперативное вмешательство (повышение температуры тела в первые 2 -3 дня после любой операции). Она вторична, зависима, доброкачественна, обратима. Раневым сепсисом называется инфекционное заболевание, возникшее у раненого с резко ослабленными защитными механизмами и утратившее свою зависимость от первичного очага инфекции.

Раневой сепсис, в большинстве случаев возникает в качестве заключительной фазы длительно текущей токсико-резорбтивной лихорадки, когда все защитные антимикробные механизмы истощаются. Сепсис обычно возникает на фоне того состояния, которое именуют раневым истощением. Раневое истощение наступает в результате длительно текущей ТРЛ, сопровождающейся большими потерями белка, когда исчезает почти вся подкожная жировая клетчатка, наступает атрофия мышц за счет распада и утилизации мышечного белка.

Мероприятия профилактики раневой инфекции: Поле боя - Своевременное (в наиболее ранние сроки) наложение асептической повязки. - Своевременная остановка кровотечений. - Дача таблетированных антибиотиков. - Обеспечение транспортной иммобилизации. - Ранний вынос и вывоз раненых с поля боя. МПБ - Исправление повязок с применением антисептиков. - Введение антибиотиков в/м. - Улучшение транспортной иммобилизации. - Проведение мероприятий, направленных на улучшение общего состояния и самочувствия раненого (обогреть, укутать, напоить горячим и пр. ). - Щадящая эвакуация в ранние сроки.

МПП • Введение антибиотиков резерва широкого спектра действия. • Применение двух антибиотиков-синергистов по показаниям. Один из них может быть ведён в/в. • Улучшение асептических повязок с применением антисептиков • Введение столбнячного анатоксина. • Обкалывание раны новокаином с антибиотиками. • Противошоковые мероприятия. • Щадящая эвакуация в ранние сроки. Омедб (див) • • • Ранняя и радикальная ПХО с качественным дренированием раны. Антибиотикотерапия. Обеспечение лечебной иммобилизации. Своевременное восполнение кровопотери. Щадящая эвакуация.

Алгоритм первой врачебной помощи при инфекционном осложнении ран • Оценить общее состояние. • Снять повязку, обработать кожные покровы вокруг раны. • Обколоть рану концентрированным раствором мощного антибиотика широкого спектра действия. • Наложить асептическую повязку с некролитической мазью. • Обеспечить иммобилизацию по показаниям. • Ввести два мощных антибиотика, сочетающихся между собой. (Один можно ввести в/в, а другой – в/м. ) • Ввести промедол 2% 1 мл по показаниям. • Ввести столбнячный анатоксин. • Ввести противостолбнячную сыворотку по показаниям.

• Заполнить первичную медицинскую карточку. • Направить в эвакуационную палатку для эвакуации во II -III очередь, сидя или лёжа, санитарным транспортом в ОМЕДБ (див) или передовую ГБ. • При тяжёлом течении инфекционного процесса показано переливание белковых, солевых, дезинтоксикационных растворов, раствора глюкозы с инсулином, витаминотерапия.

АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ По клиническому течению : 1). Молниеносная (через несколько часов после ранения). 2). Быстро прогрессирующая (через 1 -2 сут. после ранения). 3). Медленно прогрессирующая (с большим инкубационным периодом). По клинико-морфологическим особенностям: - С преобладанием газа – газовая форма. - С преобладанием отёка – отёчная форма. -Смешанные формы. По топографо-анатомическим показателям: - Глубокие – субфасциальные - Поверхностные – эпифасциальные

Клиника 1. Острая, нестерпимая, неподдающаяся обезболивающим средствам боль. Первоначальная боль, связанная с ранением стихает. Наступает период покоя. С развитием инфекции боли резко усиливаются и быстро приобретают невыносимый характер. С прогрессированием процесса боли уменьшаются. В состоянии тяжёлой токсикоинфекции раненые вообще ни на что не жалуются (поздняя стадия!). 2. Бурно прогрессирующий отёк тканей конечности. Он вызывает жалобы на чувство полноты или распирания конечности. Отмечается положительный «симптом лигатуры» . При появлении двух указанных симптомов следует немедленно снять повязку с раны и тщательно обследовать её и всю повреждённую конечность. 3. Изменения в ране. Сухость, небольшое количество раневого отделяемого – кровянистого ( «лаковая кровь» ). Мышцы имеют серую окраску, напоминают по виду варёное мясо. При поздней диагностике омертвевшие мышцы имеют грязно-серый цвет. Кожа приобретает «бронзовую» , «шафранную» , коричневую или голубую окраску. Характерен неприятный, гнилостный запах.

4. Газ в мягких тканях поражённого сегмента – достоверный симптом развития анаэробной инфекции. В области распространения газа выявляется тимпанит, симптом крепитации пузырьков газа – «хруст сухого снега» , при бритье волос на коже, окружающей рану, ощущается лёгкий треск – резонанс над пропитанным газом участком тканей ( «симптом бритвы» ). 5. Отсутствие чувствительности и двигательной функции в дистальных отделах конечности – ранний и грозный симптом развития анаэробной инфекции. 6. Рентгенологические исследования – вспомогательный метод определения газа в тканях. На рентгенограммах отмечаются «перистые облака» или «ёлочки» , при наличии газа в подкожной клетчатке изображение напоминает «пчелиные соты» . Иногда видны отдельные газовые пузыри или полосы газа, распространяющиеся по межмышечным пространствам. 7. Температура чаще всего в пределах 38 -38, 9°С.

8. Пульс у 25% не превышает 100 ударов в минуту, почти у 70% больше 120 ударов в минуту. Грозным симптомом является расхождение пульса и температуры, т. н. «ножницы» : частота пульса растёт, а кривая температуры опускается вниз. 9. АД при нарастании анаэробной инфекции прогрессивно снижается. 10. Изменения в крови: высокий нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфопения. 11. Иктеричность склер в связи с гемолизом эритроцитов. 12. Состояние ЖКТ – язык сухой, обложен (у 36% раненых язык влажный). Чувство неутолимой жажды и сухость во рту. При тяжёлой интоксикации – тошнота, рвота. 13. Выражение лица. Кожа лица становится бледной, с землистым оттенком, черты лица заостряются, глаза западают. Возникает характерный облик и выражение лица раненого – «facies Hippocratica» . 14. Нервно-психическое состояние варьирует от лёгкой эйфории до резкого возбуждения, от состояния безразличия, заторможенности до тяжёлой депрессии.

Формы анаэробной инфекции, в зависимости от вида возбудителя Возбудитель Тип гангрены Cl. perfringens Эмфизематозная (газовая) Cl. oedematiens Отёчная Cl. histoliticum Литическая Cl. septicum Смешанная

Зависимость развития анаэробного процесса от области ранения. Локализация ранений Грудь, поясничная область, живот Плечо: с повреждением костей без повреждения костей Предплечье: с повреждением костей без повреждения костей Кисть: с повреждением костей Частота анаэробно й инфекции, % Локализация ранений Частота анаэробной инфекции, % 8, 1 Бедро с повреждением кости 24, 3 7, 5 2, 6 Голень: с повреждением костей без повреждения костей 15, 4 4, 6 3, 6 0, 8 Стопа: с повреждением костей 3, 9 1, 4 Ягодичная область 8, 6

Схема применения лечебных мероприятий при анаэробной инфекции: А. Показанные немедленно после установления диагноза: Широкие «лампасные» разрезы на поврежденном сегменте с рассечением апоневроза и вскрытием фасциальных футляров отдельных мышечных групп. В случае возможности – рассечение всего раневого канала; При раннем распространении отека или газа на проксимальном сегменте – «лампасные» разрезы, проникающие до апоневроза; Внутривенное капельное введение больших доз противогангренозной сыворотки; Внутримышечное введение больших доз противогангренозной сыворотки; Инфильтрирование тканей в области раны раствором пенициллина; При некоторых типах ранений нижних конечностей производятся ампутации немедленно после установления диагноза; Взятие материала из раны для бактериологического анализа.

Б. Показанные в последующем лечении: При быстрораспрстраняющихся формах - Внутривенное капельное введение противогангренозной сыворотки; - Внутривенное введение изотонических растворов; - При дальнейшем распространении газа и отека на проксимальный сегмент и вовлечении в болезненный процесс мышц проксимального сегмента – дополнительные разрезы со вскрытием апоневротического футляра; - Рентгенографический контроль за распространением газа; - Применение специфических средств в соответствии с данными бактериологического анализа; - Внутривенное введение глюкозы и трансфузии крови; - При общем ухудшении общего состояния, при наличии обширного инфекционного очага и при распространении процесса в центральном направлении – ампутация.

При медленнораспространяющихся формах - Внутривенное капельное введение противогангренозной сыворотки; - Обильное питье, подкожное или интраректальное введение жидкости; - Применение средств специфических средств в соответствии с данными бактериологического анализа; - При ухудшении общего состояния и наличии значительного инфекционного очага показана повторная хирургическая обработка раны; - Внутривенное введение глюкозы и трансфузии крови; - Ампутация конечности только в случаях с обширной секвестрацией или с гнилостным расплавлением различных мышечных групп или при появлении признаков омертвения конечности.

Показания к ампутации при анаэробной инфекции: - Молниеносные формы; - Гангрена конечности; - Обширные поражения мышц, когда нельзя произвести исчерпывающее оперативное вмешательство; - Переход на туловище; - Распространение на два и более сегмента конечности с выраженной токсемией, бурным газообразованием; - Внутрисуставные переломы бедра и голени с газовой флегмоной; - Огнестрельные ранения тазобедренного, плечевого суставов с газовой гангреной; - Продолжение анаэробного процесса после рассечения тканей; - Анаэробная инфекция на фоне лучевой болезни и других комбинированных поражений.

СТОЛБНЯК Столбняк — это острое инфекционное заболевание поражающее центральную нервную систему. Возбудитель болезни — столбнячная палочка, образующая споры, которые очень устойчивы во внешней среде. В анаэробных условиях (при отсутствии кислорода) палочка размножается и выделяет экзотоксин, поражающий центральную нервную систему.

Классификация: • I) По степени распространённости: • - местный • - общий • II) По срокам развития: • - спустя 20 суток (латентный) • - через 15 -20 суток (поздний) • - через 14 суток (ранний) • - через 2 -3 суток (молниеносный) • III) По степени тяжести: • I – лёгкая • II – средняя • III – тяжёлая • IV – крайне тяжёлая

Клиника • В начальном периоде (1 -2 сутки): • Появление тянущих болей в ране по ходу сосудов, фибриллярное подёргивание окружающих мышц; • Общее недомогание, раздражительность, головная боль, бессонница; • Боли при глотании, дисфагия; • Тризм жевательных мышц; • Ригидность затылочных мышц. На

Тяжёлый столбняк: Сардоническая улыбка – вследствие судорожных сокращений мимической мускулатуры; Периодические приступы болезненных судорог мышц туловища, конечностей; Титанические сокращения мускулатуры с резким перегибом туловища – опистотонус (сознание сохранено); Увеличение АД и ЦВД; Гипертермия – 40 -410; Профузные поты; Расстройство дыхания вплоть до асфиксии.

Алгоритм оказания помощи на этапах эвакуации I) Первая медицинская помощь - Наложить давящую повязку, при артериальном кровотечении – жгут; - Обезболивание (шприц-тюбик, промедол); - Масляный раствор антибиотика в виде аэрозоля в рану; - Транспортная иммобилизация; - Эвакуация по назначению. II) Доврачебная помощь - Обезболивание; - Контроль правильности наложения повязки при иммобилизации; - При подозрении на анаэробную инфекцию – лигатурная проба на конечность; -Масляный раствор антибиотика в виде аэрозоля в рану, некролитическая мазь; - Эвакуация по назначению.

III) Первая врачебная помощь - Оценка состояния раненого по схеме Колесникова и сортировка; - Снятие жгута, зажимы на сосуды; - Туалет раны; - Инфузионная терапия; - Оценка лигатурной пробы, при анаэробной инфекции, фасциотомия лампасными разрезами или гильотинная ампутация конечности; - Антибиотикотерапия; - Введение противостолбнячной сыворотки Спецпрофилактика: Противостолбнячная сыворотка (ПСС) – 3000 АЕ (до 10000 АЕ); Столбнячный анатоксин (СА) – 0. 5 мл; повторное введение через 5 дней. - Наложение асептической повязки и иммобилизация; - Эвакуация по назначению.

IV) Квалифицированная помощь -Оценка состояния раненого по схеме Колесникова и сортировка (противошоковая или анаэробная); -ПХО раны с активным дренированием с антибиотиками, окончательная остановка кровотечения; -Инфузионно-трансфузионная терапия; -При анаэробной инфекции, фасциотомия лампасными разрезами или гильотинная ампутация конечности; -Антибиотикотерапия; -Наложение асептической повязки и иммобилизация; -Эвакуация по назначению.

V) Специализированная помощь -Вторичная хирургическая обработка раны (вскрытие околораневых флегмон, абсцессов, гнойных затёков); -Лечение сепсиса; -Лечение столбняка; Спецтерапия: ПСС – до 300000 АЕ, капельно в разведении 1/10 с солевым раствором (но два дня); СА – 0. 5 мл, 3 раза через 5 дней. -Лечение анаэробной инфекции. При тяжелом столбняке дополнительно: Трахееостомия; Введение миорелаксантов (диплацин и др. ); Управляемое дыхание; Питание через постоянный зонд.