Кафедра травматологии и ортопедии РУДН ГКБ 20

Кафедра травматологии и ортопедии РУДН ГКБ № 20 Тактика целесообразности и своевременности остеосинтеза при открытых повреждениях у больных с множественной и сочетанной травмой Л. Л. Тутанцев, С. В. Сергеев, О. Б. Гришанин, В. С. Матвеев, А. Э. Евдокимов, М. А. Панин, В. В. Левин Москва 2008

Классификации открытых переломов Ø Каплана-Марковой Ø Gustilo – Anderson Ø Tscherne Ø AO/ASIF

Классификация открытых (неогнестрельных) диафизарных и метафизарных переломов длинных костей Каплана-Марковой (1979) Размер раны: I Точечные - до 1, 5 см II Средние - 2 -9 см III Большие - 10 см IV Обширные - с повреждением сосудов и нервов

Классификация Каплана-Марковой (1979) Механизм травмы и степень жизнеспособности мягких тканей А – колотые, резаные жизнеспособность мягких тканей не нарушена Б – ушибленные и рваные жизнеспособность тканей нарушена в ограниченной зоне В – разможенные и раздавленные жизнеспособность тканей нарушена на значительном протяжении

Тип IA

Тип IIБ

Тип IIIВ

Тип IV

Классификация открытых переломов Gustilo – Anderson (1976) Основывается на: Ø размере раны Ø степени загрязненности раны Ø степени смещения костных отломков

Тип I Ø рана менее 1 см с минимальным повреждением мягких тканей Ø внутренняя поверхность раны чистая Ø перелом простой

Тип I

Тип II Ø рана более 1 см со средним повреждением мягких тканей Ø внутренняя поверхность раны со средней степенью загрязнения (заражения) Ø перелом простой

Тип II

Тип III К нему относятся: Ø диафизарные переломы с расхождением и потерей сегмента Ø переломы с повреждением магистральных сосудов Ø сильно загрязненные раны или раны с заражением Ø травмы, полученные при действии высококинетической энергии

Тип IIIА Ø рана более 10 см с разможенными мягкими тканями Ø сильное загрязнение Ø мягкие ткани, как правило, прикрывают кость

Тип IIIА

Тип IIIB Ø рана более 10 см с разможенными мягкими тканями Ø сильное загрязнение Ø мягкие ткани не прикрывают кость, требуется их пластическое восстановление

Тип IIIB

Тип IIIC Ø переломы с массивным повреждением сосудов, при котором требуется операция по их восстановлению для сохранения конечности

Тип IIIC

Заключение Классификация – для чего? Для определения тактики лечения: Чем тяжелее перелом и повреждение мягких тканей, тем больше показаний для применения аппарата наружной фиксации (АНФ) и выше риск применения первичного погружного остеосинтеза Однако развитие БИО позволяет расширить показания для его применения при открытых переломах

По классификации G-A Ø Тип I и II – возможна первичная операция интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза (БИО) Ø Тип III (A, B) – показано первичное наложение АНФ Ø Тип III (С) - ампутация

20 ГКБ (2007 г. ) 289 больных с сочетанной травмой 15 больных с открытыми переломами – 5, 2 % 9 мужчин 6 женщин Возраст 17 -64 года (средний возраст - 39 лет)

Механизм травмы 15 12 ДТП (6 -пешеходы, 6 -водители или пассажиры) 3 Падение с высоты

Структура сочетанной травмы у 15 пациентов Ø Конечности + голова - 9 ISS от 8 баллов до 20 баллов Ø Конечности + голова + живот – 3 ISS от 17 баллов до 41 балла Ø Конечности + голова + живот +грудь – 3 ISS от 17 баллов до 34 баллов

Классификация по Gustilo. Anderson Ø Ø Ø Тип Тип Тип IIIА IIIВ IIIС - 2 больных 7 больных 2 больных 3 больных 1 больной

Больной Р. 32 лет Сочетанная травма: ЗЧМТ, открытые переломы обеих костей обеих голеней со смещением. Алкогольное опьянение. Травматический шок II Травма в результате ДТП По классификации G-A – Тип. II ISS - 18 баллов

Открытые переломы обеих костей обеих голеней со смещением АНФ

Остеомиелит костей левой голени операция Илизарова

Нагноение вокруг спиц обеих голеней снятие АНФ БИО

Больной Г. 20 лет Сочетанная травма: ЗЧМТ, открытый перелом костей правой голени со смещением Травма в результате ДТП По классификации G-A – Тип. II ISS – 13 баллов

Открытый перелом обеих костей правой голени

БИО в экстренном порядке (рентгенограмма через 8 недель после травмы)

Через 5 месяцев после травмы

1 год после травмы

Больной Ч. 35 лет Сочетанная травма: ЗЧМТ, ушиб головного мозга, открытый перелом обеих костей обеих голеней со смещением. Травматический шок II. Травма в результате ДТП По классификации G-A – Тип. II ISS – 18 баллов

Открытый перелом обеих костей обеих голеней

ПХО ран, АНФ

Операция Илизарова

Остеомиелит костей левой голени

Снятие АНФ

БИО

Больная В. 32 лет Сочетанная травма: ЗЧМТ, открытый перелом костей левой голени со смещением, перелом левого бедра Травма в результате ДТП По классификации G-A – Тип. II ISS - 18 баллов

Скелетное вытяжение

Одномоментный БИО бедра и б/б кости

Через 10 месяцев после травмы

Больной Р. 39 лет Разможение правой голени. Травматический шок II Травма в результате ДТП По классификации G-A – Тип IIIC

«Ампутации требует не гнилость раны, а причиненные ею разрушения» Н. И. Пирогов

Тактика: I G-A - Тип I, II ISS - < 18 баллов II G-A - Тип III A, B ISS - > 18 баллов III G-A – III C ISS - > 18 баллов БИО АНФ Ампутация

Целесообразность: I Спасение жизни II Спасение конечности III Восстановление целостности и функции сегмента

«Все и сразу» - вредно! Damage orthopaedic control – не совсем понятно! Целесообразность и своевременность это наша тактика!