Кафедра терапии и общей врачебной практики Института постдипломного

Кафедра терапии и общей врачебной практики Института постдипломного образования Учебно-исследовательская работа « Ревматоидный артрит в практике врача терапевта» Выполнили: интерн – терапевт Алфеева Ю. В. интерн – терапевт Токарева К. В.

Ревматоидный артрит (РА) — центральная проблема современной ревматологии. На долю РА приходится 10% от общего числа ревматических заболеваний, а ежегодная частота возникновения новых случаев заболевания составляет около 0, 02 %. РА одно из наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний человека, частота которого в популяции, согласно данным ВОЗ, составляет от 0, 6% до 1, 3%, а у близких родственников она достигает 3 5%.

Триада ревматоидного артрита : активность, деструкция, потеря функции

Женщины болеют значительно чаще по сравнению с мужчинами (соотношение 3: 1). Так, почти 50% больных РА становятся инвалидами в течение 5 лет заболевания, а 10% в течение первых 2 лет болезни.

Патогенез РА РА - аутоиммунное заболевание • Сочетается с характерными аутоиммунными синдромами (гемолитическая анемия, аутоиммунная тромбоцитопения) • Аутоантитела к иммуноглобулину G • Аутоантитела к цитруллинированным пептидам • Собственные лимфоциты артритогенны (в клинических условиях и на экспериментальных методах) • Артрит- характерное проявление аутоиммунных заболеваний.

Особенности ревматоидного артрита самое частое аутоиммунное заболевание поражает структуры, наиболее часто подвергающиеся микротравматизации в эксперименте при повышении воспалительного потенциала животных у них развивается именно артрит суставы способны фиксировать антигены первое описание в 19 веке с последующим учащением у сельских жителей по сравнению с городскими встречается реже

Вероятные механизмы развития аутоиммунных нарушений мутации в клетках иммунной системы — нормальные компоненты собственных тканей воспринимаются иммунной системой как чужеродные вещества собственные тканевые компоненты изменяются на столько, что нормальные иммунокомпетентные клетки воспринимают их как чужеродные.

Иммунопатогенез РА

Гуморальное звено патогенеза РА • Суставной аутоантиген (ААГ) > • В-лимфациты > плазматические клетки > • аутоантитела (ААТ) > комплекс ААГ-ААТ > • захват этих комплексов фагоцитами > • медиаторы воспаления и активация комплемента > • синовит > паннус 7 > деструкция хряща кости

Клеточное звено патогенеза Суставной аутоантиген (ААГ) > Т-лимфоциты > клон аутоиммунных лимфоцитов > иммунное повреждение суставных тканей > продукция цитокинов> синовит > паннус > деструкция суставных тканей

Дисбаланс цитокинов при РА Противовоспалительные: ИЛ 4, ИЛ 10, ИЛ 1 Ра Противовоспалительные: ФНО альфа, ИЛ 1, ИЛ 6, ИФ гамма

Провоспалительные цитокины Цитокин ФНО ИЛ-1 ИФ-гамма ИЛ-6 Продуцирующие клетки Макрофаги, лимфоциты Основные функции Воспаление, лихорадка, кахексия, синтез белков острой фазы, продукция других провоспалительных цитокинов ( ИЛ- 1, ИЛ-6, ГМ-КСФ) и малекул адгезии, резорбции кости и хряща. Усиливает сниженный противоопуцхолевый иммунитет Макрофаги, моноциты В основном то же Т-лимфоциты Стимулирует иммунные реакции и ФНО и ИЛ-1 и ИЛ-6 Макрофаги, некоторые В- Дефференцировка клеток, клетки, Т-клетки, синтез белков острой фибробласты фазы, костная резорбция

Клиническая картина Первыми симптомами обычно бывают длительно беспокоящие больного боли в суставах и ощущение утренней скованности в них, затем в течение дней или недель постепенно развиваются симметричные артриты— чаще периферических мелких суставов. Артралгии и утренняя ско ванность постепенно нарастают, нередко отмечаются непостоянная субфебрильная температура, общее недомогание, потеря аппетита и похудание. У 10— 15% больных отмечается острый дебют РА, при этом они могут точно указать день начала болезни. В типичных случаях человек ложится спать, чувствуя себя здоровым, а после пробуж дения с трудом встает с постели в связи с выраженной припухлостью суставов, резкими артралгиями и ощущением скованности.

Симметричная припухлость лучезапястных, пястно фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов у больной ревматоидным артритом.

Выраженная ульнарная девиация при ревматоидном артрите.

Даже на ранней стадии болезни кожа над проксимальными межфаланговыми суставами может стать несколько пигментированной, особенно у лиц со смуглой кожей. На поздних стадиях могут развиться типичные деформации — в частности, типа «лебединой шеи» , заключающейся в переразгибании в проксимальном межфаланговом суставе и сгибании в дистальном межфаланговом суставе

Деформация типа «петлицы» ( «бутоньерки» ) встречается реже и проявляется в стойком сгибании проксимального межфалангового сустава и разгибании дистального межфалангового

Резко выраженная латеральная ( «фибулярная» ) девиация пальцев ног при ревматоидном артрите.

Ревматоидные узелки в области локтевых суставов.

Критерии классификации РА, установленные в 2010 году американской коллегией ревматологии Пациенты, подлежащие обследованию по данному алгоритму: Больные, у которых есть хотя бы 1 пораженный сустав с клинически установленным синовитом При отсутствии другого диагноза, обуславливающего наличие синовита Поражения суставов 1 большой 2 -10 больших 1 -3 малых суставов (вне зависимости от состояния больших суставов) 4 -10 (вне зависимости от состояния больших суставов) >10, включая как минимум 1 малый Серологические тесты (для классификации требуется выполнение хотя бы 1 исследования) Негативные результаты тестов: РФ и АЦПА* Слабоположительный результат тестов: РФ или АЦПА Высокоположительный результат тестов: РФ или АЦПА Острофазовая реакция (для классификации требуется выполнение хотя бы 1 исследования) Результаты тестов: СРБ и СОЭ (норма) Результаты тестов: СРБ и СОЭ (выше нормы) Продолжительность симптомов <6 недель >6 недель Выведенный балл для факторов РА 0 1 2 3 5 0 2 3 0 1

РА подтвержден, если сумма баллов факторов РА ≥ 6 из 10 -Для оценки результатов должны использоваться диапазоны нормальных/патологических значений, установленные в лаборатории для используемых методов Отрицательными считаются результаты ниже или эквивалентные верхней границе диапазона нормальных значений (ВГД), установленного в лаборатории Слабо положительными считаются результаты, превышающие ВГД, но не более чем в 3 раза Сильно положительными считаются результаты, превышающие ВГД более чем в 3 раза Если выполняется только качественное определение РФ (т. е. результат анализа либо отрицательный, либо положительный), то положительный результат соответствует слабоположительному результату данного алгоритма

Пациент попадает к ревматологу в среднем на 21 месяце болезни, до этого он обращается к врачам других специальностей. К этому моменту у 60% пациентов развиваются необратимые повреждения суставов.

Экспесс-тесты для диагностики РА анти MCV антител с РФ и в комбинации с анти ССР полезен у пациентов с предполагаемым воспалительным заболеванием суставов для диагностики, стратификации и мониторинга РА. Rheumachek Компания ORGENTEC предлагает комбинированный экспрес тест для диагностики РА. Одновременное определение РФ и анти MCV на одной тест кассете время анализа 15 минут. Для анализа необходима только капля капиллярной цельной крови (10 мкл) Тест имеет хорошую согласованность с результатами иммуноферментного анализа ( 93 и 98% для положительного и отрицательного результатов соответственно). Тест анти MCV доступен в различных форматах: иммуноферментный набор, набор для автоматического анализатора Alegria и экспесс тест Rheumacher.

ССPoint test Компания Euro Diagnostica предлагает экспресс тест для диагностики РА анти ССР методом латеральной иммунодиффузии для анализа необходима цельная кровь /сыворотка/ ЭДТА / гепариновая / цитратная плазма (20 мкл) время анализа 10 минут тест имеет хорошую согласованность с результата иммуноферментного анализа (99, 8% и 99, 5% для положительного и отрицательного результатов соответственно, общая согласованность 99, 6%) Тест Анти ССР доступен в различных форматах: иммуноферментный набор и экспресс — тест ССPoint test.

Современные подходы к лечению Лечение включает: медикаментозную терапию; немедикаментозные методы терапии; ортопедическое лечение, реабилитацию. Основными целями лечения при РА являются: • купирование симптомов заболевания, достижение клинической ремиссии или как минимум низкой активности болезни; • торможение прогрессирования структурных изменений в суставах и соответствующих функциональных нарушений; • улучшение качества жизни больных, сохранение трудоспособности.

Базисная терапия ревматоидного артрита 1. Метотрексат — «золотой стандарт» терапии ревматоидного артрита. Рекомендуемые дозы — 7, 5– 25 мг в неделю — подбираются индивидуально путем постепенного повышения на 2, 5 мг каждые 2– 4 нед до достижения хорошего клинического ответа либо возникновения непереносимости. Препарат дается внутрь (еженедельно в течение двух последовательных дней дробно в 3– 4 приема каждые 12 ч). В случае неудовлетворительной переносимости метотрексата приеме внутрь за счет диспепсии и других жалоб, связанных с желудочно кишечным трактом (ЖКТ), препарат может быть назначен парентерально (одна в/м или в/в инъекция в неделю). 2. Лефлуномид (арава). Стандартная схема лечения: внутрь по 100 мг в сутки в течение 3 дней, затем 20 мг/сут постоянно. 3. Сульфасалазин

Механизм действия лефлунамида Угнетение пролиферации активированных клеток (Т – лимфоцитов, моноцитов, макрофагов) Снижение синтеза IFN, TNFɑ, IL 6, Pg E 2, MMP, NO и др. Угнетение ревматоидного воспаления Уменьшение деструкции костно-хрящевого матрикса Снижение активности ревматоидного артрита Ремиссия