Кафедра «Сестринское дело» Сестринское дело при ишемической болезни сердца Ассистент кафедры Тарнавская Т. С. Хабаровск 2015
Сестринское дело при ишемической болезни сердца v. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - это заболевание миокарда, обусловленное острым или хроническим несоответствием потребности миокарда в кислороде и коронарного кровоснабжения сердечной мышцы, которое выражается в развитии в миокарде участков ишемии, ишемического повреждения, некрозов и рубцовых полей, сопровождается нарушением систолической и/или диастолической функции сердца. - Описал английский врач Геберден в 1768 году: “У тех, кто подвержен ей (грудной жабе), при ходьбе, особенно после еды, возникают болезненные наиболее неприятные ощущения в груди, которые, кажется, отнимут жизнь, если только усилятся или продолжатся, но стоит остановиться, как эта скованность исчезает. Во всех других отношениях пациенты в начале этой болезни чувствуют себя хорошо и, как правило, отсутствует укороченное дыхание, от которого это состояние полностью отличается”. -
Сестринское дело при ишемической болезни сердца 1. Внезапная сердечная смерть. 2. Стенокардия. 2. 1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV). 2. 2. Нестабильная стенокардия: 2. 2. 1. Впервые возникшая стенокардия (ВВС). 2. 2. 2. Прогрессирующая стенокардия (ПС). 2. 2. 3. Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия. 2. 3. Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметала) стенокардия. 3. Безболевая ишемия миокарда. 4. Микроваскулярная стенокардия (кардиальный синдром Х). 5. Инфаркт миокарда. 5. 1. Инфаркт миокарда с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный). 5. 2. Инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый). 6. Постинфарктный кардиосклероз. 7. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии). 8. Нарушения сердечного ритма и проводимости (с указанием формы).
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Атеросклероз - морфологической основой ИБС более чем в 95 -97% случаев является атеросклероз коронарных артерий (чаще проксимальные) – возникновение преходящей или постоянной ишемии и другие последствия нарушения коронарного кровотока в бассейне пораженной артерии. Кардиальный синдром Х – у 10 -15% больных с типичной клинической картиной ИБС и верифицируемыми объективными признаками преходящей ишемии миокарда явного атеросклеротического сужения крупных проксимальных КА не обнаруживают (причины: .
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Ø Немодифицируемые (неизменяемые) ФР: • возраст старше 50 -60 лет; • пол (мужской); • отягощенная наследственность. Ø Модифицируемые (изменяемые): • дислипидемии (повышенное содержание в крови холестерина, триглицеридов и атерогенных липопротеинов и/или снижение содержания антиатерогенных ЛВП); • артериальная гипертензия (АГ); • курение; • ожирение; • нарушения углеводного обмена (гипергликемия, сахарный диабет); • гиподинамия; • нерациональное питание. Наибольшее прогностическое значение имеют: дислипидемии, АГ, курение, ожирение и сахарный диабет.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Ø Сужение проксимальных КА атеросклеротической бляшкой с ограничением коронарного кровотока и/или его функционального резерва и невозможностью адекватного расширения венечных сосудов в ответ на увеличение потребности миокарда в кислороде (“фиксированный стеноз”). Ø Выраженный спазм КА (“динамический стеноз”). Ø Тромбоз КА, в том числе образование микротромбов в микроциркуляторном сосудистом русле. Ø Микроваскулярная дисфункция. В большинстве случаев у больных коронарным атеросклерозом имеет место сочетание действий нескольких из этих механизмов.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Внезапная сердечная смерть (ВСС) - это тяжелый, молниеносно протекающий клинический вариант ИБС. К внезапной сердечной смерти относят только те случаи внезапного прекращения сердечной деятельности, которые характеризуются следующими признаками: • Смерть наступила в присутствии свидетелей в пределах 1 часа после возникновения первых угрожающих симптомов (в недавнем прошлом этот период ограничивали 6 часами). • Перед наступлением смерти состояние больных оценивалось окружающими как стабильное и не вызывающее серьезных опасений. • Смерть произошла при обстоятельствах, исключающих другие ее причины (насильственная смерть, травмы, другие смертельные заболевания).
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Наибольшему риску внезапной сердечной смерти подвержены: ü больные острым ИМ (особенно в первый час развития инфаркта); ü больные нестабильной стенокардией; ü пациенты, перенесшие в прошлом ИМ, особенно лица с кардиомегалией и застойной сердечной недостаточностью; üбольные ИБС с желудочковыми аритмиями высоких градаций; üбольные ИБС, имеющие несколько основных факторов риска (АГ, гиперлипидемию, курение, нарушения углеводного и жирового обменов).
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Основными причинами внезапной сердечной смерти являются: ØФибрилляция желудочков - это частое (до 200 -500 в мин), но беспорядочное, нерегулярное возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон. В результате такой хаотической активации отдельных групп кардиомиоцитов одномоментное синхронное их сокращение становится невозможным. Наступает асистолия желудочков, и кровоток прекращается. Ø Асистолия сердца - это полное прекращение деятельности сердца, его остановка. Первичная асистолия обусловлена нарушением функции автоматизма СА-узла, а также водителей ритма II и III порядка (АВ-соединения и волокон Пуркинье).
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Нозологические формы, исходом которых чаще всего является ВСС: Ишемическая болезнь сердца. Гипертрофическая кардиомиопатия. Дилатационная кардиомиопатия. Аритмогенная дисплазия правого желудочка. Врожденный синдром удлиненного интервала Q–T.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Нозологические формы, исходом которых чаще всего является ВСС: Структура ВСС Другие заболевания сердца (3, 6 -4, 5%) Первичные «электрические» заболевания сердца (5 -6, 5%) Кардиомиопатии (11 -14%) ИБС (75 -80%)
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Стратификация риска ВВС определяет стратегию профилактики ВСС. В большинстве исследований по ВСС приводятся следующие факторы риска, характерныедля ИБС: 1. Табакокурение - повышает риск ВСС в 2 -3 раза. 2. Чрезмерное употребление алкоголя (более 40 г/сут в пересчете на этанол) увеличивает относитель-ный риск ВСС в 3 раза. 3. Гипертоническая болезнь и сахарный диабет. 4. Психосоциальные факторы - низким уровнем образования, неквалифицированные работники, тревожно-депрессивные расстройства, низкая физическая активность и частота сердеч- ных сокращений более 70 уд/мин. Все вышеперечисленные факторы риска имеют низкую предсказательную ценность и не могут использоваться в стратификации ВСС, но влияние на них позволяет снизить риск ВСС.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Клиническая картина Ø Около 1/4 случаев внезапной сердечной смерти наступает молниеносно и без видимых предвестников. Ø Не всегда специфичные, продромальные симптомы: учащение болей в сердце, одышка, общая слабость и значительное снижение работоспособности и переносимости физической нагрузки, сердцебиения и перебои в работе сердца. Ø ВСС может быть спровоцирована чрезмерным физическим или нервнопсихическим напряжением. Может возникнуть в покое, во время сна. Ø У половины больных отмечается болевой ангинозный приступ, сопровождающийся страхом близкой смерти. Ø Теряется сознание, появляется тоническое сокращение скелетных мышц, шумное дыхание. Ø При осмотре кожные покровы бледные с сероватым оттенком, холодные на ощупь. Начинают быстро расширяться зрачки. Пульс на сонных артериях не определяется, тоны сердца не выслушиваются. Примерно через 1, 5 мин зрачки максимально расширены. Отмечается отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов. Дыхание быстро урежается, становится агональным, появляются очень редкие отдельные “судорожные дыхательные движения”. Через 2, 5 -3 минут дыхание прекращается совсем. Примерно через 3 минуты от момента наступления фибрилляции желудочков или асистолии в клетках коры головного мозга происходят необратимые изменения.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Диагностика Если больной находится на ЭКГ-мониторном наблюдении можно увидеть: ü Фибрилляция желудочков - частые (до 200 -500 в минуту) и нерегулярные беспорядочные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой. Постепенно волны фибрилляции становятся низкоамплитудными и переходят в прямую изолинию (асистолия). ü Трепетание желудочков (иногда предшествует фибрилляции желудочков) - частые относительно регулярные и почти одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую. Выделить на этой кривой комплексы QRS, сегмент RS-Т и зубец Т не представляется возможным. Вскоре амплитуда волн уменьшается, они становятся нерегулярными и разной амплитуды - трепетание переходит в фибрилляцию желудочков. ü Асистолия сердца - полное отсутствие электрической активности сердца. На ЭКГ определяется изолиния. ü Электромеханическая диссоциация - на ЭКГ регистрируется редкий синусовый или узловой ритм, переходящий в oчень редкий идиовентрикулярный ритм, а затем в асистолию.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Предикторами внезапной смерти у больных ИБС являются: Ø Возникновение желудочковых аритмий высоких градаций у больных с низкой толерантностью к физической нагрузке и положительной велоэргометрической пробой. Ø Выраженная депрессия сегмента RS-Т (более 2 мм), патологическое повышение АД и раннее достижение максимальной ЧСС во время нагрузочного теста. Ø Наличие на ЭКГ патологических зубцов Q или комплекса QS в сочетании с блокадой левой ножки пучка Гиса и желудочковой экстрасистолией. Ø Наличие у больного основных факторов риска (АГ, ГЛП, курение, сахарный диабет) в сочетании со снижением толерантности к физической нагрузке и положительной велоэргометрической пробой.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Лечение При развитии внезапной сердечной смерти проводят сердечнолегочную реанимацию. Она включает: • • • восстановление проходимости дыхательных путей, искусственную вентиляцию легких, непрямой массаж сердца, электрическую дефибрилляцию, медикаментозную терапию. Профилактика • прием лекарственных препаратов • ИВР • обучение медицинских работников, а также родственников больных с высоким риском ВСС, милиционеров, пожарных и охранников первичным реанимационным мероприятиям: методам механической и автоматической внешней дефибрилляции с помощью специальных приборов и непрямого массажа сердца.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Сестринский процесс 1 этап. Обследование пациента. v. Субъективное (жалобы пациента) - Объем субъективной информации напрямую зависит от состояния больного v. Объективное – интенсивное наблюдение: - Наблюдение за общим состоянием больного (оценка сознания и психического состояния, положение в постели, выражение лица, состояние кожи, оценка гидратации, выявление боли, кровотечений, и других признаков «неотложности» , сбор анамнеза, имеющий особое значение при проведений ИТ (аллергологический, фармакологический и др. ) - Наблюдение за объективным состоянием ССС, органов дыхания, функцией почек и водным балансом, состояние желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и др. - Инструментальные методы (электрокардиография, мониторное наблюдение, рентгенологическая диагностика, УЗИ, эндоскопические исследования, термометрия и др). - Лабороторные методы (неотложные исследования крови, мочи, рвотных масс, кислородного баланса, электролитного баланса, ферментов, прочие биохимические исследования, бактериологические исследования, и др).
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Информация, получаемая при интенсивном наблюдении, неоднородна по степени тревоги. Текущие сведения: обычно не свидетельствуют о существенном изменении состояния пациента и функций его важнейших органов и систем, а потому, не требуют значительных изменений проводимой интенсивной терапии. Настораживающие сведения: указывают на ухудшение функции тех или иных физиологических систем. Они могут быть предвестниками более тяжелых нарушений, представляющих серьезную опасность для жизни и нередко внезапно и бурно наступающих вслед за появлением настораживающих сведений. Например, появлениепризнаков тахикардии или брадикардии, снижение А/Д и др. Сигналы тревоги: являются поводом для немедленных энергичных действий, включая применение реанимационных мероприятий.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца 2 этап. Постановка сестринского диагноза. Для постановки сестринского диагноза, мы должны определить, какие потребности были нарушены. Можно отсрочить Основные в ПИТи. Р Потребности в самореализации Потребности в самоуважении Иерархию потребностей разработал Абрахам Маслоу Социальные потребности (общение) Потребность в безопасности (комфорт, поддержание целостности кожи) Физиологические потребности (дышать, есть, пить и т. д. )
проблем пациента Сестринское дело при ишемической болезни сердца Настоящие проблемы - это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент. Потенциальные проблемы - это проблемы, которые пока не существуют, но Первичный приоритет имеет проблема, могут появиться с требующая экстренного или первоочередного течением. решения. Промежуточный приоритет связан с состоянием здоровья пациента, не угрожающим его жизни и не является первоочередным. Вторичный приоритет имеют проблемы, не соотносящиеся с конкретным заболеванием и не влияющие на его прогноз.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Настоящие Потенциальные Приоритетные 1. отсутствие сознания 1. Дефицит самоухода связанный со снижением физической активности. 2. Нарушение комфортного состояния в связи с нахождением пациента на ИВЛ. 3. Нарушение сна. 4. Нарушение аппетита. 5. Нарушение опорожнения кишечника. 6. Чувство стыда, связанное с вынужденными процедурами (постановка клизм, профилактика пролежней, и др. ) 7. Риск развития психоза. 8. Возможность наступления клинической смерти. 1. Нестабильная гемодинамика. (Невозможность самостоятельно поддерживать дыхание, А/Д, пульс, нарушение мочеиспускания, газообмена и др…) 2. отсутствие дыхания 3. отсутствие пульсации на крупных сосудах (сонных или бедренных артериях). 4. расширение зрачка 5. изменение цвета кожи и слизистых (появление бледности или чаще выраженного цианоза).
Сестринское дело при ишемической болезни сердца 3 этап. Планирование вмешательств Планирование целей краткосрочные долгосрочные 1. Стабилизация пациента 1. Пациент через 4 - 7 дней после проведения СЛР. Планирование целей. должен 2. Восстановление жизненно самостоятельно важных функций. поворачиваться, 3. Адаптация пациента к питаться. аппаратуре ИВЛ. 2. Через 10 дней 4. Экстубация при полном восстановлении жизненно самостоятельно важных функций пациента садиться вставать с через 5 дней. кровати.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца 4 этап. Выполнение плана сестринских вмешательств. Три системы помощи пациенту: 1. Полностью - компенсирующая: в ней нуждаются три типа пациентов: а. Пациенты, которые не могут выполнить ни каких действий, находясь в бессознательном состоянии. б. Пациенты, находящиеся в сознании, которые не могут или которым не разрешено двигаться. в. Пациенты, которые не в состоянии принимать решения самостоятельно. 2. Частично-компенсирующая: Распределение задач зависит от степени ограничения двигательных способностей, а также от готовности пациента усваивать и выполнять определенные действия. 3. Консультативная (поддерживающая): Пациент может осуществлять само уход и обучаться соответствующим действиям, но при наличии помощи медсестры.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Виды сестринских вмешательств: Зависимое – выполняется на основании письменных предписаний врача и под его наблюдением (измерение температуры тела, артериального давления и др. ). Взаимозависимое – совместная деятельность медицинской сестры с врачом и др. специалистами (участие при проведении СЛР, различных пункций, проведении бронхоскопии и др. ). Независимое – предусматривает действия, осуществляемые медицинской сестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача или указаний от других специалистов (оказание помощи пациенту в самообслуживании, обеспечение комфортного положения пациента на кровати и др. ).
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Зависимые сестринские вмешательства Взаимозависимые сестринские вмешательства Независимые сестринские вмешательства Настоящие проблемы Измерение артериального давления, частоты дыхания, пульса, подключение пациента к монитору (приложение № 14), к инфузомату, постановка инъекций, забор крови, мочи и других биологических жидкостей для лабораторных исследований (приложение № 5), снятие ЭКГ (приложение № 18), проведение ингаляций, санация ротовой полости (приложение № 9) и трахеи, введение оротрахеального воздуховода (приложение № 19), проведение оксигенотерапии (приложение № 6), постановка назогострального зонда (приложение№ 7), постановка мочевого катетера (приложение № 10), поста-новка периферического катетера (приложение № 11)… Участие при проведении СЛР, интубации трахеи (приложение № 16 «набор для интубации трахеи» ), Участие при трахеостомии (приложение № 15), дефибрилляции, Непрямого массажа сердца, постановке подключичного катетера (приложение № 17), подключение пациента к аппарату ИВЛ (приложение № 4 «режимы ИВЛ» ), проводить профилактику госпитальной пневмонии (приложение № 20) и др… Обеспечение комфортного положения пациента на кровати, профилактика пролежней (приложение № 12), соблюдение основных принципов ухода за пациентами (приложение № 13), наблюдение за реакцией пациента на лечение и уход, а также за его адаптацией в условиях ЛПУ, поддержка и консультирование пациента и его семьи, и др…
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Взаимозависимые сестринские вмешательства Зависимые сестринские вмешательства Независимые сестринские вмешательства Потенциальные проблемы Наблюдение за мониторингом, Участие при проведении СЛР, Создание комфортных измерение температуры тела, частоты различных пункций, условий для пациента, с дыхания, зондовое кормление проведении бронхоскопии, целью удовлетворения его (приложение № 8), контроль постановке подключичного основных потребностей, выделяемой жидкости, постановка катетера, эпидурального обеспечение комфортного инъекций, перевязки, забор крови, катетера, наблюдение за положения пациента на мочи, и других биологических пациентом находящимся на кровати, наблюдение за жидкостей для лабораторных исследований, снятие ЭКГ, проведение ИВЛ, санация ротовой реакцией пациента на ингаляций, санация ротовой полости и лечение и уход, а также за трахеи, уход за трахеостомой, трахеобронхиального его адаптацией в условиях подключичным катетером и другими дерева (ТБД), забор ЛПУ, поддержка и дренажными трубками, промывание биологических жидкостей консультирование пациента мочевого пузыря, промывание и его семьи, желудочного зонда, постановка клизм и (ликвор, жидкость из плевральных полостей и др. ) кормление пациента, газоотводной трубки, уход за колостомой и др. . для лабораторных профилактика пролежней и исследований и др… др. . .
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Взаимозависимые сестринские вмешательства Зависимые сестринские вмешательства Независимые сестринские вмешательства Приоритетные проблемы Участие при проведении Создание комфортных Наблюдение за мониторингом, измерение температуры тела, частоты различных пункций, дыхания, кормление, контроль проведении выделяемой жидкости, постановка инъекций, перевязки, забор крови, мочи, бронхоскопии, и других биологических жидкостей для наблюдение за лабораторных исследований, снятие пациентом находящимся ЭКГ, проведение ингаляций, санация на ИВЛ, санация ротовой полости и трахеи, уход за трахеостомой, подключичным полости и ТБД, помощь в катетером и другими дренажными экстубации пациента и трубками, промывание мочевого пузыря, промывание назогострального др. . . зонда, постановка клизм и газоотводной трубки, уход за колостомой. условий для пациента, с целью удовлетворения его основных потребностей, обеспечение комфортного положения пациента на кровати, проведение бесед с пациентом и членами его семьи с целью профилактики осложнений и укрепления здоровья.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца 5 этап. Оценка полученных результатов 1. Оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода. 2. Оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства, на медперсонал, лечение, удовлетворенности фактом пребывания в стационаре, пожеланий. 3. Оценка эффективности влияния сестринской помощи на состояние пациента, активный поиск и оценка новых проблем пациента.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Стабильная стенокардия напряжения - относится к числу наиболее распространенных клинических форм ИБС. - провоцируется физической нагрузкой и другими факторами, повышающими потребность миокарда в кислороде: эмоциональным напряжением, стрессом, повышением АД, увеличением венозного притока к сердцу, сердечной недостаточностью (объемная перегрузка ЛЖ), тахикардией любого генеза. - в основе болевого синдрома при стенокардии лежит возникновение преходящей кратковременной ишемии миокарда.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Стабильная стенокардия напряжения Клиника - - -
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Стабильная стенокардия напряжения Классификация
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Стабильная стенокардия напряжения Заболевания, сопровождающиеся болью в грудной клетке: 1. Расслаивающая аневризма аорты. 2. Пищеводный рефлюкс, спазм пищевода. 3. Разрыв пищевода. 4. Панкреатит 5. Язвенная болезнь. 6. Болезни грудной клетки.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Стабильная стенокардия напряжения Диагностика 1. ЭКГ - во время приступа стенокардии можно выявить изменения полярности, амплитуды и формы зубца Т, а также положения сегмента RS–Т. 2. Функциональные нагрузочные тесты - чаще других применяют пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле, дипиридамоловую пробу, чреспищеводную электростимуляцию предсердий и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. 3. 4. 5. 6. 7. Сцинтиграфия миокарда. Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). Эхокардиография. Стрессэхокардиография. Коронароангиография. 8. Селективная ангиокардиография ЛЖ
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Стабильная стенокардия напряжения Лечение 1. Антитромбоцитарная терапия (профилактика агрегации тромбоцитов и пристеночного тромбообразования) - аспирин (ацетилсалициловая кислота); - тиклопидин (тиклид); - клопидогрель; курантил (дипиридамол). 2. Антиангинальные ЛС - нитраты (сустак-форте, нитронгфорте, нитросорбид, изодинит, изокет, кардикет)и молсидомин - β-адреноблокаторы (атенолол, бисопролол, карведилол, метопролол, небиволо, пропранолол, соталол) - блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, амлодипин, дилтиазем) 3. Применение цитопротекторов - тримеазидин (торможение окисления жирных кислот) - мельдоний (подавление транспортажирных кислот в митохондрии) - коэнзим Q 10 (стимуляция цитохромной цепи) - янтарная кислота (транспорт энергетического субстрата в митохондрии
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Стабильная стенокардия напряжения Лечение 4. Лечение и профилактика прогрессирования дисфункции ЛЖ. 5. Медикаментозная и немедикаментозная коррекция основных ФР ИБС (ГЛП, АГ, курения, ожирения, нарушений углеводного обмена). 6. При необходимости - лечение и профилактика нарушений ритма и проводимости. 7. Радикальное хирургическое устранение обструкции КА (реваскуляризация миокарда) - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) и аортокоронарное шунтирование (АКШ).
Сестринское дело при ишемической болезни сердца - - Спонтанная стенокардия (Принцметала) стенокардии покоя, которая возникает внезапно, без действия провоцирующих факторов. Клиника болевые приступы возникают в покое, чаще ночью во время сна, или в ранние утренние часы (от 4 до 6 ч утра), болевым приступам обычно не предшествуют какие-либо явные провоцирующие факторы, боли локализуются за грудиной, иррадиируют в левую руку, плечо, лопатку, продолжительность боли может быть различной (от 5 -10 до 20 -30 минут), нарушения ритма и проводи- мости, нередко на фоне болевого приступа возникает брадикардия.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Спонтанная стенокардия (Принцметала) Диагностика 1. Электрокардиография - подъем сегмента RS-Т выше изолинии 2. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру - внезапный подъем сегмента RS-T выше изолинии (трансмуральная ишемия), развиваются в покое, чаще ночью. 3. Функциональные пробы - холодовая проба, проба с эргометрином
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Спонтанная стенокардия (Принцметала) Лечение 1. Основой являются блокаторы медленных кальциевых каналов. 2. Приступы ночной стенокардии покоя обычно купируются приемом нитроглицерина. 3. Для профилактики приступов вазоспастической стенокардии Принцметала используют нитраты пролонгированного действия. 4. Целесообразно использовать курантил. 5. Хирургическое лечение больных со стенокардией Принцметала неэффективно.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Безболевая ишемия миокарда - это эпизоды транзиторной кратковременной ишемии сердечной мышцы, объективно выявляемые с помощью некоторых инструментальных методов исследования, но не сопровождающиеся приступами стенокардии или ее эквивалентами. ü Прогностически является весьма неблагоприятным фактором у больных со всеми формами ИБС. ü У пациентов с доказанными эпизодами БИМ при клиническом обследовании несколько чаще можно выявить признаки: - застойной СН; - дилатации и гипертрофии ЛЖ; - повышение АД; - нарушения ритма и проводимости; - лабораторные и клинические признаки ГЛП (повышение содержания общего холестерина, ХС ЛНП, триглицеридов) и нарушений углеводного обмена; - сахарный диабет II типа; - рентгенологические признаки расширения и уплотнения стенки аорты; - Эхо. КГ-признаки диастолической и систолической дисфункции ЛЖ, а также увеличения массы миокарда ЛЖ.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Безболевая ишемия миокарда Диагностика Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Функциональные нагрузочные тесты (тредмил, велоэргометрия, добутаминовый тест). Стрессэхокардиография. Нагрузочная сцинтиграфия миокарда с <sup>201</sup>Тl.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Безболевая ишемия миокарда Лечение 1. Антиагреганты 2. Антиангинальные средства 3. Цитопротекторы 4. Коррекция факторов риска ИБС
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Кардиальный синдром Х - это особая форма ИБС, которая встречается в 10 -15% случаев и характеризуется отсутствием типичных атеросклеротических изменений крупных (эпикардиальных) КА, наличием функциональных и морфологических расстройств дистальных венечных артерий. üМикроваскулярная стенокардия чаще развивается у женщин в пременопаузальном периоде. üРазвивается атипичный болевой синдром, отличающийся от типичных приступов стенокардии напряжения. üБоль провоцируется эмоциональным напряжением, тогда как толерантность к физической нагрузке остается высокой. üБоли развиваются в покое и продолжаются больше 20 -30 минут. üНитроглицерин не всегда полностью купирует приступы микроваскулярной стенокардии. üНередко болевой синдром сочетается с признаками тревожномнительного состояния, эмоциональной лабильностью, раздражительностью.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Кардиальный синдром Х Диагностика - Электрокардиография - на ЭКГ покоя могут определяться неспецифические изменения зубца Т, небольшая депрессия сегмента RS-T. - ЭКГ по Холтеру - определяются эпизоды болевой и безболевой ишемии миокарда в виде диагностически значимой депрессии сегмента RS-Т. - Тесты с физической нагрузкой положительны не более чем в 20% случаев. - Тесты с предсердной стимуляцией (ЧПЭС) - положительны более чем у 2/3 больных микроваскулярной стенокардией. - Фармакологические нагрузочные тесты (дипиридамоловая проба, проба с эргометрином, нагрузочной сцинтиграфии миокарда с 201 Тl. ). - Коронароангиография - отсутствие атеросклеротического сужения
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Кардиальный синдром Х Лечение Ø Коррекция факторов риска ИБС Ø Применение антитромбоцитарных ЛС, нитратов, Бета-адреноблокаторов, блокаторов медленных кальциевых каналов, цитопротекторов, при необходимости ингибиторов АПФ и статинов. Ø Особое значение в лечении приобретает терапия антиагрегантами (аспирин, клопидогрель) и цитопротекторами (триметазидин). Ø Требуется контроль уровня АД и коррекция нарушений углеводного и липидного обмена. -
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Нестабильная стенокардия - период ИБС, угрожающий развитием инфаркта миокарда и связанных с ним осложнений и промежуточный между стабильным течением ИБС и осложнением. Термин “нестабильная стенокардия” (НС) используется для обозначения сердечной смерти (1520% в течение 1 года). Выделение этой формы ИБС имеет большое практическое значение, потому что нацеливает на раннюю диагностику и интенсивное лечение больных с высоким риском фатальных осложнений.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Нестабильная стенокардия Клинические формы: Ø Впервые возникшая стенокардия нестабильного течения (в течение 1 мес после возникновения первого приступа стенокардии). - В типичных случаях приступы болей возникают на фоне физической или психоэмоциональной нагрузки, особенно в холодную и ветреную погоду, локализуются за грудиной, иррадиируют в левую руку, лопатку, плечо. Длительность - 1 -5 мин. Боль купируется нитроглицерином и/или прекращением действия провоцирующих факторов. - Приступы ангинозных болей повторяются все чаще, становятся более интенсивными и продолжительными. - Иногда боли появляются в покое и сопровождаются чувством нехватки воздуха, резкой слабостью, потливостью, головокружением.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Нестабильная стенокардия Клинические формы: ØПрогрессирующая стенокардия напряжения - внезапное увеличение частоты, тяжести, продолжительности приступов стенокардии напряжения в ответ на обычную для данного больного физическую нагрузку, снижение эффективности нитроглицерина и других лекарственных средств, ранее с успехом применявшихся пациентом). У больных происходит значительное учащение и увеличение длительности и интенсивности приступов стенокардии напряжения. - Болевые приступы провоцируются все меньшей физической или психоэмоциональной нагрузкой, свидетельствуя об изменении функционального класса стенокардии (III ФК). - К стенокардии напряжения присоединяются приступы стенокардии покоя (IV ФК). - Заметно снижается эффективность нитроглицерина и других антиангинальных препаратов, ранее использовавшихся больными для купирования или профилактики стенокардии.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Нестабильная стенокардия Клинические формы: ØТяжелые и продолжительные приступы стенокардии покоя (более 15 -20 мин), в том числе тяжелые случаи спонтанной (вариантной) стенокардии. - Частота развития ИМ в течение 1 -2 месяцев от момента возникновения первых таких ангинозных приступов достигает 4050%, а летальность - 11 -15%. - Интенсивная загрудинная боль нередко сопровождается остро наступающей слабостью, потливостью, одышкой, преходящими нарушениями ритма и проводимости и/или внезапным снижением АД. - Боль появляется в покое, без предшествующих нагрузок, и становится все более рефрактерной к нитроглицерину. - Для купирования болей нередко требуется применение наркотических анальгетиков. - Толерантность к физической нагрузке резко падает.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Нестабильная стенокардия Клинические формы: Ø Ранняя постинфарктная и послеоперационная стенокардия (после аортокоронарного шунтирования, транслюминальной ангиопластики). - возникает в период от 48 ч до 2 недель от начала острого ИМ. - Возобновление ангинозных приступов в раннем постинфарктном периоде существенно ухудшает как ближайший, так и отдаленный прогноз ИМ: к концу первого года частота рецедивов ИМ достигает 50%, а летальность - 17%. - Клинически ангинозная боль у этих больных мало чем отличается от обычной стенокардии.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Нестабильная стенокардия Лечение: . Антиишемические (антиангинальные) ЛС: - β-адреноблокаторы; - нитраты; - блокаторы медленных кальциевых каналов. 2. Антитромбиновые препараты: - Непрямые ингибиторы тромбина (гепарины (нефракционированный, низкомолекулярные); - прямые ингибиторы тромбина (гирудин). 3. Антитромбоцитарные агенты: - аспирин; - антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату (тиенопиридины) - тиклид; ( - блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов абциксимаб ; эптифибатид; тирофибатид) . 4. Коронарная реваскуляризация: - Чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика; - аорто-коронарное шунтирование.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Информация, позволяющая м/с заподозрить неотложное состояние: • Больной страдает ИБС, у больного факторы риска ИБС. • Приступообразная боль за грудиной давящего характера с иррадиацией в левую руку, плечо, лопатку. • Пульс учащен, АД нормальное или повышено.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Алгоритм доврачебной помощи при стенокардии Этап Обоснование 1. Организовать вызов врача. Своевременное оказание квалификационной помощи. 2. Успокаивая, помочь занять горизонтальное положение, при невозможности усадить. Уменьшение чувства страха. 3. Расстегнуть стесняю одежду (ворот, ремень, пояс). Облегчение экскурсии легких. Уменьшении гипоксии Обеспечить доступ свежего воздуха. мозга. 4. Измерить АД. Обеспечить сублингвальный прием нитроглицерина 0, 0005 или 0, 4 мг нитроглицерина в ингаляции. При отсутствии эффекта повторить прием через 5 минут под контролем АД и ЧСС. Но не более 3 Для улучшения кровоснабжения миокарда. раз. Валокордин или корвалол являются седативными (успокаивающими) препара тами. 5. Поставить горчичники на область сердца. Усилить приток крови к сердцу 6. Дать разжевать 325 мг аспирина. Снижения риска тромбообразования. 7. Мониторинг состояния пациента (АД, пульс, ЧДД, состояние кожных покровов). Для информирования врача о динамике состояния пациента. 8. Поддерживать успокаивающее общение с пациентом, оставаться с ним до прихода врача. Психоэмоциональная разгрузка. Уменьшение чувства страха.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Этапы сестринского процесса при стенокардии 1 этап. Сестринское обследование o Медицинская сестра доброжелательно с большим участием и тактом выясняет условия жизни пациента, его проблемы, жалобы на нарушения жизненных потребностей. o Очень подробно собирается информация о болях в сердце: их характер, локализация, иррадиация, условия возникновения и купирования. Как правило боли в сердце сопровождаются другими симптомами: головная боль, головокружение, одышка и т. д. o При объективном обследовании можно выявить повышенное или сниженное АД, слабость или напряжение пульса, цианоз, одышку, влажность кожи (холодный липкий пот), олигурию. o Подробное выяснение обстоятельств жизни позволит медицинской сестре принять правильные решения по спасению жизни, по специфике ухода за пациентом
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Этапы сестринского процесса при стенокардии 2 этап. Определение проблем пациента. o Настоящие: - жалобы на боли в области сердца (за грудиной) сжимающие, возникают при физической нагрузке и после волнений, а иногда и в покое. Боли купируются приемом нитроглицерина (через 2 -4 мин), но после приступа беспокоит головная боль; - боли в области сердца иногда сопровождаются кратковременными перебоями в области сердца; - одышка при физической нагрузке. Физиологические: - трудности с актом дефекации. Психологические: - больной очень переживает из-за неожиданности своей болезни, которая нарушила его жизненные планы, а также снизила качество жизни. o Приоритетные: - одышка при физической нагрузке. o Потенциальные: - боли в области сердца, возникающие и в покое, свидетельствуют о прогрессировании болезни, может развиться инфаркт миокарда. Отсутствие знаний: - о причинах заболевания; - о прогнозе болезни; - о необходимости принимать назначенное лечение; - о факторах риска; - о правильном питании; - о самоуходе.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Этапы сестринского процесса при стенокардии 3 этап. Составление плана сестринских вмешательств Цели сестринских вмешательств План сестринских вмешательств Через 30 минут пациент не будет испытывать боль в сердце Удобно уложить пациента. 2. Дать 1 таблетку нитроглицерина (если АДс более 100 мм рт. ст. ) под язык, через 5 минут повторить. 3. Поместить левую руку в местную ванну (45°С) на 10 минут. 4. Вызвать врача, если боль держится. 5. Наложить горчичники на область сердца. 6. Приготовить для инъекций: 10% раствор (1 мл) трамала, 1 мл 1% раствора промедола, 1 мл 0, 005% фентанила, 10 мл 0, 25% раствора дроперидола. Дать разжевать 1/2 таблетки ацетилсалициловой кислоты
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Этапы сестринского процесса при стенокардии 3 этап. Составление плана сестринских вмешательств Цели сестринских вмешательств План сестринских вмешательств Пациент не будет испытывать чувство страха через 20 минут 1. Побеседовать с пациентом о сути его заболевания, о его благоприятных исходах. 2. Обеспечить контакт пациента с выздоравливающими. 3. Дать 30 -40 капель настойки валерианы. 4. Приготовить для инъекции по назначению врача 2 мл 0, 5 р-ра диазепама(реланиум, седуксен, сибазон) 5. Побеседовать с родственниками о характере общения с пациентом. Через 1 час пациент не будет чувствовать слабость, дурноту 1. Удобно, с приподнятой грудной клеткой уложить пациента в сухую теплую постель. 2. Согреть пациента: грелки к конечностям, теплое одеяло, горячий чай. 3. Обеспечить палату свежим воздухом. 4. Измерить АД, оценить пульс, вызвать врача. 5. Приготовить для инъекций по назначению врача: 2 мл кардиамина, 1 мл 1% димедрола, 1 мл 0, 025 строфантина, систему для капельного введения поляризующий смеси, ампулы с преднизолоном (по 30 мг) 6. Измерять АД, оценивать пульс каждые 10 минут
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Этапы сестринского процесса при стенокардии 4 этап. Реализация плана сестринских вмешательств. 5 этап. Оценка эффективности сестринских вмешательств на уровнях: o пациента (степень удовлетворения его потребностей); o медсестры (выполнение поставленных задач, целей, соответствие вмешательств задачам);
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Действия медсестры • Проведение общего ухода за больным: - смена нательного и постельного белья, кормление пациента соответственно назначенной диете, проветривание палаты (следить, чтобы не было сквозняков); - выполнение всех назначений врача; - подготовка больного к диагностическим исследованиям. • Обучение пациента и его родственников правильному приему нитроглицерина во время приступа болей. • Обучение пациента и его родственников ведению дневника наблюдений • Проведение бесед: - закрепить в сознании больного факт, что приступе стенокардии может развиться инфаркт миокарда, при отсутствии бережного отношения к своему здоровью приступ может закончиться летально; - убедить пациента в необходимости систематически принимать антиангинальные и гиполипидемические лекарства; - о необходимости изменения диеты; - о необходимости постоянного контроля за своим состоянием. • Беседа с родственниками в связи с необходимостью соблюдения диеты и контроля за своевременным приемом лекарств. • Мотивировать пациента к изменению образа жизни (уменьшению факторов риска). Консультировать пациента/семью по вопросам профилактики.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Обучение пациента со стенокардией 1. Применять назначенные врачом нитраты: ü применять нитроглицерин профилактически, для предупреждения боли, если предстоит увеличение нагрузки; ü чувство жжения языка свидетельствует о том, что нитроглицерин действует; ü может быть ощущение пульсации в голове и приливов; ü после приема нитроглицерина садиться и вставать медленно; ü положить таблетку нитроглицерина под язык в начале приступа, следующую таблетку можно принять через 5 минут, а третью таблетку через следующие 5 минут, если облегчения боли нет; ü вызвать « 03» , если после третьей таблетки боль не проходит, не садиться при этом за руль автомобиля; ü всегда носить нитроглицерин с собой; ü хранить нитроглицерин в темном флаконе в сухом месте (в тумбочке, кармане, сумочке в закрытой упаковке); ü менять флакон с нитроглицерином каждые 6 месяцев и до истечения срока реализации.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Обучение пациента со стенокардией 2. Уменьшить частоту приступов: üисключение больших нагрузок; üпопытаться исключить стресс и тревожность, которые приводят к спазму сосудов; üпрекратить переедание поскольку это увеличивает нагрузку на сердце; üисключить/ограничить пребывание на холоде (для сохранения тепла суживаются коронарные и другие сосуды, следовательно боль может появиться легче); ü тепло одеваться в холодную погоду; üизбегать жары и чрезмерной влажности воздуха (увеличивается нагрузка на сердце); ü поднимается на склон «извилистым» путем.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Способы оценки боли
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Способы оценки боли Шкала для характеристики ослабления боли: А — боль полностью исчезла; Б — боль почти исчезла; В — боль значительно уменьшилась; Г— боль уменьшилась слегка; Д — нет заметного уменьшения боли. Шкала успокоения: 0— успокоение отсутствует; 1— слабое успокоение; дремотное состояние, быстрое (лёгкое) пробуждение; 2— умеренное успокоение, обычно дремотное состояние, быстрое (лёгкое) пробуждение; 3— сильное успокоение, усыпляющее действие, трудно разбудить пациента; 4— пациент спит, глубокий сон.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Карта оценки боли Фамилия Отделение Имя Дата Отчество Карта оценки боли Исходные данные оценки Описание боли (болей) пациентом Что помогает облегчить боль? Что усиливает боль? Испытываете ли вы боль? 1. Ночью Да Нет Примечание (если необходимо) 2. В покое Примечание (если необходимо) 3. При движении Примечание (если необходимо)
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Карта оценки боли Места болей
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда - это ишемический некроз сердечной мышцы, развивающийся в результате острой недостаточности коронарного кровообращения. Классификация Карта оценки боли 1. По величине и глубине поражения сердечной мышцы Ø трансмуральный (инфаркт миокарда с зубцом Q) очаг некроза захватывает либо всю толщу сердечной мышцы от субэндокардиальных до субэпикардиальных слоев миокарда, либо большую его часть. Как правило, такое повреждение сердечной мышцы достаточно обширно и очаг некроза распространяется на 2 и больше сегментов ЛЖ (крупноочаговый ИМ). Ø нетрансмуральный ИМ (инфаркт миокарда без зубца Q) очаг некроза захватывает только субэндокардиальные или интрамуральные отделы ЛЖ и не сопровождается патологическими изменениями комплекса QRS (“инфаркт миокарда без зубца Q”).
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда - это ишемический некроз сердечной мышцы, развивающийся в результате острой недостаточности коронарного кровообращения. Классификация Карта оценки боли 2. Различают первичный, повторный и рецидивирующий ИМ. Ø Первичный ИМ диагностируется при отсутствии анамнестических и инструментальных признаков перенесенного в прошлом ИМ. Ø Повторный ИМ диагностируется в тех случаях, когда у больного, у которого имеются документированные сведения о перенесенном в прошлом ИМ, появляются достоверные признаки нового очага некроза, чаще формирующегося в бассейне других КА в сроки, превышающие 28 дней с момента возникновения предыдущего инфаркта. Ø При рецидивирующем ИМ клинико-лабораторные и инструментальные признаки формирования новых очагов некроза появляются в сроки от 72 часов (3 суток) до 28 дней после развития ИМ, до окончания основных процессов его рубцевания.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда - это ишемический некроз сердечной мышцы, развивающийся в результате острой недостаточности коронарного кровообращения. Классификация Карта 3. По локализации ИМ: оценки боли Ø переднесептальный (переднеперегородочный); Ø передневерхушечный; Ø переднебоковой; Ø переднебазальный (высокий передний); Ø распространенный передний (септальный, верхушечный и боковой); Ø заднедиафрагмальный (нижний); Ø заднебоковой; Ø заднебазальный; Ø распространенный задний; Ø ИМ правого желудочка.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда - это ишемический некроз сердечной мышцы, развивающийся в результате острой недостаточности коронарного кровообращения. Классификация Карта оценки боли 4. По стадии течения заболевания: Ø острейший период - до 2 ч от начала ИМ; Ø острый период - до 10 дней от начала ИМ; Ø подострый период – с 10 дня до конца 4 -8 недели; Ø постинфарктный период - обычно после 4 -8 недели. Ø Иногда выделяют продромальный период (“предынфарктное состояние”), который в известной степени соответствует понятию нестабильной стенокардии, осложнившейся развитием ИМ. Этот период можно выделить ретроспективно, после состоявшегося ИМ, поскольку при возникновении клинической картины НС, хотя и возрастает риск развития острого ИМ или внезапной смерти, все же никогда нельзя с уверенностью сказать, завершится ли ОКС развитием ИМ или нет.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Классификация ESC 2007 Карта оценки боли Первый тип ИМ спонтанный, связанный с ишемией из за первичного коронарного события: эрози. И бляшки и/или ее разрыва, ее трещины, расслоения
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Карта оценки боли Второй тип ИМ вторичный по отношению к ишемии из за повышения потребности в кислороде при снижении его доставки: спазм коронарной артерии, коронарной эмболии, анемии, гипертонии, гипотонии
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Карта оценки боли Третий тип ИМ – с симптомами, свидетельствующими об ишемии миокарда, сопровождающимися новыми подъемами сегмента ST, или новой полной блокадой ЛНПГ
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Карта оценки боли Четвертый В тип ИМ – ИМ, связанный с тромбозом стента, документированный ангиографией или аутопсией. Тип 5 Инфаркт миокарда связанный с АКШ
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Этиология üОсновной причиной развития ИМ является атеросклероз КА (95%). üУ 35% больных ИМ может развиться в результате эмболии КА Карта оценки боли (инфекционный эндокардит, внутрижелудочковые тромбы), врожденных дефектов развития венечных сосудов и других поражений КА (коронарииты при системной красной волчанке, ревматизме, ревматоидном артрите). Патогенез üВначале образуется тромбоцитарный “белый” пристеночный тромб. üОдновременно в этой области выделяется ряд биологически активных веществ, обладающих мощным вазоконстрикторным действием (эндотелин, серотонин, тромбин, антитромбин А 2). üВ результате возникает выраженный спазм стенозированной КА, еще больше ограничивающий кровоток по венечной артерии.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Факторы риска, способствующие развитию ИБС и ИМ ØУправляемые - курение; Карта оценки боли - высокий уровень общего холестерина, ХС ЛПНП, триглицеридов; - низкий уровень ХС ЛПВП; - низкая физическая активность (гиподинамия); - избыточная масса тела (ожирение); - менопауза и постменопаузальный период; - употребление алкоголя; - психосоциальный стресс; - питание с избыточной калорийностью и высоким содержанием животных жиров; - артериальная гипертония; - сахарный диабет; - высокое содержание в крови ЛПа; - гипергомоцистеинемия. ØНеуправляемые: - мужской пол; - пожилой возраст; - семейный анамнез раннего развития ИБС; - перенесенный ИМ; - тяжелая стенокардия; - тяжелый коронарный атеросклероз (по данным КАГ). Патогенез ИМ
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Клиника Продромальный период (предынфарктное состояние) настороженность должны вызывать следующие признаки: 1. Карта оценки боли Небольшое время (несколько часов или сутки), прошедшее с момента начала дестабилизации коронарного кровообращения. Именно в этих случаях риск возникновения ИМ и/или внезапной сердечной смерти очень велик. 2. Чрезвычайно быстро прогрессирующая стенокардия напряжения, сопровождающаяся резким снижением толерантности к физической нагрузке. 3. Тяжелые повторные ангинозные приступы стенокардии покоя продолжительностью более 20 -30 минуту, сопровождающиеся одышкой, слабостью, потливостью, снижением АД 4. Результаты холтеровского мониторирования ЭКГ: увеличение частоты и общей длительности эпизодов преходящей болевой и безболевой депрессии сегмента RS-Т, а также появление этих изменений при обычной для данного больного физической нагрузке и в покое. 5. Отрицательная динамика ЭКГ, зарегистрированной в покое, в виде депрессии сегмента RS-Т и/или инверсии зубца Т.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Клиника Клинические варианты начала ИМ: болевой (ангинозный) вариант начала (status anginosus); Карта оценки боли астматический вариант (status asthmaticus); абдоминальный вариант (status adominalis); аритмический вариант; цереброваскулярный вариант; малосимптомное (бессимптомное) начало ИМ. Астматический, абдоминальный, аритмический и цереброваскулярный варианты являются осложненной формой ИМ. Ниже приведена клиническая картина наиболее распространенного варианта начала ИМ - ангинозного, который наблюдается в 80 -95% всех случаев ИМ.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Ангинозный вариант начала ИМ (status anginosus) Основным симптомом ИМ является болевой приступ. 80 -95% Ø Локализация: в области сердца и за грудиной. Карта оценки боли Ø Возникновение: боль возникает внезапно и достаточно быстро становиться интенсивной. Ø Иррадиация: в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство. Ø Интенсивность: боль при ИМ значительно интенсивнее, чем при стенокардии и в отличии от нее не купируется приёмом нитроглицерина. Ø У больных трансмуральным ИМ возникновение интенсивного болевого приступа сопровождается признаками болевого шока. Больные жалуются на внезапно появившуюся резкую слабость, головокружение, выраженную потливость, сердцебиения (тахикардию), похолодание конечностей. Ø Появляется апатия и адинамия, а в некоторых случаях даже кратковременное затемнение сознания. Отмечается снижение уровня АД.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Астматический вариант ИМ Øведущей жалобой является приступ одышки, удушья, нехватки воздуха. Карта оценки боли ØСимптоматика обусловлена развитием острой левожелудочковой недостаточности (сердечной астмы или отека легких). ØБолевой синдром может быть не выражен. Отмечается цианоз, тахикардия. ØВ легких выраженные застойные явления (жесткое дыхание, обилие мелкои среднепузырчатых влажных хрипов). ØЭтот вариант болезни чаще наблюдается при обширных и повторных ИМ, на фоне существующей недостаточности кровообращения, у больных пожилого и старческого возраста. ØПодобная форма встречается примерно у 20 % больных. ØБольной может воспринимать кашель и одышку как простудное заболевание и, не считая свое состояние опасным, вовремя не обращается за медицинской помощью.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Абдоминальный вариант Øчаще наблюдается при заднедиафрагмальном (нижнем) инфаркте. ØДля него характерны боли в верхней части живота, которые могут иррадиировать в лопатки, вдоль грудины, диспепсические явления Карта оценки боли - тошнота, рвота, метеоризм, а в ряде случаев понос или парез желудочно-кишечного тракта. Ø При пальпации живота брюшная стенка болезненна и обычно напряжена. При абдоминутуальной форме ИМ Ø клиническая картина очень напоминутуает острое заболевание пищеварительного тракта (пищевая токсикоинфекция, перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, печеночная колика, острый панкреатит и др. ). ØНеправильно поставленный диагноз бывает причиной ошибочной лечебной тактики (промывание желудка, операции). ØПравильной диагностике помогает запись и оценка электрокардиограммы.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Аритмический вариант ИМ ØНаиболее часто этот вариант протекает в виде пароксизмальной тахиаритмии или полной атриовентрикулярной блокады. ØЗаболевание сопровождается артериальной гипотонией, вплоть до аритмогенного шока. ØРазвитие атриовентрикулярной блокады сопровождается брадикардией, может возникать потеря сознания (синдром Морганьи-Адамса-Стокса). ØБоли в области сердца при этом варианте могут отсутствовать. Карта оценки боли
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Цереброваскулярный вариант ИМ ØЧаще всего речь идет об обмороке, головокружении, тошноте, рвоте (центрального генеза), а также очаговой неврологической симптоматике. Карта оценки боли ØЗначительно реже, чем ишемия мозга возникают стойкие симптомы органической очаговой церебральной патологии. ØПодобное течение заболевания отмечается у лиц с резким атеросклерозом мозговых артерий. ØРазвитие в результате инфаркта миокарда ишемии мозга может давать симптоматику, характерную для инсульта. ØБольные в этом случае госпитализируются в неврологическое отделение, а правильный диагноз устанавливают при развитии выраженных осложнений инфаркта миокарда.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Безболевые ИМ Øпротекают как малосимптомные, бессимптомные, с развитием недостаточности кровообращения, аритмий. Карта оценки боли ØПри тщательном опросе таких больных нередко можно установить, что боли небольшой интенсивности в области сердца были. ØНередко безболевые ИМ выявляются случайно при электрокардиографическом исследовании. ØПричинами, нарушающими рецепцию боли являются атеросклероз церебральных сосудов, алкогольное опьянение, наркоз при оперативных вмешательствах. ØПроявлениями заболевания могут быть общая слабость, ухудшение самочувствия. ØИногда ИМ протекает под маской пневмонии, гриппа, развитием которых объясняется снижение артериального давления.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Клинические периоды течения ИМ I период – болевой или ишемический; длительность от нескольких часов до 2 сут. Карта оценки боли • тревога, страх, беспокойство, бледность, избыточное потоотделение (холодный липкий пот); • повышение АД (затем снижение); • увеличение ЧСС; • при аускультации иногда определяется аритмия; • биохимические показатели (маркеры некроза миокарда) не изменены; • характерные признаки на ЭКГ.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Клинические периоды течения ИМ II период – острый (лихорадочный, воспалительный; длительность до 2 нед. Карта оценки боли • возникновение некроза сердечной мышцы на месте ишемии. • Появляются признаки асептического воспаления Боли, как правило, проходят. • Самочувствие больного постепенно улучшается, но сохраняются общая слабость, недомогание, тахикардия. • Тоны сердца глухие. • Повышение температуры тела, обусловленное воспалительным процессом в миокарде, обычно небольшое, до 38 °С, появляется обычно на 3 -й день заболевания. • К концу первой недели температура, как правило, нормализуется. • лейкоцитоз, возникает к концу 1 -х суток, умеренный нейтрофильный (10 -15 тыс. ) с палочкоядерным сдвигом; - эозинофилы отсутствуют или имеет место эозинопения; - постепенное ускорение СОЭ с 3 -5 -го дня заболевания, максимум ко 2 -й неделе, к концу 1 -го месяца СОЭ нормализуется; - появляется СРБ, который сохраняется до 4 нед. • имеют биохимические маркеры: миоглобин, кардиотропин Т или I, МВ-КФК.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Клинические периоды течения ИМ ЭКГ - признаки ИМ. Карта оценки боли • При проникающем (трансмуральном): смещение сегмента ST выше изолинии, форма выпуклая кверху - это первый признак проникающего ИМ; слияние зубца Т с сегментами ST на 1 -3 -й день; глубокий и широкий зубец Q - основной признак; в среднем с 3 -го дня наблюдается характерная обратная динамика изменений ЭКГ: сегмент ST приближается к изолинии, появляется равномерный глубокий зубец Т. Зубец Q также претерпевает обратную динамику, но измененный зубец Q и глубокий зубец Т могут сохраняться всю жизнь. • При интрамуральном (мелкоочаговом) ИМ: нет глубокого зубца Q, смещение сегмента ST может быть не только вверх, но и вниз.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Клинические периоды течения ИМ III период - подострый или период рубцевания; длительность 4 - 6 нед). • нормализация показателей крови (ферментов), температуры тела Карта оценки боли и исчезновение всех других признаков острого процесса: изменяется ЭКГ, на месте некроза развивается соединительнотканный рубец. • Субъективно больной чувствует себя здоровым. IV период (период реабилитации, восстановительный) длится от 6 мес до 1 года. • Клинически никаких признаков нет. • В этот период происходит компенсаторная гипертрофия здоровых мышечных волокон миокарда, развиваются другие компенсаторные механизмы. • Постепенно восстанавливается функция миокарда, но на ЭКГ сохраняется патологический зубец Q.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Диагностика 1. ОАК - Лейкоцитоз, не превышающий обычно 12 -15 х109/л, анэозинофилия, Карта оценки боли Небольшой палочкоядерный сдвиг формулы крови влево, увеличение СОЭ. 2. Биохимия - концентрация тропонина Т начинает превышать верхнюю границу нормы уже через 2 -4 ч после ангинозного приступа и сохраняется высоким в течение 1 -2 недель от начала инфаркта. - концентрация миоглобина в крови. Его повышение наблюдается через 2 -4 часа после ангинозного приступа и сохраняется в течение 24 -48 часов после него. 3. МВ-фракции КФК (МВ -КФК). - Ее активность начинает возрастать уже через 4 -6 ч, достигает максимума через 12 -18 часов и возвращается к исходным цифрам через 48 -72 ч от начала ангинозного приступа.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Диагностика 4. ЭКГ-признаки инфаркта миокарда с зубцом Q Карта оценки боли
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Диагностика 5. Эхокардиография 6. Сцинтиграфия миокарда с 99 m. Тс-пирофосфатом Карта оценки боли 7. Рентгенография органов грудной клетки 8. Селективная коронароангиография (КАГ)
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Дифференциальная диагностика 1. Стенокардия 2. Острая коронарная недостаточность. 3. Перикардит. 4. Эмболия ствола легочной артерии 5. Расслаивающая аневризма аорты. 6. Печеночная колика. 7. Острый панкреатит. 8. Прободная язва желудка. 9. Острый плеврит. Карта оценки боли 10. Острые корешковые боли (рак, туберкулез позвоночника, радикулит). 11. Спонтанный пневмоторакс. 12. Диафрагмальная грыжа. 13. Крупозная пневмония.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Осложнения 1. Ранние осложнения: üострая сердечная недостаточность Карта оценки боли üкардиогенный шок üнарушения ритма и проводимости üтромбоэмболические осложнения üразрыв миокарда с развитием тампонады сердца перикардит 2. Поздние осложнения: ü постинфарктный синдром (синдром Дресслера) üтромбоэмболические осложнения üхроническая сердечная недостаточность üаневризма сердца
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Лечение Основными целями лечения больных на догоспитальном и госпитальном этапах являются: Карта оценки боли Ранняя реперфузия миокарда или коронарная реваскуляризация, а также предотвращение дальнейшего тромбообразования. Ограничение очага некроза и периинфарктной ишемической зоны с помощью гемодинамической и метаболической разгрузки сердца. Предупреждение или скорейшее устранение осложнений ИМ. Физическая и психологическая реабилитация больных ИМ.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Лечение Тактика медицинской сестры до прихода врача: успокоить больного, измерить АД, подсчитать и оценить характер пульса; Карта оценки боли - помочь принять положение полусидя или уложить больного, обеспечив ему полный физический и психический покой; - дать больному нитроглицерин (1 таблетку - 5 мг или 1 каплю 1% спиртового раствора на кусочке сахара или таблетку валидола под язык); - поставить горчичники на область сердца и на грудину; при затянувшемся приступе показаны пиявки на область сердца; - внутрь принять корвалол (или валокордин) 30 -35 капель; - до прихода врача внимательно наблюдать за состоянием больного.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Лечение Помощь на догоспитальном этапе: Ø Принять 0, 5 мг (1 таблетка) нитроглицерина под язык, затем под контролем АД по 0, 5 мг нитроглицерина повторно каждые 5 -10 мин до приезда кардиологической Карта оценки боли бригады; Ø аспирин 325 мг внутрь (таблетку разжевать). Ø Купирование болевого синдрома: Нейролептанальгезия с использованием фентанила в дозе 0, 1 мг (2 мл 0, 005%-ного раствора) и дроперидола (в зависимости от уровня АД) в дозе от 2, 5 (1 мл) до 4 мг; вводят внутривенно медленно (2 мл/мин) в 20 мл 5%-ного раствора глюкозы или физ. раствора. Морфин в дозе 10 -15 мг - 1 -1, 5 мл 1%-ного раствора используется при острой левожелудочковой недостаточности без признаков артериальной гипотензии, промедол в дозе 20 мг - 1 мл 2%-ного раствора для пожилых больных при бронхообструктивном синдроме, брадикардии (при наличии противопоказаний к атропину). Ø Фибринолитические терапия (стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена) используют в первые 3 -4 ч (не позднее 12 ч) от начала заболевания. Стрептокиназа внутривенно капельно 15 млн ME вводится в 100 мл физ. раствора или 5%-ном растворе глюкозы в течение 30 мин либо 750 тыс. ME в 20 мл физ. раствора внутривенно в течение 10 мин, затем 750 тыс. ME в 100 мл физ. раствора капельно в течение 30 мин. Для предотвращения аллергических реакций предварительно вводят 60 -90 мг преднизолона.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Сестринский процесс Цели сестринских вмешательств План сестринских вмешательств Через 30 минут пациент не будет 1. Удобно уложить пациента. Карта оценки боли испытывать боль в сердце 2. Дать 1 таблетку нитроглицерина (если АДс более 100 мм рт. ст. ) под язык, через 5 минут повторить. 3. Поместить левую руку в местную ванну (45°С) на 10 минут. 4. Вызвать врача, если боль держится. 5. Наложить горчичники на область сердца. 6. Приготовить для инъекций: 10% раствор (1 мл) трамала, 1 мл 1% раствора промедола, 1 мл 0, 005% фентанила, 10 мл 0, 25% раствора дроперидола. 7. Дать разжевать 1/2 таблетки ацетилсалициловой кислоты
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Сестринский процесс Цели сестринских вмешательств План сестринских вмешательств Пациент не будет испытывать 1. Побеседовать с пациентом о сути его Карта оценки боли чувство страха через 20 минут заболевания, о его благоприятных исходах. 2. Обеспечить контакт пациента с выздоравливающими. 3. Дать выпить 30— 40 капель настойки валерианы. 4. Приготовить для инъекции по назначению врача. 2 мл 0, 5 раствора диазепама (реланиум, седуксен, сибазон). 5. Побеседовать с родственниками о характере общения с пациентом
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Сестринский процесс Цели сестринских вмешательств План сестринских вмешательств Через 1 час пациент не 1. Удобно, с приподнятой грудной клеткой уложить Карта оценки боли будет чувствовать слабость, пациента в сухую теплую постель. дурноту 2. Согреть пациента: грелки к конечностям, теплое одеяло, горячий чай. 3. Менять своевременно белье. 4. Обеспечить палату свежим воздухом, а пациента — кислородом из кислородной подушки. 5. Измерить АД, оценить пульс, вызвать врача. 6. Приготовить для инъекций по назначению врача: 2 мл кардиамина, 1 мл 1% димедрола, 1 мл 0, 025 строфантина, капельницу для внутреннего капельного введения поляризующей смеси, ампулы с преднизалоном (по 30 мг), 2 мл 1% лидокаина. 7. Считать почасовой диурез, измерять АД, оценивать пульс каждые 10 минут
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Сестринский процесс Цели сестринских вмешательств План сестринских вмешательств Через несколько минут сознание пациента восстановится 1. Оценить пульс (возможно — менее 40 в 1 мин). Карта оценки боли 2. Уложить пациента горизонтально. 3. Вызвать врача. 4. Приготовить для инъекций: 1 мл 0, 1% раствор атропина, 10 мл 2, 4% раствора эуфиллина Пациент через 1— 2 дня не будет испытывать неудобство из-за дефицита движений 1. Провести разъяснительную работу о необходимости строгого постельного режима. 2. Если пациенту очень неудобно лежать на спине, уложить пациента в соответствии со строгим постельным режимом на правом боку. 3. Убедить пациента, что через сутки чувство неудобства исчезнет. 4. Побеседовать с родственниками о необходимости беседой, чтением отвлекать пациента от мыслей о неудобстве
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Транспортировка Абсолютных противопоказаний к госпитализации больных ИМ нет. - Транспортировка производится независимо от сроков развития заболевания и только на носилках. - Больного госпитализируют в той одежде, в которой его застает врач или фельдшер. Карта оценки боли До начала транспортировки необходимо ликвидировать болевой синдром или уменьшить его интенсивность, купировать приступ сердечной астмы или отек легких; принимают необходимые меры, направленные на поддержание АД и уменьшение клинических проявлений кардиогенного шока. - В пути постоянно наблюдают за состоянием больного. Возникшие в процессе перевозки ангинозные боли снимают повторным введением наркотических анальгетиков, а при перевозке специализированной машиной скорой помощи - дачей наркоза закиси азота с кислородом и использованием других антиангинальных средств. - При необходимости проводят ингаляции кислорода с аэрозолями пеногасителей. - У больных в коматозном состоянии в пути продолжают искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с помощью портативных дыхательных аппаратов, периодически удаляют мокроту, наблюдают за состоянием ритма и проводимости сердца. - При наступлении клинической смерти немедленно приступают к непрямому массажу сердца и ИВЛ, которые продолжают до поступления больного в стационар.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Организация наблюдения за больными в БИТ üВ БИТ больного доставляют без лишнего перекладывания, переодевания, санитарной обработки. Карта оценки боли üВсе эти мероприятия осуществляют после компенсации общего состояния. üБольного осторожно перекладывают на функциональную кровать, подключают к монитору, который круглосуточно фиксирует на экране работу сердца (по данным одного отведения ЭКГ), частоту пульса и дыхания. üКардиомониторинг имеет огромное значение для обнаружения нарушений ритма сердца. Любая аритмия выдает звуковой сигнал, по которому на посту медицинской сестры автоматически записывается ЭКГ, что дает возможность правильно выработать тактику неотложной помощи - ввести срочно антиаритмические средства или произвести ЭИТ.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Организация наблюдения за больными в БИТ Медсестра, осуществляющая наблюдение за больным ИМ в БИТ, должна: - осторожно менять белье, проводить санитарную Карта оценки боли обработку; - оказывать помощь при физиологических отправлениях (подать судно, утку); - кормить больного; - контролировать соблюдение больным двигательного режима; - оказывать помощь при расширении двигательного режима; - следить за пульсом, АД, дыханием; - следить за регулярным опорожнением кишечника (при необходимости ставить масляные или гипертонические клизмы); - контролировать качество и состав приносимых из дома продуктов; - своевременно выполнять все назначения врача; - уметь пользоваться дефибриллятором.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Организация наблюдения за больными в БИТ Медицинская сестра должна уметь выявлять все проблемы пациента: - настоящие (жалобы больного); - потенциальные (возобновление болей в области сердца, появление аритмии, страх летального исхода); - физиологические (трудности при совершении акта дефекации и акта мочеиспускания в положении лежа); - психологические (неожиданное изменение образа жизни, перерыв в работе, необходимость соблюдать строгий постельный режим и т. д. ); - социальные (больной может быть одиноким, его никто не навещает, не приносит передачи). Карта оценки боли
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Организация наблюдения за больными в БИТ Медицинская сестра должна постоянно контактировать с больным и проводить успокаивающие и обучающие беседы: Карта оценки боли - о возможности осложнений болезни; - о необходимости соблюдения двигательного режима; - о необходимости приема назначенных препаратов; - о благоприятном прогнозе болезни при соблюдении всех этих условий. Постоянно контактируя с больным, медсестра контролирует жизненные установки больного в связи с неожиданным заболеванием и своевременно информирует об этом лечащего врача.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Организация наблюдения за больными в БИТ Диета • В первые 12 ч больной получает только жидкую пищу, затем рацион расширяют до обычной диеты для кардиологических больных - диеты № Карта оценки боли 10 (ограничение соли до 4 -5 г в сутки и жидкости до 600 -1000 мл в сутки). • Калораж питания резко ограничивают (до 800 ккал), ограничивают также количество клетчатки, жиров. • Не рекомендуются молоко, капуста, другие овощи и фрукты, вызывающие метеоризм. • Пища должна содержать белки. • Начиная с 3 -го дня заболевания необходимо следить за работой кишечника. Назначают в небольших дозах чернослив, кефир, свеклу. • По показаниям ставят масляные микроклизмы; очистительные клизмы делаются очень осторожно. Следует оценивать консистенцию стула (больной не должен сильно тужиться), при необходимости назначают препараты, размягчающие каловые массы, щадящие слабительные свечи. • Солевые слабительные не показаны из-за опасности коллапса. В настоящее время при отсутствии осложнений очень рано расширяют двигательный режим больного, находящегося в БИТ.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Организация наблюдения за больными в БИТ Ранняя реабилитация больного: со 2 -го дня рекомендуют начинать лечебную гимнастику; - на 3 -й день разрешают сидеть в кровати; - на 4 -й день - пересаживание на стул; - к 7 -му дню - передвижение в пределах палаты; - на 8 -9 -й день - выход в коридор; - перевод пациента из БИТ в кардиологическое отделение. Остальное время до выписки реабилитация продолжается: проводится лечебная физкультура, больной ходит по коридору, ежедневно увеличивая расстояние. Карта оценки боли
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Организация наблюдения за больными в БИТ Реабилитация после выписки из стационара Карта оценки боли Виды реабилитации Физическая - восстановление до максимально возможного уровня функции сердечно-сосудистой системы. Необходимо добиваться адекватной реакции на физическую нагрузку, что достигается в среднем через 2 -6 нед физических тренировок, которые развивают коллатеральное кровообращение. Психологическая - у больных, перенесших ИМ, нередко развивается страх перед повторным инфарктом. При этом оправдано применение психотропных средств. Социальная реабилитация - больной после перенесенного ИМ считается нетрудоспособным 4 мес, затем его направляют на МСЭ. 50% больных к этому времени возвращаются к работе, т. е. трудоспособность практически полностью восстанавливается. Если возникают осложнения, временно устанавливается группа инвалидности, обычно II, на 6 -12 мес. Диспансерное наблюдение за больным, перенесшим ИМ, и лечение в постинфарктном периоде осуществляются в кардиологическом центре или в кардиологическом кабинете поликлиники. Вторичная профилактика ИМ
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Организация наблюдения за больными в БИТ Коррекция факторов риска: прекращение курения (при необходимости фармакотерапия); - снижение массы тела (ИМТ менее 30); - низкокалорийная гиполипидемическая диета; - регулярная физическая нагрузка (ходьба); - лечение тревоги и депрессии, нормализация сна; - поддержание АД на целевом уровне (ниже 140/90 мм рт. ст. ); - гликемический контроль. Карта оценки боли
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Доврачебная помощь при неотложных состояниях Тактика медицинской сестры при аритмиях: Карта оценки боли Действия 1. Вызвать врача 2. ложить и успокоить пациента 3. Измерить артериальное давление подсчитать частоту сердечных сокращений 4. Зарегистрировать стандартную ЭКГ в стандартных отведениях. Записать около 10 комплексов QRS 5. Подключить к кардиомонитору Обоснование Снять физиологическое и эмоциональное напряжение Контроль состояния С целью уточнения диагноза Контроль состояния
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Доврачебная помощь при неотложных состояниях Тактика медицинской сестры при сердечной астме: Действия Зафиксировать время Обоснование Карта оценки боли Для контроля состояния Вызвать врача и лаборанта через третье лицо. Для подтверждения диагноза и оказания квалифицированной медицинской помощи. Придать устойчивое положение на боку. Профилактика аспирации рвотными массами, западения языка. Произвести ревизию полости рта, вынуть съемные зубные протезы. Для извлечения остатков пищи, предупреждение асфиксии. Обеспечить доступ свежего воздуха, дать увлажненный кислород. Для улучшения оксигенации крови. Провести массаж в области печени и крупных мышц. Для уменьшения гипогликемии Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД. Контроль состояния. К приходу врача приготовить: - систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м, п/к введения препаратов, жгут, ватные шарики; - 40% раствор глюкозы, 0, 9% раствор хлорида натрия 500 мл, преднизолон (ампулы),
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Доврачебная помощь при неотложных состояниях Тактика медицинской сестры при кардиогенном шоке: Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить Карта оценки боли кардиогенный шок на фоне инфаркта миокарда: ü У пациента с инфарктом миокарда появилась резкая слабость, кожа бледная, влажная, «мраморная» , вены спались, кисти и стопы холодные. ü Артериальное давление низкое, систолическое около 90 мм рт. ст. или ниже Действия 1. Вызвать врача 2. Уложить пациента, опустить головной конец кровати, приподнять ножной на 20 градусов 3. Проверить артериальное давление, подсчитать пульс 4. Дать 100% увлажненный кислород 5. Сделать ЭКГ, подключить к кардиомонитору Обоснование Увеличить приток крови к голове Контроль состояния Уменьшение гипоксии Контроль за состоянием
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Доврачебная помощь при неотложных состояниях Тактика медицинской сестры при кардиогенном шоке: Приготовить медикаменты, аппаратуру, инструментарий: Карта оценки боли Ø 5% и 10% раствор глюкозы (фл. ), 0, 9% раствор хлорида натрия (фл. ), Øреополиглюкин (фл. ), гепарин (фл. ), дофамин (амп. ), норадреналин (амп. ). ØСистему для внутривенного вливания лекарственных средств, жгут. ØКардиомонитор, аппарат ЭКГ, пульсометр, дефибриллятор, мешок Амбу. Оценка достигнутого: ØПульс, артериальное давление стабилизируются, пациент приходит в сознание.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Доврачебная помощь при неотложных состояниях Тактика медицинской сестры при отеке легких: Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить сердечную астму и отек легких: ü У пациента приступ удушья, одышка, усиливающаяся в положении лежа. ü Пациент занимает вынужденное положение (садится). Отмечается акроцианоз, тахикардия, влажные хрипы в легких (иногда слышные на расстоянии), тахипноэ. В тяжелых случаях отхождение пенистой мокроты. Действия 1. Вызвать врача 2. Усадить удобно (без напряжения) пациента с опущенными ногами, успокоить 3. Измерить артериальное давление, пульс, частоту дыхания 4. Дать под язык по 1 таблетке нитроглицерина через 3 минуты под контролем АД и ЧСС, если систолическое артериальное давление выше 90 мм рт. ст. 5. Наложить венозные жгуты на обе конечности на 15 20 минут (снимать поочередно, постепенно), горячие ножные ванны 6. Дать 100% увлажненный кислород Обоснование Снятие эмоционального напряжения, разгрузка малого круга кровообращения Контроль состояния Для улучшения питания мышцы сердца С целью разгрузки малого круга кровообращения Снижение гипоксии
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда Доврачебная помощь при неотложных состояниях Тактика медицинской сестры при отеке легких: Подготовить медикаменты, аппаратуру, инструментарий: Ø Фуросемид (лазикс) – (амп. ), нитроглицерин (фл. ), дроперидол (амп. ), пентамин, диазепам (седуксен, реланиум) – (амп. ), 0, 9% раствор натрия хлорида (фл. ), спирт (фл. ), 5% раствор глюкозы (фл. ). Ø Систему для внутривенного введения, жгут, электрокардиограф, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефибриллятор, мешок Амбу. Оценка достигнутого: Ø Уменьшение удушья, одышки, цианоза, количества влажных хрипов в легких, появилась возможность лечь
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой Определение времени свертывания венозной крови ü Подготавливают водяную баню температурой 37 °С, сухую серологическую пробирку и секундомер. ü 1 мл венозной крови, взятой из локтевой вены обследуемого сухим и стерильным шприцем, помещают в серологическую пробирку, одновременно включают секундомер. ü Пробирку устанавливают в водяную баню. ü Через 2 мин после взятия крови, а затем через каждые 30 с пробирку наклоняют на 45°, при этом желательно не выносить пробирку из воды. ü В момент, когда образуется плотный сгусток и кровь не выливается при переворачивании пробирки вверх дном, определение заканчивают. ü Время свертывания крови регистрируют от момента взятия ее до появления плотного сгустка. ü В норме время свертывания крови, взятой из вены, составляет от 5 до 10 мин.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой Определение длительности кровотечения (уколочная проба Дуке). üНаносят более глубокий, чем обычно, укол в палец (3 мм). üЧерез каждые 30 с полоской фильтровальной бумаги прикасаются к капле крови (1 -ю каплю не удаляют! ). üПостепенно капли крови на бумаге становятся все меньше и в конце концов исчезают. üВремя кровотечения подсчитывают по количеству капель на фильтровальной бумаге, снятых через известные промежутки времени. üВ норме время кровотечения равно 2— 4 мин.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой Взятие крови из вены на биохимический анализ Оснащение: • стерильный лоток, • чистый лоток для использования материала, • стерильный пинцет, • чистый (нестерильный) пинцет, • стерильные ватные шарики (марлевые шарики), • стерильные марлевые салфетки, • пробирки, • жгут, • спирт 70 % или другой кожный антисептик, • емкость с дезинфицирующим средством для замачивания отработанного материала.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой Взятие крови из вены на биохимический анализ Действие Обоснование 1. Подготовка к процедуре Подготовить пациента к предстоящей процедуре Соблюдение прав пациента Вымыть, осушить руки Соблюдение правил инфекционной безопасности Приготовить оснащение Необходимое условие для выполнения процедуры Извлечь стерильный лоток из упаковки Соблюдение правил асептики и антисептики Приготовить 5 -6 ватных шариков и стерильную салфетку Соблюдение правил асептики и антисептики Подготовить пробирку для забора крови из вены Необходимое условие для выполнения процедуры
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой Взятие крови из вены на биохимический анализ Действие Обоснование 2. Выполнение процедуры Помочь пациенту занять удобное положение Что бы пациент не испытывал дискомфорта во время процедуры Под локоть положить подушечку Достигается максимальное разгибание в локтевом суставе Наложить жгут в средней трети плеча Жгут накладывается для улучшения кровенаполнения вен Попросить пациента «поработать кулачком» Улучшение кровенаполнения вен, т. к. увеличивается приток артериальной крови Надеть перчатки Соблюдение правил инфекционной безопасности Пропальпировать вену на локтевом сгибе Необходимое условие для определения места инъекции Дважды обработать внутреннюю поверхность локтевого сгиба Удаления с поверхности кожи микроорганизмов и загрязнений
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой Взятие крови из вены на биохимический анализ Действие Обоснование 2. Выполнение процедуры Фиксировать вену Профилактика осложнений Пунктировать вену, убедится, что игла находится в вене Профилактика осложнений Продолжая медленно тянуть на себя поршень, набрать в шприц необходимое количество крови Применение закрытых вакуумных пробирок, заметно убыстряет процесс сбора крови и снижает риск гемолиза Развязать жгут, попросить пациента разжать кулачек Восстановление венозного кровотока, уменьшение притока артериальной крови к конечности Прижать к месту пункции ватный шарик, смоченный антисептиком, извлечь иглу и согнуть руку пациента в локтевом сгибе Профилактика осложнений 3. Окончание процедуры Снять перчатки, вымыть, осушить руки Соблюдение правил инфекционной безопасности
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой Техника подкожной инъекции гепарина Оснащение: • одноразовый шприц с иглой, одна дополнительная одноразовая игла, стерильные лотки, лоток для использованного материала, стерильный пинцет, 70 о спирт или другой кожный антисептик, стерильные ватные шарики (салфетки), пинцет (в штанглазе с дезинфицирующим средством), ёмкости с дезинфицирующими средствами для замачивания отработанного материала, перчатки, раствор гепарина во флаконе: 25000 ЕД - 5 мл. . Подготовка к процедуре • Уточнить у пациента информированность о лекарственном средстве и его согласие на инъекцию. • Объяснить цель и ход предстоящей процедуры. • Уточнить наличие аллергической реакции на лекарственное средство. • Вымыть и осушить руки. • Приготовить оснащение. • Проверить название, срок годности лекарственного средства. • Извлечь стерильные лотки, пинцет из упаковки. • Собрать одноразовый шприц.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой Техника подкожной инъекции гепарина • Приготовить 4 ватных шарика, смочить их кожным антисептиком в латке. • Нестерильным пинцетом вскрыть крышку прикрывающую резиновую пробку на флаконе с гепарином. • Одним ватным шариком с антисептиком протереть крышку флакона. • Сбросить использованный ватный шарики в лоток для использованных материалов. • Набрать в шприц лекарственное средство в нужной дозе, сменить иглу. • Положить шприц в стерильный лоток и транспортировать в палату. • Помочь пациенту занять удобное для данной инъекции положение. . Выполнение процедуры • Надеть перчатки. • Обработать место инъекции последовательно 2 ватными тампонами (салфетками) смоченными кожным антисептиком: вначале большую зону, затем - непосредственно место инъекции. • Вытеснить воздух из шприца в колпачок, оставив лекарственное средство в строго назначенной врачом дозе, снять колпачок, взять кожу в месте инъекции в складку. • Ввести иглу под углом 45 о и ввести препарат
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой Техника подкожной инъекции гепарина Окончание процедуры • Сделать легкий массаж места инъекции, не отнимая ваты (салфетки) от кожи. • Поместить ватный шарик (салфетку) в лоток для использованных материалов. • Помочь пациенту занять удобное для него положение. • Уточнить состояние пациента • Провести дезинфекцию использованного оборудования в отдельных ёмкостях на время экспозиции. • Снять перчатки, замочить их в растворе дез. средства на время экспозиции. • Вымыть и осушить руки.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой Кормление тяжелобольного пациента ü Помочь пациенту принять полусидячее, удобное положение в постели, подложив дополнительную подушку. Вымыть руки. Приготовить прикроватную тумбочку. Дать пациенту время для подготовки к приему пищи. ü Шею и грудь пациента накрыть салфеткой. Блюда с горячей пищей необходимо проверить, капнув себе на запястье несколько капель. ü Накормить тяжелобольного, часто страдающего отсутствием аппетита, непросто. Требуются в подобных случаях умение и терпение. ü Для приема жидкой пищи пользуются специальным поильником (можно использовать заварной чайник небольшого объема). ü Полужидкую пищу дают пациенту ложкой. ü С пациентом необходимо еще до кормления обсудить, в какой последовательности он будет принимать пищу. Попросить пациента не разговаривать во время приема пищи, так как при разговоре пища может попасть в дыхательные пути. ü Не следует настаивать, чтобы пациент съел весь объем приготовленной вами пищи. После небольшого перерыва, подогрев пищу, продолжить кормление.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой Смена постельного белья тяжелобольному 1. Чистую простыню скатывают валиком по длине на 2/3. 2. Убирают одеяло, осторожно приподнимают голову пациента и убирают подушки. 3. Поворачивают пациента на бок от себя. 4. На освободившейся половине постели скатывают грязную простыню валиком к середине кровати (под пациента). 5. На освободившуюся часть кровати раскатывают подготовленную чистую простыню валиком к пациенту. 6. Поворачивают пациента на другой бок лицом к себе. 7. Убирают грязную простыню с освободившейся части кровати, расправляют чистую, натягивают и заправляют со всех сторон под матрас. 8. Укладывают пациента на спину, подкладывают подушки в чистых наволочках. 9. Сменяют пододеяльник, укрывают пациента одеялом.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой Обработка кожи тяжелобольных Техника выполнения обработки кожи тяжелобольным: 1. Ставят таз на табурет у края кровати пациента. 2. Если пациент сам может повернуться на бок, то просят его сделать это и помогают больному вымыть руки над тазом, почистить зубы, умыться. Медицинская сестра держит кувшин, подает зубную пасту, стакан с водой, полотенце. 3. Если пациент не может сам повернуться на бок. то выполняют следующие манипуляции: Моют одну руку больного в тазу водой с мылом. Переносят таз на другую сторону кровати и моют другую руку. Ногти на руках стригут овально. 4. Выполняют туалет лица: - обтирают его влажной салфеткой, затем сухим полотенцем. - Убирают подушки, снимают с пациента рубашку. - Смачивают салфетку в тазике с горячей водой и отжимают ее. - Обтирают переднюю поверхность туловища пациента, обращая внимание на естественные складки кожи на шее, под молочными железами, в подмышечных впадинах, в паховых складках. - Тщательно вытирают кожу полотенцем. - Складки кожи обрабатывают присыпкой или смазывают стерильным маслом для профилактики опрелостей.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой Обработка кожи тяжелобольных 5. Пациента поворачивают на бок. Влажной горячей салфеткой обтирают кожу спины, обращая особое внимание на места образования пролежней (затылок, лопатки, крестец, ягодицы). 6. Кожу тщательно высушивают полотенцем и растирают, если отсутствуют нарушения ее целостности, болезненность. Тепло салфетки и растирание вызовут прилив крови к коже и подлежащим тканям. Если пациента нельзя поворачивать на бок, то его укладывают на секционный матрас. Уход за кожей осуществляют, убирая одну секцию за другой. Примечания. Кожу пациентов нужно обмывать ежедневно. Также ежедневно на ночь следует мыть пациенту ноги, поставив таз с водой на сетку кровати. Предварительно матрас заворачивают валиком к ногам и прикрывают его клеенкой. Ногти на ногах стригут по прямой. При длительной неподвижности пациента необходимо проводить профилактические мероприятия для предотвращения образования пролежней.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой Уход при лихорадке I. Период лихорадки. Характеризуется постепенным повышением температуры, сопровождающимся ознобом, головной болью, общим плохим самочувствием. В этот момент необходимо: Ø тепло укрыть больного; Øположить к ногам теплую грелку; Øдать больному крепкого чая; Øостерегаться сквозняков; Øследить за общим состоянием больного.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой Уход при лихорадке II. Период максимального повышения температуры. Характеризуется: - усилением токсического состояния; усилением головной боли; чувством жара; сухостью во рту; ломающими болями во всем теле; резкой слабостью; иногда возбуждением и галлюцинациями. Неотложная помощь Ø Следить, чтобы больной не раскрывался в постели. Ø На голову положить пузырь со льдом или холодный компресс из уксуса: 2 ст. л. на 1/2 л воды. Ø Давать обильное питье (клюквенный морс, минеральную воду, предварительно удалив газ из бутылки). Ø Чтобы не было сухости во рту, периодически протирать полость рта слабым раствором гидрокарбоната натрия (соды). Ø Трещины губ смазывать любым жиром. Ø Следить за пульсом и артериальным давлением.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой Уход при лихорадке III. Период снижения температуры. Характеризуется: - резким падением сосудистого тонуса; резким падением артериального давления и урежением пульса; обильным потоотделением; резкой слабостью; похолоданием конечностей; синюшностью губ. Это состояние - кризис - требует принятия срочных мер. Неотложная помощь Ø Больного хорошо укрыть и согреть. Ø Положить теплые грелки к рукам и ногам. Ø Дать больному выпить крепкого чая или кофе. Ø При обильном потоотделении сменить нательное, а если нужно, и постельное белье. Ø Давать больному обильное питье (морс, сок, вода и т. д. ). Ø Все физиологические отправления производить в постели. Ø При резком падении артериального давления и пульса необходимо срочно вызвать врача.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой Правила учета, хранения и использования наркотических средств Цель: Хранение лекарственных веществ группы "А" в сейфе и ведение строгого учета. Показания. Наличие ядовитых, наркотических, сильнодействующих Л. В. в отделении. Противопоказания: Нет Оснащение: 1. Сейф 2. Ключи от сейфа. 3. Журнал учета Л. В. группы "А". 4. Журнал передачи ключей от сейфа. 5. Перечень ядовитых средств. 6. Истории болезни, листы назначений.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой Правила учета, хранения и использования наркотических средств Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды: 1. Храните Л. В. группы "А" ПОД ЗАМКОМ В СЕЙФЕ. 2. Сделайте маркировку группы "А" на наружной стороне дверки сейфа. 3. Укажите перечень высших разовых, суточных доз и противоядия на внутренней стороне дверки сейфа. 4. Храните ключи от сейфа только у лиц, назначенных приказом по ЛПУ, ответственных за хранение и выдачу Л. В. группы "А". 5. Делайте записи в соответствующих журналах при сдаче и приеме дежурств. 6. Ведите предметно-количественный учет в специально прошнурованном, пронумерованном и скрепленном печатью журнале лекарственных веществ группы "А" и наркотических средств. 7. Берите из сейфа ампулы с лекарственным веществом группы "А" или наркотическим средством только после соответствующей записи врача в истории болезни и в его присутствии. 8. Вскрывайте ампулу и вводите Л. В. группы "А" или наркотическое средство только в присутствии врача, сделав об этом запись в истории болезни и в журнале учета. 9. Сдавайте пустые ампулы старшей медсестре под роспись (сдал, принял).
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой Правила учета, хранения и использования наркотических средств Оценка достигнутых результатов: 1. Лекарственные вещества группы "А" и наркотические средства хранятся в сейфе. 2. Ключ от сейфа хранится у ответственной медсестры. 3. Ведется строгий учет использования лекарственных веществ группы "А" и наркотических. Примечания: 1. Лекарственные вещества группы "А" выписываются старшей медсестрой отдельно на специальном бланке, за подписью зав. отделениями руководителя лечебного учреждения. 2. Запасы лекарственных веществ группы "А" не должны превышать 3 дневной потребности в них. 3. Один раз в 10 дней, согласно действующему приказу специальная комиссия, утвержденная главным врачом лечебно-практического учреждения, производит уничтожение пустых ампул, путем раздавливания и составляет акт об уничтожении. 4. За неправильное хранение или хищение лекарственных веществ группы "А" медицинский персонал несет уголовную ответственность.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой Измерение суточного диуреза Этапы Обоснование Подготовка к процедуре 1. Установить доверительные отношения с пациентом, оценить его способности к самостоятельному проведению процедуры. Обеспечение осознанного участия в совместной работе. 2. Убедиться, что пациент сможет проводить учет жидкости. 3. Объяснить цель и ход исследования и получить согласие пациента на процедуру Обеспечение права пациента на информацию. 4. Объяснить пациенту необходимость соблюдения Обеспечение достоверности результатов обычного водно-пищевого и двигательного режима. учета. 5. Убедиться что пациент не принимал диуретики в течение 3 дней до исследования. Обучение пациента. 6. Дать подробную информацию о порядке записей в листе учета водного баланса, убедиться в умении заполнять лист. 7. Объяснить примерное процентное содержание воды в продуктах питания для облегчения учета водного баланса. Примечание: Твердые продукты питания могут содержать от 60 до 80% воды. Обеспечение эффективного проведения процедуры. 8. Подготовить оснащение.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой Измерение суточного диуреза Выполнение процедуры 1. Объяснить, что в 6 -00 необходимо выпустить мочу в унитаз. Исключение из суточного диуреза образовавшейся за ночь мочи 2. Собирать мочу после каждого мочеиспускания в градуированную емкость, измерять диурез. Условие проведения процедуры. 3. Фиксировать количество выделенной жидкости в листе учета. 4. Фиксировать количество поступившей в организм жидкости в листе учета. 5. Объяснить, что необходимо указывать время приема или введения жидкости, а также время выделения жидкости в листе учета водного ба-ланса в течение суток, до 6 -00 следующего дня. 6. В 6 -00 следующего дня сдать лист учета медицинской сестре.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой Измерение суточного диуреза Окончание процедуры Расчет учета водного баланса определяется 1. Определить медицинской сестре, какое по формуле: количество выделенной мочи х на количество жидкости должно выделиться с 0, 8 (80%) = количеству мочи, которое должно мочой (в норме). выделиться в норме. 2. Сравнить количество выделенной жидкости с количеством рассчитанной жидкости (в норме). 3. Считать водный баланс отрицательным, если выделяется меньше жидкости, чем рассчитано (в норме). Примечание: отеки нарастают (или есть). 4. Считать водный баланс положительным, если выделено больше жидкости, чем рассчитано. Примечание: это может быть результатом действия диуретических лекарственных средств, употребление мочегонных продуктов питания, влияния холодного времени года. 5. Сделать записи в листе учета водного баланса
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой Пульс и eго характеристика Частота - это количество пульсовых волн в 1 минуту. В норме у взрослого здорового человека пульс 60 -80 ударов в минуту. Учащение пульса более 85 -90 ударов в минуту называется тахикардией. Урежение пульса менее 60 ударов в минуту называется брадикардией. Отсутствие пульса называется асистолией. Ритм пульса определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если они одинаковые - пульс ритмичный (правильный), если разные - пульс аритмичный (неправильный). Наполнение пульса определяется по высоте пульсовой волны и зависит от систолического объема сердца. Если высота нормальна или увеличена, то прощупывается нормальный пульс (полный); если нет - то пульс пустой. Напряжение пульса зависит от величины артериального давления и определяется по той силе, которую необходимо приложить до исчезновения пульса.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой Пульс и eго характеристика Этапы Обоснование Подготовка к процедуре 1. Установить доверительные отношения с Обеспечение осознанного участия в пациентом. совместной работе. 2. Объяснить суть и ход процедуры Психологическая подготовка пациента. 3. Получить согласие пациента на процедуру. Соблюдение прав пациента. 4. Подготовить необходимое оснащение. 5. Вымыть и осушить руки. Обеспечение личной гигиены Выполнение процедуры 1. Придатъ пациенту удобное положение сидя Создание комфортного положения, с целью или лежа. обеспечения достоверного результата. Сравнить колебания стенок артерий на правой и левой руках. Сравнение 2. Охватить одновременно кисти пациента характеристик пульса на обеих руках для пальцами своих рук выше лучезапястного выяснения состояния артерии и определения сустава так, чтобы 2, 3 и 4 -й пальцы находились более четкой пульсации 2 -й (указательный) над лучевой артерией (2 -й палец у основания палец является наиболее чувствительным, большого пальца). поэтом» его располагают над лучевой артерией у основания большого пальца.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой Пульс и eго характеристика Провести подсчет пульсовых волн на той Обеспечение точности определения частоты артерии, где они лучше выражены в течение 60 пульса. секунд. 4. Оценить интервалы между пульсовыми волнами. Для определения ритма пульса. 5. Оценить наполнение пульса. Определение величины объема артериальной крови, образующей пульсовую волну 6. Сдавить лучевую артерию до исчезновения Для представления о величине пульса и оценить напряжение пульса артериального давления. Окончание процедуры 1 Провести регистрацию свойств пульса в температурном листе графическим, а е листе наблюдения - цифровым способом. Исключается ошибка при документировании результатов исследования пульса. 2. Сообщить пациенту результаты исследования. Право пациента на информацию 3. Вымыть и осушить руки. Соблюдение личной гигиены.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ Оснащение: Тонометр, фонендоскоп, ручка, температурный лист. Возможные проблемы пациента: 1. Психологические (не хочет знать величину артериального давления, боится и т. д. ). 2. Эмоциональные (негативизм ко всему) и др. Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды: 1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения. 2. Положите правильно руку пациента: в разогнутом положении ладонью вверх, мышцы расслаблены. Если пациент находится в положении сидя, то для лучшего разгибания конечности попросите его подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки. 3. Наложите манжетку на обнаженное плечо пациента на 2 -3 см выше локтевого сгиба; одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки; закрепите манжетку так плотно, чтобы между ней и плечом проходил только один палец. 4. Соедините манометр с манжеткой. Проверьте положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы. 5. Нащупайте пульс в области локтевой ямки и поставьте на это место фонендоскоп. 6. Закройте вентиль на груше и накачивайте в манжетку воздух: нагнетайте воздух, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит на 25 -30 мм рт столба уровень, при котором перестала определяться пульсация артерии.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ 7. Откройте вентиль и медленно выпускайте воздух из манжетки. Одновременно фонендоскопом выслушивайте тоны и следите за показаниями шкалы манометра. 8. Отметьте величину систолического давления при появлении над плечевой артерией первых отчетливых звуков, 9. Отметьте величину диастолического давления, которая соответствует моменту полного исчезновения тонов. 10. Запишите данные измерения артериального давления в виде дроби ( в числителе - систолическое давление, а в знаменателе - диастолическое), например, 12075 мм рт. ст. 11. Помогите пациенту лечь или сесть удобно. 12. Уберите все лишнее. 13. Вымойте руки. 14. Зарегистрируйте полученные данные в температурном листе. Запомните! Артериальное давление нужно измерять 2 3 раза на обеих руках с промежутками в 1 2 минуты за достоверный брать наименьший результат. Воздух из манжетки надо выпускать каждый раз полностью. Оценка достигнутых результатов: Артериальное давление измерено, данные занесены в температурный лист. Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медсестры.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой ПРИМЕНЕНИЕ ГОРЧИЧНИКОВ Цель: Поставить горчичники. Показания: Бронхит, пневмония, миозит. Противопоказания. 1. Заболевания и повреждение кожи на данном участке. 2. Высокая лихорадка. 3. Снижение или отсутствие кожной чувствительности. 4. Непереносимость горчицы. 5. Легочное кровотечение. 6. Другие выявляются в процессе обследования врачом и медицинской сестрой. Оснащение: 1. Горчичники, проверенные на пригодность. 2. Почкообразный тазик. 3. Водный термометр. 4. Вода 40 - 45 градусов Цельсия, 5. Салфетка 6. Полотенце. 7. Бязь или гигроскопичная бумага. Возможные проблемы пациента: 1. Снижение кожной чувствительности. 2. Негативный настрой к вмешательству. 3. Психомоторное возбуждение.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой ПРИМЕНЕНИЕ ГОРЧИЧНИКОВ Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды: 1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции, ходе ее выполнения и правилах поведения. 2. Возьмите необходимое количество горчичников. 3. Налейте в почкообразный лоток воды (температура 40 - 45 градусов Цельсия). 4. Уложите пациента в удобное положение и обнажите нужный участок тела. 5. Погрузите горчичник в воду на 5 секунд горчицей вверх. 6. Извлеките его из воды, слегка стряхните. 7. Приложите плотно горчичник к коже через гигроскопичную бумагу или бязь стороной, покрытой горчицей. 8. Укройте пациента полотенцем и сверху одеялом. 9. Узнайте ощущения пациента и степень гиперемии через 5 минут. 10. Оставьте горчичники на 5 - 15 минут, учитывая индивидуальную чувствительность пациента к горчице. 11. Снимите горчичники. 12. Укройте одеялом и оставьте пациента в постели не менее 30 минут.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой ПРИМЕНЕНИЕ ГОРЧИЧНИКОВ Оценка достигнутых результатов: В местах постановки горчичников есть покраснение кожи (гиперемия). Обучение пациента или его родственников. Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры. Примечание. Места постановки горчичников: 1. На грудную клетку спереди и сзади. 2. На область сердца при ИБС. 3. На затылок, икроножные мышцы. Нельзя ставить горчичники на позвоночник, лопатки, родимые пятна, молочные железы у женщин. Возможные осложнения. Ожог кожи.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой РАСКЛАДКА И РАЗДАЧА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ Цель. Подготовить лекарственные средства к раздаче и приему пациентами. Показания: Назначение врача. Противопоказания. Выявляются в процессе обследования пациента медицинской сестрой. Оснащение: 1. Листы назначений. 2. Лекарственные средства для внутреннего употребления. 3. Передвижной столик для раскладки лекарственных средств. 4. Мензурки, пипетки (отдельно для каждого флакона с каплями). 5. Емкость с кипячёной водой. 6. Ножницы. 7. Дезинфицирующие растворы. 8. Емкость для дезинфекции. 9. Полотенце. Возможные проблемы пациента: 1. Необоснованный отказ. 2. Рвота. 3. Аллергия. 4. Бессознательное состояние.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой РАСКЛАДКА И РАЗДАЧА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды. При введении лекарственных средств через рот: 1. Вымойте руки и вытрите их насухо. 2. Ознакомьтесь внимательно с листами назначений. 3. Прочтите внимательно название лекарственного средства и дозировку на упаковке, сверьте его с листом назначения. 4. Обратите внимание на срок годности лекарственного средства. 5. Разложите назначенные лекарственные средства по ячейкам на каждого пациента на один прием. 6. Не оставляйте лекарственные средства на тумбочках у постели пациента (за исключением нитроглицерина или валидола). 7. Информируйте пациента о назначенных ему лекарственных средствах, о правилах его приема и о возможных побочных действиях. 8. Проследите, чтобы пациент принял назначенные лекарственные средства в вашем присутствии. 9. Обработайте использованные мензурки и пипетки в соответствии с требованиями санэпидрежима.
Сестринское дело при ишемической болезни сердца Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой РАСКЛАДКА И РАЗДАЧА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ Оценка достигнутых результатов: Лекарственные средства разложены в соответствии с листами назначений и обеспечен своевременный прием их пациентами. Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры. Примечания. 1. Нельзя заменять лекарственное средство другим без согласования с врачом. 2. Нельзя хранить лекарственные средства без этикеток. 3. Перед приемом порошка пациентом разведите его предварительно водой. 4. Водные растворы (микстуры, отвары, настои) давайте из ложки (1 ст. ложка - 15 г, 1 д. л. - 10 г, 1 ч. л. – 5 г) или мензурки. 5. Запрещается любое перетаривание лекарственных средств.
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Кафедра Сестринское дело Сестринское дело при ишемической болезни
Ишемическая болезнь сердца.pptx