Кафедра пропедевтики внутренних болезней Уход за больными с

Кафедра пропедевтики внутренних болезней Уход за больными с заболеваниями органов дыхательной системы лекция для студентов 1 -го курса по специальности «Лечебное дело» Лектор: Подлесов Александр Михайлович

Осмотр больного n n Всегда следует владеть собой. Если Вы забыли провести часть обследования, выполните необходимые исследования, изменив намеченную последовательность Врач не имеет права на проявление эмоций у постели больного. Не выдавайте своего раздражения, тревоги, отвращения и других отрицательных эмоций Будьте внимательны к переживаниям больного. Позаботьтесь, чтобы пациенту было удобно во время осмотра Следует обеспечить нормальные условия для медперсонала (удобную позу, хорошее освещение и отсутствие шума)

Осмотр больного n n n Держите больного в курсе того, что Вы собираетесь делать, особенно когда Ваши манипуляции могут привести его в смущение или оказаться для него неприятными Студентам, начинающим работать с больными, не следует давать пациентам объяснений по поводу результатов обследования. Если Вы обнаружили какую-то неожиданную патологию, то лучше от каких-либо комментариев воздержаться Рекомендуется проводить осмотр в положении больного лёжа на спине, располагаясь справа от него

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ (1): • Основные: – кашель, – выделение мокроты, – кровохарканье, – одышка, – приступы удушья, – боли в грудной клетке

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ (2): • Дополнительные: – повышение температуры тела, – потливость, – недомогание, – слабость, – снижение аппетита

ХАРАКТЕРИСТИКА КАШЛЯ (1): • Время появления в течение суток. • Характер кашля – сухой, – Продуктивный: с указанием: • количества мокроты, • ее характера, • цвета и запаха, • примесей, • что вызывает отделение мокроты и в каком положении тела.

ХАРАКТЕРИСТИКА КАШЛЯ (2): • Интенсивность. • Периодичность (сезонность). • Причины вызывающие (усиливающие) кашель. • Чем он сопровождается. • От чего уменьшается или проходит

ХАРАКТЕРИСТИКА ОДЫШКИ • Характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная). • Степень выраженности. • Постоянная или приступообразная. • Условия ее возникновения. • От чего проходит.

ДЫШКА, ВОЗНИКШАЯ ВНЕЗАПНО В РЕЗУЛЬТАТЕ ОБСТРУКЦИИ БРОНХОВ И ДОСТИГШАЯ СТЕПЕНИ УДУШЬЯ, НАЗЫВАЕТСЯ РОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

ОЦЕНКА ДЫХАНИЯ • • • Преимущественный тип дыхания. Частота дыхания. Глубина дыхания. Ритмичность дыхания. Соотношение вдоха и выдоха. Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры

ОДЫШКА • Одышкой называют расстройство частоты, ритма и глубины дыхания. Удушьем называется быстро развивающаяся очень сильная одышка, когда больной близок к удушению, или асфиксии, т. е. остановке дыхания вследствие недостатка кислорода. • Астма – это приступы удушья или одышки легочного (бронхиальная астма) или сердечного (сердечная астма) происхождения. • В зависимости от причин и механизма развития различают одышку: легочную, сердечную, гематогенную и нервную, или центрогенную. • Различают одышку также в зависимости от преобладания того или иного признака.

Одышка с изменением частоты дыхательных движений: • тахипноэ – учащенное дыхание. Учащенное и поверхностное дыхание характерно для сердечной, сердечно‑легочной одышки, одышки при лихорадке, истерии; • брадипноэ – замедленное дыхание. Медленное и глубокое дыхание один из видов гематогенной одышки. Возникает при диабетической, печеночной и других комах вследствие накопления в крови ядовитых кислых продуктов нарушенного обмена веществ. Медленное и глубокое дыхание может воз– никнуть при кровоизлиянии в мозг (центрогенная одышка).

Одышка с нарушениями фаз дыхания (вдоха и выдоха): • инспираторная одышка – дыхание с затрудненным вдохом – возникает при наличии механического препятствия в верхних дыхательных путях; • экспираторная одышка – дыхание с затрудненным выдохом – характерна для бронхиальной астмы и может быть при эмфиземе легких; • смешанная одышка – дыхание с затрудненным вдохом и выдохом – возникает при уменьшении дыхательной поверхности легких любого происхождения.

Одышка с нарушением ритма дыхательных движений: • волнообразное дыхание – дыхание с периодическим колебанием глубины дыхательных движений; • биотовское дыхание – правильное чередование глубоких дыхательных движений и пауз (апноэ); • чейн‑стоксово дыхание – правильное чередование периодов дыхания с нарастанием и убыванием частоты и глубины дыхания с паузами. Наблюдается при заболеваниях мозга, тяжелых расстройствах кровообращения, при комах и отравлении наркотиками.

• Наблюдения за характером одышки и удушья медицинская сестра должна сообщать врачу (одышка иногда заметнее во время сна, а приступы удушья часто случаются по ночам). • Уход и лечение при одышке и приступе удушья различны и зависят от причин, вызвавших эти нарушения. Чаще всего для облегчения дыхания следует освободить грудь больного от стесняющей одежды и тяжелых одеял; придать больному полусидячее положение в постели, чтобы облегчить дыхательные движения; увеличить доступ в помещение свежего воздуха; давать больному дышать кислородом.

Уход за больными и неотложная доврачебная помощь при кровохарканье, легочном кровотечении, кашле, приступе бронхиальной астмы. 1. Общие мероприятия при заболеваниях органов дыхания: • запрещение курения, приема алкогольных напитков, пребывания на воздухе; • полноценное питание с ограничением соли, острых и раздражающих блюд (диеты № 10 или 15); • постельный режим до нормализации температуры тела.

Прогрессирование ХОБЛ FEV (% значений в возрасте 25 лет Типичная эволюция хронической обструкции дыхательных путей 100 Некурящий 90 80 70 Курильщик Больной ХОБЛ 60 50 40 30 Отказ от курения в 45 лет инвалидность Отказ от курения в 65 лет 20 смерть 10 0 25 35 45 55 65 75 85 Возраст (годы) Fletcher & Peto. Br Med J 1977; 1:

FEV (% значений в возрасте 25 лет Прогрессирование ХОБЛ 100 Некурящий 90 80 70 Курильщик Больной ХОБЛ 60 50 40 30 Отказ от курения в 45 лет инвалидность Отказ от курения в 65 лет 20 смерть 10 0 25 35 45 55 65 Возраст (годы) 75 85

Носовой катетер поток кислорода – 1 -6 л/мин Fi. O 2 – 24 -44%

Неинвазивная вентиляция легких Поток кислорода – до 15 л/мин Fi. O 2 – 50 -60%

Механическая вентиляция легких: показания "Классические" Ра. О 2 < 50 мм. рт. ст. при оксигенотерапии Ра. СО 2 > 60 мм. рт. ст. р. Н крови < 7, 30 Абсолютные • остановка дыхания • нарушение сознания (сопор, кома, психомоторное возбуждение) • нестабильная гемодинамика (АД сист < 70 мм рт. ст. , ЧСС < 50/мин)

В случае клинической смерти: Длительный непрямой массаж сердца; Механическая вентиляция легких, подача 100% кислорода.

Кровохарканье (hemoptoe) Кровохарканье в виде примеси к мокроте небольшого количества крови, а также обильное легочное кровотечение чаше всего бывают при туберкулезе легких, но могут быть и проявлением опухоли, абсцесса легких, бронхоэктазов. Застой крови в легких вследствие порока сердца (обычно сужения левого предсердно-желудочкового отверстия сердца) также нередко проявляется кровохарканьем.

Кровь из легких обычно алого цвета, пенистая, щелочной реакции, появление ее связано с кашлем. Кровь из желудка темная, кислой реакции, появление ее связано с рвотой. Но решить вопрос, с каким кровотечением мы имеем дело, нередко бывает затруднительно, так как, с одной стороны, рвота малоизмененной кровью может быть при обильном желудочном кровотечении, неизмененной — при пищеводном кровотечении (цирроз печени), с другой стороны, при легочном кровотечении больной может наглотаться крови, в результате чего легочное кровотечение может быть ошибочно

Кровохарканье любого происхождения может предшествовать легочному кровотечению, и поэтому такой больной нуждается в срочном лечении и внимательном уходе. Это относится главным образом к больным, у которых кровохарканье появилось впервые и причина его неизвестна. При внезапном легочном кровотечении или обильном кровохарканье больному нужно создать полный физический и психический покой.

Срочно сообщив врачу о случившемся, следует уложить больного на живот, лицом вниз. Подушки убрать, ножной конец кровати приподнять на 30 — 60 см, поставив ножки кровати на скамейку. Голову больного обвязать полотенцем вокруг лба, концы полотенца привязать к спинке кровати так, чтобы голова была на весу и больной мог свободно дышать. Уложенное таким образом вытянутое тело больного будет находиться под углом 30 — 40° к горизонтали — голова ниже туловища и ног. Так как угол наклона довольно велик, то, чтобы больной не сползал, можно привязать его ноги к задней спинке кровати. В таком положении больной должен находиться 4 — 6 часов.

• При этом дыхательные пути больного легко освобождаются от крови, чему немало способствует и приподнятая диафрагма. Имея свободный отток, кровь не попадает в соседние бронхи и участки легких и не заражает их. • Нередко кровотечение у больного прекращается только от одного такого укладывания. Все это нужно сделать спокойно, без суеты, объясняя больному важность режима покоя для его выздоровления.

• При кашле раздражение попадает в дыхательный центр, оттуда по двигательным нервам идет к дыхательным мышцам и мышцам гортани. Вначале происходит глубокий вдох, затем напрягаются дыхательные мышцы, а голосовая щель закрывается – в грудной полости создается высокое давление. • Кашель – это толчкообразный повторный выдох сильной струи воздуха под высоким давлением через суженную голосовую щель. Струя воздуха изгоняет из легких мокроту или инородное тело.

• Различают кашель по продолжительности – приступообразный, периодический и непрерывный; по тембру – короткий и осторожный при плеврите, лающий при поражении гортани и истерии, сиплый и беззвучный при воспалении и изъязвлении голосовых связок. • Кашель, возникающий при определенном положении тела и сопровождающийся обильным выделением мокроты, свидетельствует о наличии полости в легком, а по положению тела можно приблизительно определить место нахождения полости. Кашель, возникающий во время еды, особенно если в мокроте появляются частицы пищи, говорит о наличии сообщения между пищеводом и трахеей.

• Различают кашель влажный и сухой. Кашель с выделением мокроты бывает при воспалении и туберкулезе легких, при бронхитах, абсцессе в легком и др. Он появляется по мере накопления мокроты и стихает после ее выделения. • Сухой кашель бывает при воспалении верхних дыхательных путей, воспалении плевры, при сдавлении бронха опухолью или инородным телом. • Приступы судорожного кашля при коклюше прерываются длинными громкими вдохами, сопровождаются посинением лица и часто заканчиваются рвотой.

• Уход и лечение при кашле соответствуют тому заболеванию, в связи с которым кашель возник, и направлены в первую очередь на удаление причины кашля. • При катаре верхних дыхательных путей раздражающий и болезненный сухой кашель стараются уменьшить и смягчить обезболивающими средствами. Введение лекарства вместе с горячим паром улучшает состояние слизистой оболочки верхних дыхательных путей. В качестве отвлекающих средств при кашле применяют горчичники, банки, согревающие компрессы на грудь, ножные горчичные ванны и др.

• При кашле с плохо отделяющейся вязкой мокротой стараются разжижить ее и облегчить выделение отхаркивающими, щелочными ингаляциями и другими средствами. Сухой кашель при сухом плеврите причиняет значительную боль, его снимают применением обезболивающих средств. • Наоборот, влажный кашель при хронических нагноительных заболеваниях легких полезен, так как способствует удалению накопившейся мокроты. • Медицинская сестра должна проследить за характером кашля и помочь больному принять (на 20– 30 мин 2– 3 раза в день) такое положение, при котором возникает кашель и удаляется появившаяся мокрота.

Уход за больным с бронхиальной астмой Сужение дыхательных путей обусловлено тремя факторами: • спазмом дыхательных путей; • отеком слизистой оболочки; • образованием в просвете бронхов слизистой мокроты.

Уход за больным с бронхиальной астмой • Приступы бронхиальной астмы можно предотвращать! • Необходимо создать условия, при которых больной мог бы их избегать. Если приступы бронхиальной астмы провоцируются физической работой, их можно предупредить, заранее принимая назначенные врачом лекарства.

Для того, чтобы избежать воздействия провоцирующих факторов, необходимо: • изучать, какие внешние факторы способствуют развитию приступа у данного больного и предотвращать их; • избегать контакта с профессиональными вредностями (древесная пыль, аэрозоли, химические вещества); • избегать эмоционального перенапряжения; • избегать физической нагрузки, особенно в холодную погоду; • убрать ковры со стен комнаты, где живет или находится больной; • поддерживать в его комнате относительную влажность воздуха на низком уровне (предпочтительно ниже 50%); • отказаться от содержания кошек, собак, птиц; • избавиться от перьевых подушек; • проводить в комнате больного частую влажную уборку пыли; • не принимать продукты и пищевые добавки, на которые у больного аллергия; • удалить из комнаты больного цветы; • избегать раздражающих запахов, например, табачного дыма; • избегать приема аспирина и других НПВП.

Ухаживая за больным с бронхиальной астмой, необходимо: • рекомендовать больному бросить курить; • рекомендовать больному больше читать о своем заболевании; • следить за своевременным приемом больным назначенных врачом препаратов; • научить больного пользоваться ингалятором и буферной насадкой (в 35% случаев причина неэффективного лечения - неправильное пользование ингалятором); • побуждать больного к занятиям дыхательной гимнастикой и физическими упражнениями; • напоминать о необходимости носить с собой карманный ингалятор и следить за тем, чтобы он был полным; • начинать как можно раньше активное лечение приступа заболевания, не дожидаясь развития тяжелого приступа; • во время приступа оставайтесь с больным и старайтесь его успокоить и приободрить; • старайтесь отвлечь его внимание от ингалятора. Помните, что больной с удушьем склонен применять ингаляции гораздо чаще, чем положено. Это может привести к передозировке препарата, что приведет к усилению удушья и снижению реакции пациента на другие препараты. .

Больному с приступом удушья необходима срочная консультация врача. До его прибытия следует: • создать атмосферу покоя для больного; • ухаживающему человеку необходимо самому сохранять спокойствие, т. к. его страх и растерянность передаются больному и усугубляют тяжесть его состояния; • помочь больному занять положение сидя или полусидячее положение в кровати, приподняв ее головной конец или подложив под больного достаточное количество подушек; • освободить от стесняющей одежды, убрать с верхней части туловища покрывающее больного тяжелое одеяло; • обеспечить доступ свежего воздуха, открыв в комнате форточку или окно и, по возможности, переместить больного ближе к открытому окну; • если есть соответствующее назначение врача, больному, страдающему бронхиальной астмой, необходимо дать карманный ингалятор и проконтролировать правильность его использования.

Условия сбора мокроты • Наличие соответствующих контейнеров для сбора мокроты. • Безопасность медицинских работников. • Разъяснение и инструкции для пациентов

Условия сбора мокроты • Мокроту надо собирать в специально оборудованной и хорошо вентилируемой комнате. По возможности в комнате должна использоваться вентиляция под отрицательным давлением, что позволяет поддерживать в помещении отрицательное давление по отношению к окружающей зоне. Если такой возможности нет, собирать мокроту следует в используемой только для сбора мокроты пустой комнате с открытыми окнами. Наконец, мокроту можно собирать и на открытом воздухе. • .

Условия сбора мокроты • У двери необходимо повесить знак, запрещающий вход в комнату других пациентов или членов семьи больного, а также напоминающий медицинским работникам о необходимости использования масок. • В домашних условиях сбор мокроты лучше осуществлять на открытом воздухе. Если больной собирает мокроту в помещении, он должен откашливать ее в отсутствие близких, перед открытым окном. Объем собранной мокроты должен составлять не менее 3 -5 мл.