Кафедра пропедевтики внутренних болезней Тема лекции Субъективный метод

Кафедра пропедевтики внутренних болезней Тема лекции: «Субъективный метод исследования кардиологического пациента. Объективный метод исследования: общий осмотр области сердца и крупных сосудов; пальпация крупных сосудов и области сердца; перкуссия сердца» . Канд. мед. наук, доцент М. Н. Антонович

Краткие анатомо-физиологические данные Система кровообращения представлена малым и большим кругом кровообращения. Основная функция малого круга – обеспечение перфузии легких, адекватной легочной вентиляции и поступление оксигенированной артериальной крови в левый отдел сердца. Большой круг обеспечивает приток артериальной крови ко всем внутренним органам и отток от них венозной крови, которая поступает в правый отдел сердца.

Система воротной вены Воротная вена собирает кровь из непарных органов брюшной полости и направляет ее в печень, где происходит метаболизм многих токсических веществ. Система воротной вены – это крупнейшее депо крови в организме.

Схематическое изображение сердца Сердце расположено в переднем средостении. Нижней частью лежит на левом куполе диафрагмы, а сверху, как бы подвешено на сосудистом пучке, состоящем из 3 -х сосудов (проекция II-го межреберья): справа – верхняя полая вена, посредине – восходящий отдел аорты, слева – легочная артерия. Передняя поверхность сердца образована правым желудочком.

Границы сердца (контуры) по межреберьям сверху вниз Правая граница (контур): v I-II межреберье – верхняя полая вена, v III-IV межреберье – правое предсердие. Нижняя граница (контур) – образована правым желудочком, который лежит на левом куполе диафрагмы. Левая граница (контур): v I межреберье – дуга аорты; v II межреберье – легочная артерия; v Ш межреберье – ушко левого предсердия; v IV-V межреберье – левый желудочек.

Кровоснабжение сердца Артериальное кровоснабжение сердца осуществляется правой (ПКА) и левой (ЛКА) коронарными артериями. ЛКА делится на переднюю межжелудочковую ветвь (ПМЖВ) и огибающую ветвь (ОВ). Нередко встречается и третья (диагональная) ветвь ЛКА, которая отходит от ОВ.

Кровоснабжение сердца 1. ПМЖВ ЛКА кровоснабжает переднюю часть межжелудочковой перегородки, верхушку и часть нижнедиафрагмальной стенки. 2. ОВ ЛКА снабжает кровью передневерхние, боковые и заднебазальные отделы ЛЖ. 3. ПКА кровоснабжает правый желудо -чек, заднюю часть межжелудочковой перегородки, нижнедиафрагмальную стену ЛЖ и частично заднебазальные его отделы.

Нервно-гуморальная регуляция сердца 1. При возбуждении симпатических нервов, сопрово- ждающемся выделением норадреналина (На), в норме увеличивается частота сердечных сокращений, возбудимость и сократимость миокарда, ускоряется проводимость электрических импульсов по проводящей системе сердца и расширяется просвет венечных артерий. 2. Возбуждение ствола блуждающего нерва сопровождается освобождением ацетилхолина (Ах). Происходит урежение сердечных сокращений, замедление проводимости, уменьшение возбудимости сердечной мышцы и скорости сокращения и сужение венечных артерий. 3. Симпатические и парасимпатические влияния на сердце регулируются корой головного мозга и гипоталамусом.

Методы исследования 1. Субъективный метод – осу- ществляется методом расспроса и включает выяснение жалоб пациента (основных и дополнительных) на свое здоровье, анамнеза заболевания и жизни. 2. Объективный метод: осмотр (об-щий и местный), пальпация, перкус-сия и аускультация. 3. Метод лабораторно-инсрументальный.

Метод субъективного исследования У пациентов с поражением сердечнососудистой системы может быть 6 основных жалоб: 1. Боль в области сердца (кардиалгия). 2. Одышка и приступы удушья. 3. Кашель и кровохарканье. 4. Сердцебиение и перебои в работе сердца. 5. Тяжесть в правом подреберье и отеки. 6. Головная боль, головокружение и «изменение» зрения.

Алгоритм детализации основных жалоб 1. Локализация и иррадиация. 2. Характер. 3. Чем провоцируется? 4. Как долго длится? 5. Чем купируется?

Дополнительные жалобы 1. Общая слабость. 2. Потливость. 3. Раздражительность, нарушение сна, снижение работоспособности

Патогенез боли в области сердца 1. Нарушения коронарного кровоснабжения (спазм, атеросклероз стенозирующей и тромбоз коронарных артерий). 2. Заболевания перикарда – сухой перикардит. 3. Острое воспаление сердечной мышцы – миокардит. 4. Поражение аорты – аневризма грудного отдела аорты, аортоартериит. 5. Коронариит. 6. Тромбоэмболия легочной артерии. 7. Вегетососудистая дистония.

Патогенез одышки Застой в МКК при хронической левожелудочной сердечной недостаточности приводит к уменьшению газообмена в легких → развитию гипоксемии и гиперкапнии → раздражение дыхательного центра. В начальных стадиях СН одышка возникает при больших физнагрузках, а по мере нарастания СН – возникает в покое.

Особенности сердечной одышки 1. Инспираторная или смешанная. 2. По типу тахипноэ. 3. Уменьшается в вынужденном положении – ортопноэ. 4. Усиливается в горизонтальном положении, т. к. увеличивается приток к правому отделу сердца. 5. Провоцируется физнагрузкой или возникает ночью по типу приступов удушья, т. е. сердечная астма. 6. Одышка после физнагрузки при СН сохраняет 5 -10 минут, а у детренированных лиц сохраняется до 5 минут.

Патогенез приступов удушья Удушье (астма) – это внезапно натупившее выраженное чувство нехватки воздуха. Причина – внезапно наступившая острая левожелудочковая СН, обусловленная: v Острым некрозом миокарда (инфаркт) v Внезапным тяжелым нарушением сердечного ритма v Резким подъемом АД. Вначале развивается интерстициальный (сердечная астма), а затем альвеолярный отек легких.

Патогенез кашля Кашель возникает при хронической лево-желудочковой СН вследствие длительного венозного застоя в МКК. Набухает слизистая оболочка бронхов и раздражаются кашлевые рецепторы – «сердечный бронхит» . Кашель не реакция защиты, а симптом полома. Кашель сухой, приступообразный, мучительный для пациента.

Патогенез кровохарканья Кровохарканье наблюдается в результате застоя в МКК повышается проницаемость стенки сосудов или разрыв мелких сосудов в стенке бронхов при кашле. Кровохарканье возможно при ТЭЛА, при сужении левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз).

Важнейшие проявления хронической левожелудочковой СН v инспираторная одышка или по типу тахипноэ; v кашель, иногда кровохарканье; v незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы или незвучная крепитация в задненижних отделах легких.

Патогенез сердцебиения и перебоев в работе сердца v Повышение возбудимости нервного аппарата, регулирующего деятельность сердца. v Механизм повторного входа волны возбуждения (re-entry) при электрической негомогенности сердечной мышцы.

Патогенез тяжести в правом подреберьи v Венозный застой в печени приво- дит к увеличению печени в размере и раздражению болевых рецепторов в ее капсуле при растяжении. v При остро развивающемся застое в печени могжет появиться боль в правом подреберьи.

Патогенез сердечных отеков Отеки развиваются у больных с правожелудочковой СН и обусловлены: v увеличением гидростатического давления в венозном русле большого круга кровообращения; v нарушением проницаемости стенок венозных сосудов и выходом жидкости из сосудистого русла во внесосудистое про-странство; v в ответ на артериальную гиповолемию повышается активность РААС и происходит задержка натрия и воды в организме;

Патогенез сердечных отеков v снижением онкотического давления плазмы в результате застоя крови в печени и нарушения синтеза белков; v развившаяся гиповолемия приводит к раздражению волюморецепторов ЮГА почек и усилению секреции антидиуретического гормона гипофиза, что способствует еще большей задержке жидкости в организме и увеличению отеков. Эндокринный компонент в патогенезе сердечных отеков вторичный в результате первичного расстройства кровообращения.

Признаки сердечных отеков 1. Симметричные. 2. Первоначальное появление на стопах и голенях (у ходячих больных), при постельном режиме – на пояснично-кресцовой области. 3. Подвижны – появляются к вечеру, а за ночь (в покое) могут исчезнуть. 4. По консистенции – плотные. 5. Холодные. 6. Цветные – акроцианоз, гиперпигментация и трофические язвы на коже голеней и стоп. Выделяют четыре степени выраженности отеков (I, III, IV).

Патогенез головной боли, головокружения и изменения зрения (мелькание «мушек» перед глазами, снижение зрения) обусловлен повышением или снижением артериального давления, что приводит к ухудшению кровоснабжения головного мозга.

После расспроса жалоб, необходимо собрать анамнез заболевания и жизни.

При осмотре кардиологического пациента необходимо оценить: v Общее состояние; v Сознание; v Положение; v Окраску кожи и видимых слизистых; v Сосуды шеи; v Выражение лица; v Форму грудной клетки и живота; v Периферическое артериальное и венозное кровообращение; v Костно-мышечную систему; v Подкожную клетчатку (ИМТ, наличие отеков); v Пульсацию в области верхушечного толчка, основания сердца и в эпигастральной области.

Цель пальпации сердца и крупных сосудов 1. Выявить гипертрофию миокарда желудочков и дилатацию желудочков (пальпация сердечного и верхушечного толчков). 2. Выявить расширение магистральных сосудов (аорты и легочной артерии). 3. Диастолическое дрожание на верхушке. 4. Систолическое дрожание на аорте.

Цель перкуссии сердца 1. Определение границ относительной тупости сердца. 2. Определение поперечника сердца. 3. Определение границ сосудистого пучка. 4. Определение конфигурации сердца. 5. Определение границ абсолютной тупости сердца.

Перкуссия сердца Определить перкуторно границы относительной тупости сердца по отношению к передней срединной линии. У здорового человека следующие показатели: правая граница относительной тупости в IV межреберье – на 3 -4 см вправо, левая граница в V межреберье – на 8 -9 см влево от передней срединной линии, верхняя – на уровне III ребра по линии на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.

Перкуссия сердца Границы относительной тупости по межреберьям (по отношению к передней срединной линии): Межреберья Справа Слева 2 2, 5 -3 см 2, 5 - 3 см 3 3 -4 см 4 -5 см 4 3 -4 см Не определяется 5 Не определяется 8 -9 см

Перкуссия сердца Ширина сосудистого пучка определяется во II межреберьи с обеих сторон грудины равна – 5 -6 см. Поперечник относительной тупости сердца равен 11 -13 см. Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная). Границы абсолютной тупости сердца: правая граница в IV межреберьи по левому краю грудины; левая – в V межреберьи на 1, 5 -2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости; верхняя – по верхнему краю IV ребра по линии, проведенной по линии на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.

Исследование сосудов Осмотр и пальпация лучевых, сонных, височных, подключичных, бедренных, подколенных артерий и артерий тыла стопы: степень выраженности пульсации; извитые, не извитые; поверхность сосуда – гладкая, узловатая; эластичность. Исследование пульса на лучевых артериях. Определить одинаковый или неодинаковый пульс по наполнению на правой и левой руках. Ритм: правильный, неправильный. Если неправильный - указать дефицит пульса. Частота пульса: число ударов в минуту. Напряжение пульса: твердый, мягкий. Наполнение пульса: полный, пустой.

Исследование сосудов Величина пульса: большой, малый, нитевидный. Форма пульса: скорый, медленный, дикротический. Определить прекапиллярный пульс Квинке: определяется, не определяется. Аускультация сонных артерий, брюшной аорты, почечных артерий. На бедренных артериях при недостаточности аортального клапана выслушивается двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье. Определение артериального давления по методу Короткова: систолического (САД), диастолического (ДАД). Осмотр и пальпация вен: пульсация вен с точным указанием места пульсации. Расширение вен грудной клетки, брюшных покровов, конечностей, точное указание места и степени расширения. Уплотнение и болезненность вен.

Классификация уровня АД Категория Систолическое (мм рт. ст. ) Диастоличес-кое (мм рт. ст. ) Оптимальное Меньше 120 Меньше 80 Нормальное Меньше 130 Меньше 85 Высокое нормальное 130 -139 85 -89 Повышенное 140 и выше 90 и выше Пониженное Меньше 100 Меньше 60

Центральное венозное давление в норме равно 60 -120 мм водного столба.

Литература Гребнев А. Л. Пропедевтика внутренних болезней/А. Л. Гребнев. – М: Медицина, 2001. Мухин Н. А. Пропедевтика внутренних болезней/Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. – М. : Гэотар, 2002. Пропедевтика внутренних болезней/В. Х. Василенко, А. Л. Гребнев. – М. : Медицина, 1989. Схема учебной истории болезни по пропедевтике внутренних болезней/В. П. Царев и др. – Мн. : БГМУ, 2006. – 19 с.

Благодарю за внимание!