Кафедра пропедевтики внутренних болезней Расспрос больного с заболеваниями сердечнососудистой системы. Особенности общего осмотра. Осмотр, пальпация области сердца и крупных сосудов.
Система органов кровообращения • Малый круг кровообращения обеспечивает перфузию легких и поступление оксигенированной артериальной крови в левые отделы сердца и в большой круг кровообращения • Большой круг кровообращения обеспечивает приток артериальной крови ко всем внутренним органам и отток от них венозной крови в правые отделы сердца
Жалобы при заболеваниях органов кровообращения Основные • • • Боли в области сердца Сердцебиение Ощущение перебоев в работе сердца Одышка Кашель, кровохаркание Отёки Боли в правом подреберье Головокружение Головная боль Обморочные состояния
Жалобы • • Дополнительные Слабость Недомогание Снижение массы тела Повышение температуры тела
Болевой синдром • кратковременные, интенсивные боли, сжимающего характера • локализация в области грудины • иррадиация влево и вверх • есть купирующий эффект нитроглицерина. • характерны для стенокардии неврогенные (кардиалгия) • боль продолжительная • без четкой локализации – разлитые • носят ноющий, тянущий характер • не купируются нитроглицерином • характерны для диффузных поражений миокарда коронарогенные (ишемические) • боль продолжительная; • локализуется четко в области верхушки сердца без иррадиации • колющий характер; • не купируется нитроглицерином • характерны для НЦД мышечные
Детализация жалоб при заболеваниях органов кровообращения • Сердцебиение - ощущение учащенных и (или) усиленных сокращений сердца при аритмиях сердца, неврозах и др. заболеваниях; у здоровых - при резком физическом напряжении, волнении и т. п. Не всегда сопровождается тахикардией. • Тахикардия - Учащение ЧСС свыше 90 ударов в 1 минуту: Ø
Причины сердцебиения Ø компенсаторное (вследствие снижения сердечного выброса) – сердечная недостаточность Ø Мерцательная аритмия – при дефиците пульса Ø Пароксизмальная тахикардия – приступ сердцебиения Ø Аортальная недостаточность – уменьшение диастолы приводит к снижению дефицита крови в большом круге кровообращения Ø Анемия Ø Внесердечные причины: Тиреотоксикоз – гиперфункция щитовидной железы, Интоксикация, Гипертермия, Волнение (тревога), побочное действие лекарств, наркотиков
Ощущение перебоев в работе сердца Перебои – это ощущение неритмичной работы сердца (аритмии) в виде чувства замирания, остановки, короткого сильного удара и прочее • Перебои могут быть: периодическими постоянными длительными • Причиной перебоев являются различные нарушения сердечного ритма: Экстрасистолы (внеочередные сокращения сердца) Мерцательная аритмия (неритмичная работа сердца в следствии того , что предсердия теряют способность к ритмичному сокращению).
Другие жалобы при заболеваниях органов кровообращения • • • Головные боли Головокружение Мелкание «мушек перед глазами» «оглушенность» Тошнота и рвота Обмороки
Признаки поражения левых отделов сердца: • Одышка • Кашель • Кровохарканье
Одышка. • Одышка- тягостное ощущение нехватки воздуха. • Причины: Снижение сократительной функции сердца. Застой крови в сосудах малого круга кровообращения • Виды: Постоянная Приступообразная (физическая нагрузка, ОЛЖН - СА) Инспираторная или смешанная.
Одышка - наиболее ранний признак недостаточности левых отделов сердца и застоя в малом круге кровообращения • Возникает вначале при физической нагрузке, затем и в покое. • Развитие одышки обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения: Ø Замедление перфузии альвеол Ø Отек альвеолярной стенки Норма Ø Нарушение диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану • Характер сердечной одышки - инспираторный Легочная гипертензия
Кашель и кровохарканье - признак недостаточности левых отделов сердца и застоя в малом круге кровообращения • Одышка часто сопровождается кашлем (сердечный бронхит) и кровохарканьем. • Особенностью сердечного кашля и одышки является их усиление в горизонтальном положении.
Жалобы при заболеваниях органов кровообращения • Признаки поражения правых отделов сердца: – Отеки – Тяжесть в правом подреберье (застойная печень)
Сердечные отеки – объективный признак недостаточности правых отделов сердца Механизм формирования: – Повышение гидростатического давления в венозном русле большого круга кровообращения – Снижение ОДП в результате нарушения синтеза белков в печени при СН – Активация РААС в ответ на артериальную гиповолемию • • • Методы выявление отеков • Осмотр (видимые отеки) • Пальпация • Ежедневное взвешивание • Контроль диуреза • • Развиваются, начиная с периферии – стопы, голени. Вначале отеки появляются только вечером, а к утру исчезают самостоятельно. Далее скопление жидкости в полостях. Сердечные отеки перемещаются под влиянием силы тяжести, Сердечные отеки сочетаются с выраженным цианозом. Степени развития сердечных отеков: – – скрытые отеки, пастозность, видимые отеки, анасарка.
Тяжесть в правом подреберье – объективный признак недостаточности правых отделов сердца Механизм формирования: – Повышение давления в венозном русле БКК – Переполнение кровью печени, увеличение размеров, растяжение глисоновой капсулы
Общий осмотр при заболеваниях органов кровообращения • Вынужденное положение - ортопноэ • Лицо Корвизара • Осмотр шеи и сосудов: – – Набухание шейных вен, Положительный венный пульс «Пляска каротид» Симптом Мюссе • Изменения цвета кожи: – цианоз, – бледность, – желтушность
Венный пульс (venous pulses) Венным пульсом называется пульсация вен на шее, а также других вен крупного размера, которые расположены непосредственно вблизи от сердца. В периферических венах такой пульс не прослеживается. В крупных же венах вблизи сердца отмечаются пульсовые колебания - венный пульс, который обусловлен затруднением оттока крови к сердцу во время систолы предсердий и желудочков. При сокращении этих отделов сердца давление внутри вен повышается и происходят колебания их стенок. В клинической практике различают отрицательный и положительный венный пульс. Наполнение артерий в норме сопровождается спадением и опустошением вен, в данном случае имеет место отрицательный венный пульс. Когда трехстворчатый клапан имеет какие-либо патологии наполнение вен может сочетаться с наполнением артерий – это положительный венный пульс.
Общий осмотр • Набухание шейных вен • Лицо Корвизара (описано французским терапевтом J. N. Corvisart, 1755– 1821; синоним – «сердечное лицо» ) – признак тяжелой хронической сердечной недостаточности: обрюзгшее лицо с тусклыми слипающимися глазами, акроцианозом на фоне бледно-желтой кожи, багровыми, несколько выпяченными губами и постоянно полуоткрытым ртом, которым больной как бы ловит воздух.
Facies mitralis • http: //salerno. uni-muenster. de
Цианоз периферический http: //intranet. tdmu. edu. ua/
Отеки: • Отеки стоп, голеней • Анасарка
Осмотр области сердца • • Gibbus cardiacus Верхушечный толчок Сердечный толчок Пляска каротид Набухание шейных вен Расширение подкожных вен Эпигастральная пульсация
Пальпация • • • Верхушечный толчок Сердечный толчок Эпигастральная пульсация Пульсация магистральных сосудов Симптом «кошачьего мурлыканья»
Пальпация верхушечного толчка.
Пальпация сердечного толчка
Пальпация основания сердца
Пальпация сосудов шеи
Свойства верхушечного толчка Верхушечный толчок - ритмическое выпячивание ограниченного участка грудной стенки в области верхушки сердца, связанное с его сокращениями • в норме составляет 2 см 2 амплитуда движения выпячивающегося участка грудной стенки • • Площадь В норме - V межреберье слева на 1, 5 см кнутри от среднеключичной линии • • Локализация • давление, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы • представление о плотности сердечной мышцы • Высота • Сила • Резистентность
Изменение локализации ВТ Дилатация ЛЖ: аортальный стеноз, артериальная гипертензия, митральная недостаточность, «лежачее» сердце Смещение средостения: правосторонний гидроторакс, правосторонний пневмоторакс, левосторонний обтурационный ателектаз Смещение влево См ещ ен ие в ле во и в ни Смещение средостения: правосторонний обтурационный ателектаз, левосторонний гидроторакс, левосторонний пневмоторакс, низкое стояние диафрагмы з Аортальная недостаточность, Миокардит Смещение вправо
Изменение других свойств ВТ Гипертрофия ЛЖ: • Верхушечный толчок высокий, усиленный • Верхушечный толчок низкий и ослабленный • Верхушечный толчок резистентный и концентрированный • Верхушечный толчок ослабленный и разлитой • Систолическое втягивание верхушечного толчка – аортальные пороки, – митральная недостаточность, – артериальная гипертония Экстракардиальные причины: – эмфизема легких, – ожирение Концентрическая гипертрофия ЛЖ – аортальный стеноз. Дилатация ЛЖ: – недостаточность клапанов, – сердечная недостаточность Слипчивый перикардит.
Сердечный толчок и эпигастральная пульсация Сердечный толчок определяют в зоне АСТ, образованной ПЖ. В норме сердечный толчок не пальпируется. Появление усиленного сердечного толчка свидетельствует о дилатации правого желудочка: – Митральный стеноз – Недостаточность трехстворчатого клапана – Хроническое легочное сердце Эпигастральная пульсация может быть обусловлена: 1. Гипертрофией и дилатацией ПЖ определяется под мечевидным отростком, усиливается при глубоком вдохе, преимущественно выявляется втяжение брюшной стенки, лучше видна в вертикальном положении больного. 2. Пульсацией брюшной аорты располагается несколько ниже мечевидного отростка, лучше определяется при глубоком выдохе, определяется преимущественно выпячивание брюшной стенки, лучше видна в горизонтальном положении больного.
Другие пульсации в прекардиальной области Систолическое дрожание – аортальный стеноз Диастолическое дрожание – митральный стеноз Яремная пульсация Пульсация ЛА Пульсация при аневризме аорты
АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПУЛЬС - ритмические колебания стенки артерий, обусловленные сокращением сердца, выбросом крови в артериальную систему и изменением в ней давления в течение систолы и диастолы • Распространение пульсовой волны связано со способностью стенок артерий к эластическому растяжению и спадению. Скорость распространения пульсовой волны колеблется от 4 до 13 м в 1 сек. • Артериальный пульс традиционно исследуют на лучевой артерии, кончиками II, III и IV пальцев. • В норме артерия прощупывается в виде тонкой эластичной трубки. При некоторых заболеваниях (атеросклероз) стенки артерий уплотняются, они прощупываются в виде плотных, извилистых, шероховатых трубок, иногда с четкообразными утолщениями.
Терминология пульса • • • • • Pulsus differens Pulsus frequens Pulsus rarus Pulsus regularis Pulsus irregularis Pulsus vacuus Pulsus filiformis Pulsus plenus Pulsus durus Pulsus mollis Pulsus celer Pulsus altus Pulsus tardus Pulsus parvus pulsus alternans pulsus paradoxus pulsus dicroticus • • • • • Различный по наполнению тахисфигмия Брадисфигмия Ритмичный Аритмичный Малого наполнения, нитевидный Полный Твердый Мягкий Скорый, быстрый Высокий Медленный Низкий альтернирующий Парадоксальный дикротический
Свойства пульса • Вначале исследуют артериальный пульс на обеих руках, в норме пульс имеет одинаковое наполнение и величину справа и слева - pulsus aequalis. • Pulsus differens наблюдается при односторонних облитерирующих заболеваниях крупных артерий и при наружной компрессии крупных артериальных сосудов (аневризма аорты, опухоль средостения, расширение левого предсердия при митральном стенозе).
СВОЙСТВА АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА • Частота – в норме совпадает с ЧСС (нормосфигмия 6090 уд/мин), зависит от пола, возраста, роста – Pulsus frequens (тахисфигмия) – наблюдается после физического напряжения, при психическом возбуждении, в период пищеварения, при переходе из горизонтального положения в вертикальное, при лихорадке, тиреотоксикозе, анемии, алкогольной интоксикации, заболеваниях сердца – Pulsus rarus (брадисфигмия) - отмечается при голодании, кахексии, нарушениях проводимости (блокадах сердца), раздражении каротидного синуса, передозировке дигиталиса, микседеме, желчной, почечной, свинцовой коликах – Pulsus deficiens – меньшее, чем ЧСС число пульсовых волн, наблюдается при мерцательной аритмии, частых экстрасистолах
СВОЙСТВА АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА • Ритмичность - pulsus regularis / pulsus irregularis зависит от водителя ритма (синусовый узел или нет), МА, экстрасистолия • Напряжение – та сила, которую нужно приложить, чтобы пережать артерия: зависит от величины систолического АД – Чем выше АД, тем труднее сжать артерию, определяется напряженный пульс Pulsus durus – При низком АД артерия сжимается легко, пульс мягкий Pulsus mollis • Наполнение - зависит от величины ударного объема (сердечного выброса), от общего количества крови в организме и ее распределения. Определяется колебанием разницы максимального и минимального объема артерии, амплитудой колебаний артериальной стенки в систолу и диастолу. – При достаточном кровенаполнении артерии ощущается полный пульс Pulsus plenus – При нарушении кровообращения, массивной кровопотере наполнение пульса уменьшается, такой пульс называется пустым Pulsus vacuus
СВОЙСТВА АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА • Величина - понятие, объединяющее такие свойства, как наполнение и напряжение, зависит от степени расширения артерии во время систолы (эластичности) – При увеличении ударного объема крови, большом колебании давления в артерии, а также при снижении тонуса артериальной стенки величина пульсовых волн возрастает, такой пульс называется большим Pulsus magnus (altus) – высокий – аортальная недостаточность – Уменьшение ударного объема, малая амплитуда колебания давления в систолу и диастолу, повышение тонуса стенки артерии приводят к уменьшению величины пульсовых волн, пульс становится малым Pulsus parvus – аортальный стеноз – При шоке, острой сердечной недостаточности, массивной кровопотере величина пульсовых волн может быть настолько незначительной, что они едва определяются, нитевидный пульс Pulsus filiformis
СВОЙСТВА АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА • Форма - зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы (скорости наростания и спадения пульсовых волн) – Если во время систолы в аорту выбрасывается много крови и АД в ней быстро возрастает, а в диастолу так же быстро падает, будет наблюдаться быстрое расширение и спадение стенки артерии – скорый (подскакивающий) пульс Pulsus celer (saliens) - АН – Медленный пульс - Pulsus tardus, связан с медленным повышением давления в артериальной системе и малым его колебанием в течение сердечного цикла. - АС
СВОЙСТВА АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА • Альтернирующий пульс – характеризуется правильным ритмом с чередованием пульсовых волн большой и малой амплитуды и вызван чередованием разных по силе сердечных сокращений при тяжелой дисфункции левого желудочка. Обычно альтернирующий пульс сочетается с громким III тоном сердца. Он встречается и в отсутствие органических поражений сердца: во время пароксизмов тахикардии и сразу после их прекращения, а также в течение нескольких сердечных циклов после экстрасистолы. • Парадоксальный пульс - вызван выраженным снижением систолического • АД и амплитуды пульсовых волн на вдохе: в норме систолическое АД на вдохе уменьшается на 10 мм рт. ст. , а при тампонаде сердца, ХОЗЛ и обструкции верхней полой вены - значительно сильнее, в результате чего пульс на периферических артериях на вдохе может полностью пропадать. Парадоксальный пульс обусловлен значительным повышением (по абсолютной величине) внутригрудного давления, что и приводит к понижению систолического АД на вдохе более чем на 10 мм рт. Ст. Для выявления парадоксального пульса больного просят дышать глубоко и медленно и измеряют АД тонометром. В тяжелых случаях пульс на вдохе ослабевает или совсем исчезае Дикротический пульс - имеет две волны: одна из них систолическая , а другая - диастолическая ; он встречается при очень низком ударном объеме (чаще всего – при дилатационной кардиомиопатии, бр. тифе ).
Исследование артериального пульса • Исследование пульса на других сосудах: височных, сонных, бедренных, подколенных артериях, артериях тыла стопы и др. Исследовать пульс на различных артериях необходимо при подозрении на их поражение (облитерирующий эндартериит, атеросклероз, тромбоз сосудов). • Исследование пульса сонных артерий нужно проводить очень осторожно из-за опасности каротидного рефлекса, вследствие которого может возникнуть резкое замедление сердечной деятельности вплоть до ее остановки и значительное падение артериального давления. • При сужении перешейка аорты (коарктация) значительно уменьшается величина пульсовых волн на нижних конечностях, тогда как на сонных артериях, артериях верхних конечностей она остается нормальной или даже увеличивается. • При болезни Такаяси ( «болезнь отсутствия пульса» ), при которой имеется облитерирующий артериит крупных сосудов, отходящих от дуги аорты, в первую очередь исчезает или уменьшается пульсация сонных, подмышечных, плечевых и лучевых артерий.
Скачать презентацию Кафедра пропедевтики внутренних болезней Расспрос больного с заболеваниями
ССС осмотр, пальпация и пульс О.И..ppt