Кафедра пропедевтики внутренних болезней Принципы лечебного питания лекция

Кафедра пропедевтики внутренних болезней Принципы лечебного питания лекция для студентов 1 -го курса по специальности «Лечебное дело» Лектор: Подлесов Александр Михайлович

n Сущность лечебного питания заключается в подборе определенных продуктов, которые оказывают соответствующее положительное влияние на деятельность отдельных органов и тканей организма, обеспечивают механическое, химическое и термическое щажение патологически измененных органов пищеварения, усиливают или подавляют их секреторную и моторную функцию, целенаправленно влияют на переваривание или всасывание пищи, а следовательно, и на поступление с ней питательных веществ.

n Основная задача лечебного питания сводится прежде всего к восстановлению нарушенного равновесия в организме во время болезни путем приспособления химического состава рационов к метаболическим особенностям организма при помощи подбора и сочетания продуктов, выбора способа кулинарной обработки на основе сведений об особенностях обмена, состояния органов и систем больного.

Лечебное питание n n - обязательный компонент комплексной терапии «…питание больного является тем основным фоном, на котором следует применять другие терапевтические факторы – там, где нет рационального питания, там нет и рационального лечения» М. И. Певзнер (1872 – 1952)

n n Лечебное питание является важнейшим элементом комплексной терапии. Обычно его назначают в сочетании с другими видами терапии (фармакологические препараты, физиотерапевтические процедуры и т. д. ). В одних случаях, при заболевании органов пищеварения или болезнях обмена веществ, лечебное питание выполняет роль одного из основных терапевтических факторов, в других — создает благоприятный фон для более эффективного проведения прочих терапевтических мероприятий.

Диетическое питание и медикаментозное лечение n n n Взаимодополняют друга При отсутствии противопоказаний препарат лучше применять за 1 час до еды или спустя 2 часа после еды Лекарство, принятое одновременно с пищей (если нет особых показаний), попадает позже к месту своего назначения

Прием лекарств может нарушать n n всасывание из кишечника питательных веществ: Слабительные уменьшают всасывание всех питательных веществ Левомицетин ухудшает всасывание белков Неомицин уменьшает всасывание каротина, аминокислот, жиров, железа, жирорастворимых витаминов, глюкозы

Основные принципы лечебного питания (диетотерапии) n Индивидуализация питания, основанная на соматометрических данных (рост, масса тела) и результатах исследования обмена веществ у конкретного больного

Обеспечение пищеварения при нарушении образования ферментов n При дефиците в кишечнике пептидазы, расщепляющей глютен пшеницы, ржи, ячменя (глютеновая болезнь), овса или повышенной чувствительности к глютену (целиакия) из диеты исключают все продукты, содержащие белок указанных злаков

Учет взаимодействия пищевых веществ в ЖКТ и организме n Необходимо предусмотреть сбалансированность питательных элементов, способных оказывать влияние на их усвояемость – например, всасывание кальция из кишечника ухудшается при избытке в пище жиров, фосфора, магния, щавелевой кислоты

Стимуляция восстановительных процессов в организме n Осуществляется путем подбора необходимых питательных веществ – аминокислот, витаминов, микроэлементов, незаменимых жирных кислот

Компенсация пищевых веществ, теряемых организмом больного n При анемиях в диете должно быть увеличено содержание микроэлементов, необходимых для кроветворения – железа, меди, ряда витаминов, полноценных белков животного происхождения

Направленное изменение режима питания n Проводится в целях тренировки биохимических и физиологических процессов в организме: при ожирении используют частый прием пищи пониженной энергетической ценности

Системы лечебного питания n Элементная система предусматривает разработку для каждого больного индивидуальной диеты с конкретным перечислением показателей каждого из элементов суточного пищевого рациона.

Системы лечебного питания n Диетная система характеризуется назначением в индивидуальном порядке той или иной диеты из числа заранее разработанных и апробированных.

n В соответствии с физиологическими принципами построения пищевых рационов лечебное питание строится в виде суточных пищевых рационов, именуемых диетами.

Для практического применения любая диета должна характеризоваться: n энергетической ценностью и химическим составом (определенное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ), n физическими свойствами пищи (объем, масса, консистенция, температура), n достаточно полным перечнем разрешенных и рекомендованных пищевых продуктов, n особенностями кулинарной обработки пищи, n режимом питания (количество приемов пищи, время питания, распределение суточного рациона между отдельными приемами пищи).

Всякая диета должна удовлетворять следующим требованиям: 1) варьировать по своей энергетической ценности в соответствии с энергозатратами организма; 2) обеспечивать потребность организма в пищевых веществах с учетом их сбалансированности; 3) вызывать оптимальное заполнение желудка, необходимое для достижения легкого чувства насыщения;

Всякая диета должна удовлетворять следующим требованиям: 4) удовлетворять вкусы больного в рамках, дозволенных диетой, с учетом переносимости пищи и разнообразия меню; 5) обеспечивать правильную кулинарную обработку пищи с сохранением высоких вкусовых качеств пищи и ценных свойств исходных пищевых продуктов; 6) соблюдать принцип регулярного питания.

Лечебное питание должно быть достаточно динамичным Необходимая динамичность достигается применением широко используемых в диетотерапии принципов щажения и тренировки. n

Принцип щажения предусматривает исключение факторов питания, способствующих поддержанию патологического процесса либо его прогрессированию (механические, химические, термические раздражители и т. д. ). n. Принцип щажения обычно используют в начале лечения. Он заключается в соблюдении строгих диет. В дальнейшем с целью предупреждения частичного голодания в отношении отдельных пищевых веществ и тренировки неглубоко нарушенных функциональных механизмов для их восстановления следует переходить на принцип тренировки. n

Принцип тренировки заключается в расширении первоначально строгой диеты за счет снятия связанных с ней ограничении с целью перехода на полноценный пищевой режим. n. Он осуществляется по «ступенчатой» системе и системе «зигзагов» n

n «Ступенчатая» система предусматривает постепенное расширение первоначальной строгой диеты за счет дозированного снятия ограничений.

Система «зигзагов» предусматривает относительно резкое, кратковременное изменение диеты. Такие диеты и соответственно дни их применения получили название контрастных. n Контрастные диеты (дни) бывают двух видов: нагрузочные ( «плюсзигзаги» ) и разгрузочные ( «минусзигзаги» ). n

Использование методов разгрузки n n Цель разгрузочных дней – кратковременно облегчить функции органов и систем, способствовать выделению из организма продуктов нарушенного обмена веществ Например, при ХСН назначают белковую, углеводную, комбинированную разгрузочные диеты или их чередование

Использование методов нагрузки Способствуют толчкообразной стимуляции функции, служат пробой на функциональную выносливость

Примерные режимы питания в лечебно-профилактических учреждениях Приемы пищи Режим питания четырехразовый пятиразовый шестиразовый Часы приема пищи Энергет ическая ценност ь, % к суточно му рациону Завтрак 8— 9: 30 20— 30 8— 8: 30 20— 25 Второй завтрак — — 11: 30 10 -15 11— 11: 30 10 -15 Обед 13— 14 40 14— 14: 30 30 14— 14: 30 25 Полдник — — 16— 16: 30 10— 15 Ужин 17— 18: 30 20— 25 1. 7— 18 20 -25 18— 18: 30 20 Второй ужин 21— 21: 30 5— 10 21— 2130 8— 10 21— 21: 30 5 -10

Диетические столы по М. И. Певзнеру Диета 1. Показания Затихание обострения язвенной болезни, на протяжении 6 -12 мес. после обострения, а также при гастритах с повышенной кислотностью 1 а. Обострения язвенной болезни, обострения хронического гастрита с повышенной кислотностью 1 б. Затихание обострения язвенной болезни и хронических гастритов с повышенной кислотностью № 2. Хронические гастриты с пониженной кислотностью или при ее отсутствии, хронические колиты (вне обострения). № 3. Атонические запоры

Диетические столы по М. И. Певзнеру Диета Показания 4. Острые заболевания кишечника и обострения в период продолжающегося поноса 4 а. Колиты с преобладанием процессов брожения 4 б. 4 в. Хронические колиты в стадии затухающего обострения Острые заболевания кишечника в период выздоровления как переход к рациональному питанию; хронические заболевания кишечника в период затухания обострения, а также вне обострения

Диетические столы по М. И. Певзнеру 5. 5 а. 6. Заболевания печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей вне стадии обострения Хронические панкреатиты Подагра, почечнокаменная болезнь с отхождением камней, состоящих преимущественно из уратов 7. Хронические заболевания почек с отсутствием явлений хронической почечной недостаточности 7 а. Острые почечные заболевания (нефрит острый или его обострения) 7 б. Затихание острого воспалительного процесса в почках

Диетические столы по М. И. Певзнеру 8. Ожирение как основное заболевание или сопутствующее при других болезнях, не требующих специальных диет 9. Сахарный диабет средней и легкой тяжести 10. Заболевания сердечнососудистой системы с недостаточностью кровообращения степени IIIA

Диетические столы по М. И. Певзнеру 11. Туберкулез легких, костей, лимфатических узлов, суставов при нерезком обострении или затухании, истощение после инфекционных болезней, операций, травм 12. Функциональные заболевания нервной системы 13. Острые инфекционные заболевания 14. Мочекаменная болезнь (фосфатурия) 15. Различные заболевания, не требующие специальных лечебных диет

Приказ МЗ РФ от 5 августа 2003 n «О мерах по совершенствованию лечебного питания в ЛПУ РФ» утверждена новая номенклатура лечебных диет – 5 вариантов стандартных диет

Принципы формирования диет: n n Механическое щажение Химическое щажение Количество белка Калорийность

Основной вариант стандартной диеты (ОВД) n n Объединяет номерные диеты №№ 1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 13, 14, 15. Показания к применению: хронический гастрит в стадии ремиссии Хронические заболевания кишечника с преобладанием синдрома раздраженной толстой кишки с запорами

ОВД n n n Острый гепатит в стадии выздоровления Острый холецистит в стадии выздоровления Хронический гепатит с нерезко выраженными признаками функциональной недостаточности печени Хронический холецистит ЖКБ

ОВД n n n Подагра Мочекислый диатез Нефролитиаз Гиперурикемия Фосфатурия

ОВД n Сахарный диабет 2 типа без сопутствующей избыточной массы тела или ожирения

ОВД n Заболевания сердечно-сосудистой системы с нерезким нарушением кровообращения: n n n Гипертоническая болезнь ИБС Атеросклероз мозговых и периферических сосудов

ОВД n n Острые инфекционные заболевания Лихорадочные состояния

Вариант диеты с механическим и химическим щажением (ЩД) n n n Диеты № 1 б, 4 в, 5 п. Показания: язвенная болезнь желудка и 12 -перстной кишки в стадии обострения Острый гастрит Хронический гастрит с высокой кислотностью в стадии нерезкого обострения

Вариант диеты с механическим и химическим щажением (ЩД) n n Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Нарушения функции жевательного аппарата Острый панкреатит в стадии стихающего обострения Выраженное обострение хронического панкреатита

Вариант диеты с механическим и химическим щажением (ЩД) n n Период выздоровления после острых инфекций После операций (не на внутренних органах)

Вариант диеты с повышенным содержанием белка (ВБД) n n n Диеты №№ 4, 5, 7 в, 7 г, 9, 10, 11 Показания к применению: Состояние после резекции желудка через 2 – 4 мес по поводу язвенной болезни при наличии демпинг-синдрома, холецистита, гепатита

Вариант диеты с повышенным содержанием белка (ВБД) n n Хронический энтерит при наличии выраженного нарушения функционального состояния пищеварительных органов Хронический панкреатит в стадии ремиссии

Вариант диеты с повышенным содержанием белка (ВБД) n Хронический гломерулонефрит в нефротическом варианте в стадии стихающего обострения без нарушения выделительной функции почек

Вариант диеты с повышенным содержанием белка (ВБД) n n n Сахарный диабет 1 или 2 типа без сопутствующего ожирения и нарушения азотвыделительной функции почек Ревматизм с малой степенью активности процесса при затяжном течении без нарушения кровообращения Туберкулез легких

Вариант диеты с повышенным содержанием белка (ВБД) n n n Нагноительные процессы Анемия Ожоговая болезнь

Вариант с пониженным количеством белка (НБД) n n n №№ 7 а, 7 б Показания: Хронический гломерулонефрит с резко и умеренно выраженным нарушением азотвыделительной функции почек

Вариант с пониженной калорийностью (НКД) n n n №№ 8, 9, 10 с Показания: Различные степени алиментарного ожирения при отсутствии выраженных осложнений со стороны органов пищеварения, кровообращения, а также заболеваний, требующих специальных режимов питания

Вариант с пониженной калорийностью (НКД) n n Сахарный диабет 2 типа с ожирением Сердечно-сосудистые заболевания при наличии избыточной массы тела

Хирургические диеты n n n Диета № 0 Диета при язвенном кровотечении Диета при стенозе выходного отдела желудка

Специальные диеты n n Калиевая Магниевая При инфаркте миокарда Вегетарианская

Обращаем внимание: что передали из дома?

Важны условия приёма пищи

Кормление больных n n В зависимости от способа приема пищи различают: Активное питание – больной принимает пищу самостоятельно Пассивное – с помощью м/с Искусственное питание – кормление специальными питательными смесями через рот или зонд (желудочный или кишечный), либо путем в/в капельного введения

Пассивное питание n При строгом постельном режиме следует одной рукой приподнимать голову больного вместе с подушкой, другой – подносить к его рту поильник с жидкой пищей или ложку с едой

Пассивное питание

Искусственное питание n n n n Показания: поражения языка, глотки, гортани, пищевода (отек, травма, опухоль, ожог, рубцовая деформация) Расстройство глотания (операции, ОНМК, ботулизм, ЧМТ) Заболевания желудка с его непроходимостью Комы Психическое заболевание (отказ от пищи) Терминальная стадия кахексии

Искусственное питание n n n Способы: Посредством желудочного зонда С помощью гастростомы С помощью клизмы (восполнение жидкости) Внутривенно капельно (парентерально, минуя ЖКТ)

Зондовое питание n Используют бульон, молоко, масло, соки, гомогенизированные мясные и овощные диетические консервы, детское питание, специальные питательные смеси

Зондовое питание n Введение питательных веществ через зонд производят фракционным способом 5 – 6 раз в день небольшими порциями по 60 – 80 мл

Техника проведения зондового питания n n Приготовить: стерильный тонкий резиновый зонд диаметром 5 – 8 мм Вазелин Воронку или шприц Жанэ Подогретую пищу объемом 60 – 80 мл

Техника проведения зондового питания n n Зонд вводится через нос на глубину 15 – 18 см. У больных в коме - во избежание попадания зонда в трахею, его во время введения прижимают пальцем левой кисти к задней стенке глотки Голову больного наклоняют вперед и продвигают зонд немного вперед Если во время выдоха из зонда не выходит воздух, сохранен голос больного, то зонд находится в пищеводе

Техника проведения зондового питания n n n Конец зонда соединяют с воронкой Медленно вливают в воронку пищу После введения пищи в воронку вводят небольшое количество воды с целью промыть зонд Удаляют воронку Зонд крепят на голове больного

Парентеральное питание n Используют плазму, гидролизаты белков, растворы глюкозы, жировые и солевые растворы, содержащие витамины и микроэлементы

Парентеральное питание n Осуществляется путем внутривенного капельного введения препаратов

Парентеральное питание n n Показания: механическое препятствие для прохожденя пищи в различных отделах ЖКТ Предоперационная подготовка к обширным полостным операциям

Парентеральное питание n n n Послеоперационное ведение больных после операций на ЖКТ Ожоговая болезнь Сепсис Большая кровопотеря Нарушение процессов переваривания и всасывания в ЖКТ

Парентеральное питание n n Неукротимая рвота Анорексия и отказ о т пищи

Парентеральное питание

Парентеральное питание n Для дозированного введения питательных растворов используются специальные инфузаторы

Следует действовать строго по инструкции