Кафедра пропедевтики внутренних болезней ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кафедра пропедевтики внутренних болезней ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА. ЭКГ Москва 2010

Схема анализа ЭКГ 1. Анализ сердечного ритма и проводимости 2. Определение положения ЭОС (угол a) 3. Анализ зубцов и интервалов. 4. ЭКГ-заключение

Анализ сердечного ритма и проводимости l Регулярность: правильный ритм (одинаковые R-R± 10% от среднего R-R. ) l ЧСС = 60 : R-R / мин тахикардия (ТК) ≥ 90/мин, брадикардия (БК) ≤ 60/мин. l Водитель ритма: синусовый ритм (в II, III отв. перед каждым QRS (+) Р), несинусовый ритм

Измерение по горизонтали l Лента в кардиографе движется со скоростью 25 (или 50) мм/сек l При V = 25 мм/сек один маленький квадрат (1 мм) составляет 0, 04 сек, а один большой квадрат (5 мм) — 0, 20 сек. l При V = 50 мм/сек 1 мм соответствует интервал 0, 02 сек, 5 мм — 0, 10 сек

Определение ЧСС при регулярном ритме l Лента движется в кардиографе с V = 50 мм/сек; l За 1 сек на ленте проходит 5 больших квадратов; l 1 маленький квадрат — 0, 02 сек, большой квадрат — 0, 20 сек ЧСС = 60 / R—R (сек) В данном примере интервал R—R составляет 5 больших квадратов, т. е. 0, 20 х 5 = 1, 0 сек. ЧСС = 60/1 = 60 уд. /мин

Определение ЧСС при регулярном ритме (приближенный метод) R—R ЧСС 6 см — 50 5 см — 60 4 см — 75 3 см — 100 2 см — 150

Определение ЧСС при нерегулярном ритме 10 R—R l Определить длительность 5— 10 сердечных циклов и рассчитать среднее значение (ЧСС = 70 уд. /мин) l При неправильном ритме можно указать ЧСС как диапазон наиболее характерных значений (ЧСС = 65— 75 уд. /мин)

Анализ водителя ритма Оценка проводимости: l определить длительность Р (норма 0, 10 с), l Р-Q (R) (норма 0, 12 -0, 20 с), l QRS (норма 0, 08 -0, 10 с), l интервал внутреннего отклонения в V 1 (норма < 0, 03 с) и V 6 (норма < 0, 05 с).

Определение положения ЭОС (угол a) Варианты нормы: l Нормальное - от +30° до +69° l Вертикальное - от +70° до+90° l Горизонтальное - от 0° до +29° l Отклонение оси вправо - от +91° до +180° l Отклонение оси влево - от 0° до -90°

Отклонение ЭОС вправо Причины: l гипертрофия правого желудочка в т. ч. при: l хронических обструктивных заболеваниях легких l пороках сердца, сопровождающихся легочной гипертензией l тромбоэмболия легочной артерии l блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса Отклонение ЭОС вправо — > +90°

Отклонение ЭОС влево Причины: l гипертрофия левого желудочка в т. ч. при: l артериальной гипертензии l поражениях аортального клапана l других заболеваниях, сопровождающихся поражением левого желудочка l блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса Отклонение ЭОС влево — от 0 до -90°

Определение поворотов вокруг продольной оси l Определить форму QRS в V 6 и l локализацию переходной зоны - ПЗ

Анализ зубца Р l Определить ампл. , длительность, полярность и форму Р в I, III и V 1 l Норма: l Р<0, 10 с; Р ≤ 2, 5 мм; l Р в I, II, a. VF, V 2 -V 6 - всегда (+); l Р в a. VR всегда (-); l Р в III и a. VL м. б. (+), (±) или (-). Зубец Р • Отсутствие Р, когда водитель ритма не синусовый, гетеротопный • Отрицательный Р – при ритме из АВ соединения • Высокий Р – при гипертрофии предсердий, дилатации предсердий, • Появление вместо Р беспорядочных волн – фибрилляция предсердий. • Появление вместо Р пилообразных регулярных волн – трепетание предсердий.

Анализ зубца Р

Интервал P-Q • Укорочение: при синдроме преждевременного возбуждения желудочков • Удлинение: при АВ блокаде 1 степени • Изменение продолжительности в одном отведении при полной АВ блокаде.

Анализ комплекса QRS 1. Определить ампл. и длительность Q, R и S, их расщепление и деформацию 2. Норма: QRS = 0, 08 -0, 10 с; Зубец Q≤ 0, ОЗ с и <1/4 R; Макс. R в V 4; ПЗ в V 3

Анализ зубца QRS Зубец Q • Широкий или глубокий Q при ОИМ или при постинфарктном кардиосклерозе. • QS свидетельствует о трансмуральном ОИМ или постинфарктном кардиосклерозе. • Q III – SI – ТЭЛА. Зубец R • · Отсутствие нарастания от V 1 -V 3 крупноочаговый кардиосклероз. • · Снижение высоты во всех отведениях – при перикардите, миокардите, эмфиземе, ожирении. • · Расщепление – при неполной блокаде правой ножки.

Точка j Анализ сегмента RS-T l Норма: RS-T - на изолинии; l возможны депрессия ≤ 0, 5 мм в V 5 -V 6 при (+) Т l и/или подъем RS-T≤ 2, 0 мм в V 2 -V 3 Сегмент ST • Подъем – стенокардия, остр. Перикардит, ОИМ. • Депрессия более 2 мм над изолинией – острая фаза ОИМ, острая перегрузка желудочков. • Корытообразное смещение при гликозидной интоксикации.

Анализ зубца Т Определить полярность, форму и амплитуду Т l Норма: Т в I, II, a. VF, V 2 -V 6 всегда (+); l Т в a. VR всегда (-); l Т в III, a. VL, V 1, м. б. (+), (±) или (-); l ТI > ТIII и ТV 6 > ТV 1;

Анализ зубца Т • Высокие Т – субэндокардиальная ишемия, гиперкалиемия • Отрицательный остроконечный, равнобедренный – м/о ОИМ, миокардит, перикардит, электролитные нарушения.

Алгоритм ЭКГ заключения 1. Источник водителя ритма: синусовый или несинусовый. 2. Регулярность ритма – правильный или неправильный. 3. ЧСС. 4. Положение ЭОС. 5. Анализ зубцов и интервалов 6. Наличие ЭКГ-синдромов: q нарушения ритма, q нарушения проводимости, q гипертрофии желудочков и предсердий, q повреждения (ишемия, дистрофия, некроз, рубец).

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ Нарушения ритма

Нарушения ритма ЭКГ Экстрасистолия (ЭС) – любой преждевременный эктопический комплекс Предсердная ЭС: QRS < 0, 10 с РЭС в II может быть (+) или (-); неполная компенсаторная пауза (КП). ЭС из АВ-соединения: QRS < 0, 10 с; Р нет или (-) РЭС - после QRS; неполная КП.

Предсердные экстрасистолы. l Внеочередной несинусовый зубец P, за которым следует нормальный QRS. l Компенсаторная пауза обычно неполная (интервал между пред- и постэкстрасистолическим зубцами P меньше удвоенного нормального интервала PP). l Причины: бывают у здоровых лиц, при усталости, стрессе, у курильщиков, под действием кофеина и алкоголя, при органических поражениях сердца, легочном сердце.

Нарушения ритма ЭКГ Желудочковая ЭС: • QRS > 0, 12 c, • деформированы; • RS-T и Т дискордантны • нет Р; • полная КП. Бигеминия, тригемения и т. д.

Желудочковые экстрасистолы. l Зубец P может отсутствовать или изменен l Внеочередной, широкий (> 0, 12 с) и деформированный комплекс QRS. l Сегмент ST и зубец T дискордантны комплексу QRS. l Компенсаторная пауза обычно полная (интервал между пред- и постэкстрасистолическим зубцами P равен удвоенному нормальному интервалу PP). Причины: бывают у здоровых лиц, при усталости, стрессе, у курильщиков, под действием кофеина и алкоголя, при органических поражениях сердца, легочном сердце.

Мерцательная аритмия l Ритм неправильный. l Отсутствие зубцов P, l Беспорядочные крупно- или мелковолновые колебания изолинии с частотой предсердных волн 350— 600 мин– 1. Причины: митральные пороки, инфаркт миокарда, кардиосклероз, ТЭЛА тиреотоксикоз.

Трепетание предсердий. l Ритм часто правильный. l Отсутствие зубцов P (волны f) l Правильные (2: 1, 4: 1) крупноволновые колебания изолинии с частотой предсердных волн 250— 450 мин– 1. Причины: те же

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ Нарушения проводимости

АВ-блокада 1 степени. 1. Интервал PQ > 0, 20 с. 2. Каждому зубцу P соответствует комплекс QRS. Причины: наблюдается у здоровых лиц, спортсменов, при повышении парасимпатического тонуса, приеме некоторых лекарственных средств, миокардитах

АВ блокада I степени Основные признаки: • удлинение интервала PQ (>0, 2 с. ) • величина интервала PQ постоянна • за каждым зубцом Р следует комплекс QRS

АВ-блокада 2 степени типа Мобитц I (с периодикой Венкебаха). l Нарастающее удлинение интервала PQ вплоть до выпадения комплекса QRS. Причины: наблюдается у здоровых лиц, спортсменов, приеме некоторых лекарственных средств

АВ-блокада 2 степени типа Мобитц II. l Периодическое выпадение комплексов QRS. l Интервалы PQ одинаковы. l Причины: почти всегда возникает на фоне органического поражения сердца. l АВ-блокада 2: 1 бывает как типа Мобитц I, так и Мобитц II

Преходящая АВ блокада II степени 2 типа (тип Мобитц 2) Основные признаки: • величина интервала PQ постоянна (нормальна или увеличена) • происходит кратная блокада предсердных импульсов (каждый 2 -й, 3 -й, 4 -й и т. д. не проводится на желудочки), предсердный ритм остается неизменным

Полная АВ-блокада. l Предсердия и желудочки возбуждаются независимо друг от друга. l Частота сокращений предсердий превышает частоту сокращений желудочков. l Одинаковые интервалы PP и одинаковые интервалы RR l Интервалы PQ варьируют, не связаны между собой l Причины: Приобретенная форма полной АВ-блокады возникает при инфаркте миокарда, аортальных пороках, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина, прокаинамида), эндокардите, гиперкалиемии, ревматической атаке.

ПОЛНАЯ АВ БЛОКАДА Основные признаки: • полностью отсутствует связь между ритмом предсердий и желудочков • комплекс QRS не расширен (проксимальная блокада) или расширен и деформирован (дистальная блокада)

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ СТИМУЛЯЦИЯ ПРИ ПОЛНОЙ АВ БЛОКАДЕ

Блокада правой ножки пучка Гиса.

Блокада правой ножки пучка Гиса. l Поздний зубец R в отведениях V 1, V 2 с косонисходящим сегментом ST и отрицательным зубцом T. l Глубокий зубец S в отведениях I, V 5, V 6. l Причина при органических поражениях сердца: легочном сердце,

Блокада правой ножки пучка Гиса.

Блокада левой ножки пучка Гиса.

Блокада левой ножки пучка Гиса. l Широкий зазубренный зубец R в отведениях I, V 5, V 6. l Глубокий зубец S или QS в отведениях V 1, V 2. l Отсутствие зубца Q в отведениях I, V 5, V 6. l Причина: при гипертрофии левого желудочка, инфаркте миокарда, ИБС, иногда — в норме.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ЭКГ при гипертрофии и дилатации камер сердца

ЭКГ признаки гипертрофии.

ЭКГ признаки гипертрофии. 1. Увеличение времени внутреннего отклонения. 2. Увеличение амплитуды зубца R. 3. Субэндокардиальная ишемия в месте гипертрофии. 4. Нарушение проводимости в гипертрофированном миокарде. 5. Отклонение электрической оси сердца в сторону гипертрофии 6. Изменение электрической позиции сердца 7. Переходная зона сместится в другое грудное отведение

Гипертрофия и дилатация правого предсердия Критерии: высокоамплитудные (>2, 5 мм) заостренные зубцы Р в отведениях II, III, a. VF (P-pulmonale)

Гипертрофия и дилатация правого предсердия Причины: l хронические обструктивные заболевания легких l поражения трехстворчатого клапана и клапана легочного ствола l тромбоэмболия легочной артерии

Гипертрофия и дилатация левого предсердия Критерии: l расширение зубца Р >0, 11 сек. во всех отведениях l раздвоение и увеличение амплитуды зубцов Р в отведениях I, II, a. VL, V 5 и V 6 (P-mitrale) l увеличение продолжительности отрицательной фазы зубца Р в V 1 или формирование отрицательного зубца Р в V 1

Гипертрофия и дилатация левого предсердия Причины: l пороки митрального клапана l пороки аортального клапана l гипертрофическая кардиомиопатия l артериальная гипертония

ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка 1. Увеличение времени внутреннего отклонения в пра- вых грудных отведениях V 1 и V 2 более 0, 03 с. 2. Увеличение амплитуды зубца R в правых отведениях III, a. VF, V 1 и V 2. 3. Смещение сегмента S—Т ниже изоэлектрической ли- нии, инверсия или двуфазность зубца Т в правых отведе- ния - III, a. VF, V 1 и V 2. 4. Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса: полные или неполные блокады ножки. 5. Отклонение электрической оси сердца вправо (правый тип ЭКГ). 6. Смещение переходной зоны в отведение V 4 или V 5.

Гипертрофия правого желудочка Критерии: l отклонение ЭОС вправо l амплитуда зубца R > амплитуды зубца S в отведении V 1 l амплитуда зубца R в V 1 7 мм l депрессия ST и отрицательные Т в правых грудных отведениях

Гипертрофия правого предсердия и правого желудочка

Гипертрофия правого желудочка l Хронические обструктивные заболевания легких l Аномалии клапана легочного ствола l Врожденные пороки сердца, приводящие к легочной гипертензии l Недостаточность трехстворчатого клапана

ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка 1. Увеличение времени внутреннего отклонения в левых грудных отведениях V 5 и V 6 более 0, 05 с. 2. Увеличение амплитуды зубца R в левых отведениях - I, а. VL, V 5 и V 6. 3. Смещение сегмента S—Т ниже изоэлектрической линии, инверсия или двуфазность зубца Т в левых отведения - I, a. VL, V 5 и Vб. 4. Нарушение проводимости по левой ножке пучка Гиса: полные или неполные блокады ножки. 5. Отклонение электрической оси сердца влево (левый тип ЭКГ) 6. Смещение переходной зоны в отведение V 2 или V 1.

Гипертрофия левого желудочка Критерии: l сумма амплитуд R (V 5 или V 6) + S (V 1) > 35 мм (Критерий Соколова-Лайона) l сумма амплитуд R (I) + S (III) > 25 мм l возможны вторичные изменения ST-T в V 5, V 6, a. VL

Гипертрофия левого желудочка Причины: l артериальная гипертония l стеноз и/или недостаточность аортального клапана l недостаточность митрального клапана l гипертрофическая кардиомиопатия

Гипертрофия левого предсердия и левого желудочка

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ЭКГ при инфаркте миокарда

Формирование ЭКГ -признаков инфаркта

Признаки инфаркта миокарда

Локализация инфаркта миокарда

Локализация инфаркта миокарда

Локализация инфаркта миокарда

Локализация инфаркта миокарда Локализация ИМ Отведения Переднеперегородочный V 1 -V 3 Передневерхушечный V 3, V 4 Переднебоковой I, a. VL, V 5, V 6 Заднедиафрагмальный III, a. VF, II (нижний) Заднебоковой V 5, V 6, III, a. VF

Велоэргометрическая проба (ВЭП) Положительная ВЭП - горизонтальная, косонисходящая или косовосходящая депрессия или подъем RS-T > 1, 0 мм на протяжении 80 мс от точки J .

Рентренография грудной клетки

Эхокардиография

Датчик, содержащий пьезоэлектрический керамический кристалл, способный трансформировать электрическую энергию в механическую (звук) и обратно, выступает одновременно и в качестве источника звука, и приемника отраженных волн.

Существует три типа эхокардиографических исследований: ØМ-эхокардиография, Øдвухмерная эхокардиография и Øдопплеровское исследование. 7. Смещение переходной зоны в отведение V 2 или V 1. При М-эхокардиографии один датчик излучает звук с частотой 1000— 2000 импульсов в 1 с вдоль одной какой-либо оси.

Двухмерная эхокардиография и допплеровское исследование.

Успеха в освоении ЭКГ !

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ Нормальная ЭКГ

ОЦЕНКА РАЗМЕРОВ ОБШИРНОЙ АНЕВРИЗМЫ ЛЖ С ПОМОЩЬЮ РАДИОНУКЛИДНЫХ ИЗОБРАЖЕНИЙ МИОКАРДА резецированный лоскут изображение аневризмы е перфузии функции - в диастолу амплитудн ое Tc 99 mтетрофосмин (синхронно с ЭКГ) F 18 глюкоза 7 см 10 см НИИТ и ИО