Кафедра пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики лечебного

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики лечебного факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова Современные инструментальные и лабораторные методы исследования органов системы пищеварения. Клинико – лабораторная диагностика основных патологических синдромов. Обзорная лекция.

Независимо от уровня и предполагаемого характера поражения желудочно-кишечного тракта больным выполняются: клинический анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки, реакция Вассермана, исследования для исключения СПИДа (ВИЧ), гепатитов В и С биохимическое исследование крови

Лабораторно-инструментальные методы, их комбинации и оценка результатов. n На основании данных непосредственного исследования больного – жалобы, оценка эволюции признаков болезни в истории настоящего заболевания и результатов осмотра, выслушивания, выстукивания и пальпации живота составляется оптимальная п р о г р а м м а использования дополнительных методов исследования (лучевых, эндоскопических, зондовых и др. ) Например: язвенная болезнь желудка эндоскопическое, гистологическое, микробиологическое рентгенологическое,

Методы n Лучевые рентгенологические исследования (обзорные, контрастные – простые и сложные) n n n магнитно-ядерная томография позитронно-эмиссионная томография изотопные исследования Ультразвуковые исследования Эндоскопические исследования (простые, комбинированные) Исследования внешнесекреторной функции: - внутрипросветная р. Н-метрия, - метод стимулированной секреции (желудок, поджелудочная железа, печень и желчевыводящие пути) - многоканальное многопросветное зондирование Исследование кала, рвотных масс. Бактериологические исследования

В зависимости от уровня и характера поражения различных отделов пищеварительной трубки: n Лучевые методы обзорная рентгенография брюшной полости, рентгеноконтрастное исследование пищевода, желудка и 12 -перстной кишки, «по продолжению» – дистальных отделов тонкой кишки (1 -2 -3 ч) и толстой кишки (илеоцекальный угол -4 -6 ч), толстого кишечника (утром следующего дня, и ретроградное заполнение или ирригоскопия).

Эзофаго-гастро-дуоденоскоп. n 1867 г – желудочный зонд (А. Куссмауль) n 1887 г – его модификация (И. Микулич) n 1922 г – полугибкий гастроскоп (Шиндлер Р. ) n 1930 г – фиброэндоскоп (Х. Ламм) n 1956 г – гибкий эндоскоп (Г. Гиршович) n 1964 г - гастрокамера

Расширенные вены пищевода

Пищевод Баррета. Кишечная метаплазия в слизистой пищевода.

Опухоль нижней трети пищевода. Аденокарцинома.

Язва малой кривизны желудка.

Язва 12 -перстной кишки

Прободение язвы 12 -перстной кишки. Обзорная рентгенограмма брюшной полости: газ под диафрагмой с обеих сторон

Рубцовые изменения 12 -перстной кишки.

Полип желудка

Рак желудка.

Рентгенограмма желудка и тонкого кишечника

Обнаружение Хеликобактер-пилоридис. Слева – качественная реакция (мочевина – конго-рот). Справа – подсчет изотопа углерода в выдыхаемом воздухе после завтрака с мочевиной, меченой изотопом углерода (13 С или 14 С)

Хеликобактер пилори

Хеликобактер пилори. S-образная, неспорообразующая, грам-отрицательная, Ф е р м е н т ы: - уреаза, - оксидаза, - каталаза, - щелочная фосфатаза, - гемолизин, - супероксидисмутаза, - вакуолизирующий цитотоксин и др.

Лабораторные методы обнаружения Хеликобактер-пилоридис Методы Чувствительность Специфичность Воспроизводимость Световая микроскопия +++ ++ + Уреазный тест (конго-рот) +++ +++ Световая микроскопия. Окраска по Граму + ++ +++ Серологические реакции +++ ++ ++ Выращивание культуры НР +++ + Радиоизотопный уреазный тест +++ +++ Ц П Р - тест +++ ++

Зондовый метод исследования внешнесекреторной функции желудка n Исследование внешнесекреторной функции желудка с помощью «стимулирующих средств» - гистамин и гистамино-подобные вещества (Пентогастрин, Пепталон) Тонкий назо-гастральный зонд в желудке – 1 час. n В отобранном соке – объем, общая кислотность, HCl, пепсин (Basal Acid Output - ВАО). n Подкожно, из расчета на кг массы тела, каждые 15 мин. в отобранном соке - объем, общая кислотность, HCl, пепсин (Maximal Acid Output - МАО). n n

Внутрипищеводная РН-метрия у здорового человека.

Внутрипищеводная РН-метрия при гастроэзофагальной рефлюксной болезни.

Алгоритм диагностики заболеваний кишечника

Каловые массы. n частота дефекаций. форма, цвет, запах, примеси. n Микроскопическое, бактериологическое исследования. n Мелена (жидкий, гнилостно-пахнущий, дегтеобразный стул), анализ кала на скрытую кровь с бензидином, с гваяковой кислотой). n n

Бристольская шкала формы каловых масс. Тип 1 Отдельные твердые комки, как орехи, трудно продвигаются Тип 2 В форме колбаски, но комковатый Тип 3 В форме колбаски, но с ребристой поверхностью Тип 4 В форме колбаски или змеи, гладкий и мягкий Тип 5 Мягкие маленькие шарики с ровными краями Тип 6 Рыхлые частицы с неровными краями, кашицеобразный стул Тип 7 Водянистый, без твердых частиц Полностью жидкий

Эндоскопия тонкой кишки. n Патологических изменений нет

Слепая и поперечно-ободочная кишка

Болезнь Крона. n Стенозы n Гранулемы n Кровотечения

Болезнь Крона. Сужение просвета подвздошной кишки.

Язвенный колит. n Гиперемия n Кровотечения n Язвы

Псевдомембранозный колит

Полипоз толстой кишки

Опухоль толстой кишки. Сужение просвета

Туберкулез кишечника

Кишечная непроходимость. Обзорный снимок брюшной полости. Чаши Клойбера.

Лапароскопия. Гистологическое исследование Микронодуллярный цирроз печени.

Алкогольный гиалин (тельца Меллори).

Хронический гепатит С. Фиброз. Некроз, воспаление. Лимфоцитарная инфильтрация. n n Цирроз печени.

Обзорный снимок брюшной полости. Камни желчного пузыря.

Желчный пузырь. Кальцификация пузыря.

Чрезкожная холангиография. Синдром Миризи. n Синдром Миризи – сдавление общего печеночного протока ущемленным камнем в пузырном протоке или шейке желчного пузыря

Ретроградная холангио-панкреато-графия (РХПГ) n Фистула между желчным пузырем и толстой кишкой.

Внешнесекреторная функция поджелудочной железы. Исследование содержания ферментов в крови и моче: амилаза, трипсин, липаза, эластаза-1 и др. Зондовые методы определения дебит-часа бикарбонатов и панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом стимуляция секретином (в/в), панкреозимином ферменты бикарбонаты

Ангиография. Слева – опухоль тонкого кишечника. Справа – кровотечение.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) Радионуклеидный томографический метод исследования, основанный на регистрации γ-квантов при аннигиляции (контакте позитрона* радионуклида с электронами тканей человека). Регистрируются кванты электромагнитного излучения. Изотопы: фтор-18 (Т 1/2= 109, 8 мин), углерод-11 (Т 1/2= 20, 4 мин), кислород -15 (Т 1/2= 2, 03 мин) *- позитроны (зеркальное отражение электрона) получают в ускорителях

Компьютерная томография. Киста поджелудочной железы.

Компьютерная томография. Опухоль поджелудочной железы. Метастазы в печень.

Компьютерная томография. Абсцесс печени.

Магнитно-резонансная томография n n n Явление открыто в 1946 г F. Bloch, E. Purcell и соавт. В биологии и медицине стало использоваться после работ R. Damadian (1971) и P. Lauterburg (1973). Метод основан на реакции атомов водорода жидкостей и тканей, помещенных в магнитное поле (0, 35 -1, 5 Т) и радиочастотное поле (6, 6 -15 Мгц). Зарегистрированные при этом поглощенные кванты энергии являются ЯМР-сигналами.

Магнитно-ядерный резонанс. Рак толстого кишечника. Метастазы в печень.

Магнитно-ядерный резонанс. Гепатоцеллюлярная карцинома.

n Изотопные методы исследования: Тс99 – при обструкции билиарного тракта «Cr 51 -эритроциты» - для поиска источника кровотечения «Cr 51 - альбумин» - для исследования энтеропатий с потерей белка «С 14 -триолеин» - для исследования стеатореи «Тс99 - пища» - для исследования эвакуаторной функции желудка.

Ультразвуковые методы исследования. n В 1942 г австрийский ученый R. Dussik применил ультразвук для обнаружения опухолей мозга. n В 1951 -1958 годах T. Wild и D. Howry изучали возможности ультразвука для исследования паренхиматозных органов.

Ультразвуковое исследование желчного пузыря. Камень в шейке желчного пузыря.

Ультразвуковое исследование печени.

Ультразвуковое исследование. Селезенка. n 1 – селезенка n 2 – диафрагма n 3 – селезеночная вена

Аспирационная биопсия Капсула Crosby –Kugler n

Основные лабораторные признаки желтух различного происхождения

Основные критерии диагностики биохимических синдромов при заболеваниях печени

ВЫВОД: - ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАССПРОСА БОЛЬНОГО, - ИЗУЧЕНИЯ ЭВОЛЮЦИИ ПРИЗНАКОВ БОЛЕЗНИ, - ПО ДАННЫМ НЕПОСРЕДСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ УРОВЕНЬ И ХАРАКТЕР (ДИАГНОЗ) ПОРАЖЕНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ ТРУБКИ. В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭТОГО СОСТАВЛЯЕТСЯ ПРОГРАММА ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. ЛЕКЦИЯ ЗАВЕРШЕНА. СПАСИБО.