Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Московский государственный

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ С УЧЕТОМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ Особенности течения и лечения Студенческий научный кружок Рудаков В. В.

Язвенная болезнь желудка и 12 -перстной кишки Язвенная болезнь – самостоятельное (первичное) хроническое рецидивирующее заболевание гастродуоденальной области с образованием язвенного дефекта желудка и 12 -перстной кишки, распространяющегося до подслизистой основы или глубже

Эпидемиология

14% населения земного шара страдают от этого заболевания

11000000 ЧЕЛОВЕК В РОССИИ

БОЛЕЕ 120000 В МОСКВЕ

Портрет

4 а-, нормостеник 0(I) гр. крови СС-патология предрасположенность 1

Этиология и патогенез

Этиология Ø Helicobacter pylori ØНарушение системного и органного кровообращения ØКислотно - пептический фактор ØЛекарственное поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки ØМоторно – эвакуаторные нарушения желудка и ДПК ØИммунные нарушения ØНарушения слизистого барьера ØНаследственно – конституциональный фактор ØПрофессиональные факторы ØСоциальные факторы ØАлиментарные факторы

Повреждение клеток эпителия при хеликобактерной инфекции

Факторы патогенности

Адекватное кровоснабжение – главный цитопротективный механизм

Зоны недостаточного кровоснабжения – излюбленная локализация язвы Малая кривизна желудка Пилорический отдел желудка Область привратника Луковица двенадцатиперстной кишки

Нарушения в сосудистой системе гастродуоденальной зоны Нарушение микроциркуляции в области язвы: § спазм и деформация артериол, прекапилляров §запустение капиллярной сети §повышение проницаемости сосудов §обширные геморрагии §лейкоцитарные инфильтрации Вне язвы: § изменения стенки капилляров §внутрисосудистый стаз §агрегация форменных элементов (вплоть до сладж-синдрома) §редукция капиллярного кровотока

Нарушения микроциркуляции, связанные с хеликобактером Микроциркуляторные нарушения В собственной пластинке слизистой оболочки 1 – серозная оболочка; 2 – мышечная оболочка; 3 – подслизистая оболочка (подслизистая основа слизистой оболочки); 4– слизистая оболочка; 5 – мышечная пластинка слизистой оболочки; 6 – собственная пластинка слизистой оболочки; 7 – лимфатический сосуд; 8 – цилиндрический эпителий слизистой оболочки; 9 – устье железы желудка; 10, 11 – кровеносные сосуды слизистой оболочки; 12 – вена и артерия подслизистой оболочки; 13 – ветви подслизистого нервного сплетения; 14 – вена и артерия; 15 – ветви мышечного нервного

Изменения центральной и периферической гемодинамики üСиндром циркуляторной гипотонии üУменьшение минутного и систолического объемов üПовышение периферического сопротивления üПовышение упргоэластических свойств артерий Нарушения терминального кровотока соответствуют тяжести течения язвенной болезни и её осложнений (извращенность, неуравновешенность, гиперреактивность сосудистых реакций) Снижение сократительной способности левого желудочка

Роль лекарственного поражения слизистой оболочки желудка и ДПК НПВС Патогенез поражения слизистой оболочке приеме НПВС обусловлен снижением синтеза простагландинов в результате блокады фермента циклооксигеназы. Цитопротективное действие простагландинов реализуется за счет: ü подавления образования HCl ü увеличения секреции слизи и бикарбонатов ü стимуляции кровообращения в слизистой оболочке ü стабилизации мембран тучных клеток и лизосом ü подавлении продукции свободных радикалов кислорода Пироксикам Индометацин Кетопрофен Толметин Аспирин

НПВС – гастропатия. Установленные факторы риска возраст старше 60 лет предшествующая язвенная болезнь или язвообразование применении НПВС в прошлом комбинация НПВС с глюкокортикоидами; применение больших доз или одновременный прием разных НПВС хроническая патология жизненно важных органов (артериальная гипертензия, сердечная, печеночная, почечная недостаточность) и их лечение (ингибиторы АПФ, диуретики)

Роль лекарственного поражения слизистой оболочки желудка и ДПК НПВС

Роль лекарственного поражения слизистой оболочки желудка и ДПК Глюкокортикостероиды Оказывают стимулирующее влияние на секрецию соляной кислоты, вызывая стойкую гиперацидность, приводящую к атрофическим и дистрофическим изменениям слизистой оболочки желудка и ДПК.

Особенности терапии в пожилом возрасте Риск взаимодействий (%) НПВП ! 100 8 80 60 5 40 20 2 0 Пациенты старше 65 лет, в среднем, принимают от 3 до 8 препаратов одновременно

Структурные изменения у лиц пожилого возраста В эпителии снижается содержание нейтральных мукополисахаридов. Уменьшается число париетальных гландулоцитов, их митохондрии изменяют структуру. В главных клетках обнаруживаются гранулы муцина, уменьшается число пепсиногеновых гранул. Наряду с деструкцией отдельных клеток наблюдается гиперплазия и гипертрофия сохранившихся структур.

Изменения секреторной функции желудка Установлено, что у лиц пожилого возраста количество желудочного сока снижается в 1, 6 раза, хлористоводородной кислоты — в 2, 1 раза, у больных старческого возраста — соответственно в 2, 1 и 2, 5 раза. Уменьшается количество базального и индуцируемого желудочного секрета, кислого компонента, позже — щелочного. В последнюю очередь снижается продукция пепсина и гастромукопротеида.

Изменения моторно-эвакуаторной функции Изменяется общий тонус и тонус стенки желудка. Более выраженное снижение тонуса, особенно в старческом возрасте, имеет место в области тела и антрального отдела желудка. Моторика желудка в пожилом и старческом возрасте также претерпевает изменения: уменьшается сила сокращений, учащается ритм тонических сокращений, укорачивается период работы.

Клиника

Клинические особенности язвенной болезни у лиц пожилого возраста (собственные данные) Стертость клинической картины у 80%. Атипичный болевой синдромом у 52%. Отсутствие сезонности у 83%. Нормальная или пониженная кислотность у 81%. Анемия, дефицит массы тела у 97% Манифестация заболевания в виде желудочного кровотечения у 49% больных.

Клиника Первая форма язвенной болезни лишь в 1/3 случаев имеет классическое течение. Сезонность обострений часто отсутствует. Болевой симптом выражен слабее. Секреторная функция желудка обычно не нарушена. Нередко обострение заболевания начинается с осложнения — массивного кровотечения или перфорации язвы. Обострение может сопровождаться снижением аппетита, похуданием, анемией, запорами, что вызывает подозрение на опухоль. Преобладает локализация язв в пилороантральном отделе и в нижней трети тела желудка. Обострения редки, хотя сроки рубцевания удлиняются. Малигнизация язвы возможна, хотя относительно редка.

Клиника При поздней язвенной болезни у одних больных в клинической картине преобладают диспепсические явления, у других — стойкий болевой синдром. Сезонность рецидивов отсутствует. Кислая желудочная секреция сохранена. Язвы глубокие, превалируют большие дефекты. Локализуются они преимущественно в верхних отделах желудка. Часты длительно не рубцующиеся язвы и развитие осложнений — перфорация, кровотечение и др.

Клиника Гигантские дуоденальные язвы чаще развиваются у лиц старше 70 лет. Дуоденальные язвы, как «длительные» , так и «поздние» , дают стертую клиническую картину. При обеих формах заболевания желудочная секреция обычно повышена или сохранена, что не характерно для этого возраста. У пациентов с первой формой язвенной болезни наблюдаются умеренные боли, диспепсические явления. При второй форме заболевания язва нередко случайно обнаруживается при исследовании, проводимом по иному поводу. Язва рубцуется медленно и часто не полностью. Первым симптомом бывает кровотечение, которое составляет более половины осложнений.

Осложнения • Кровотечения • Перфорация • Стеноз привратника

Диагностика

Программа обследования

Рентгенологический метод выявляет прямые и косвенные симптомы заболевания. К наиболее важным косвенным рентгенологическим признакам язвенной болезни относятся рубцовая деформация органа, конвергенция складок и дискинетические нарушения гастродуоденальной зоны. «Язвенная» ниша — прямой признак заболевания. Однако уровень рентгенологических ошибок при выявлении гастродуоденальных язв достаточно велик и составляет 18— 35%. Преимущество метода — доступность документации. Для повышения информативности рентгенодиагностики исследование должно проводиться с двойным контрастированием, быть полипозиционным и сопровождаться прицельными рентгенограммами. Рентгенограмма желудка (выполнена вертикальном положении) при язвенной болезни видны две профильные ниши на малой кривизн желудка

Эндоскопический метод

Исследование желудочной секреции • Методом интрагастральной p. H-метрии • Аспирационно-зондовым методом • Методом 24 -часовой p. H-метрии

Диагностика Hb. pylori Если больному не проводится гастродуоденоскопия, то для диагностики целесообразно применять уреазный дыхательный тест, определение антигена Н. pylori в кале или серологический тест Если больному выполняется гастродуоденоскопия, то может использоваться быстрый уреазный тест

Лечение Терапия первой линии: ингибиторы протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день. Тройная терапия назначается как минимум на 7 дней, а в случае осложненного течения — до 14 дней. При отсутствии успеха эрадикации назначается терапия второй линии: ИПП в стандартной дозе 2 раза в день + висмута субсалицилат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день. Квадротерапия назначается на 7 — 14 дней.