Кафедра поликлинической терапии Лекция «Язвенная болезнь» Доцент Кобзарь О. Н.
Определение • Язвенная болезнь представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, проникающего — в отличие от поверхностных повреждений слизистой оболочки (эрозий) — в подслизистый слой.
Структура заболеваемости органов пищеварения
Актуальность проблемы (Минздрав РФ, 2008 г. ) – В Российской Федерации на учете 3 млн пациентов, страдающих язвенной болезнью – Число пациентов, с впервые выявленными язвами с 1997 г. увеличилось на 13% – Ежегодно умирают от осложнений язвенной болезни 6 тыс. человек – Летальность после плановых и экстренных оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни увеличилась на 25% 4
эпидемиология • Распространенность язвенной болезни среди взрослого населения составляет в разных странах от 5 до 15% (в среднем 7 10%). Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 4 раза чаще, чем язвы желудка. Среди больных с дуоденальными язвами мужчины значительно преобладают над женщинами, тогда как среди пациентов с язвами желудка соотношение мужчин и женщин оказывается примерно одинаковым. В последние годы отмечена тенденция к снижению числа госпитализированных больных с неосложненным течением язвенной болезни, но к увеличению частоты язвенных кровотечений, обусловленному растущим приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
"Без кислоты не бывает язв" К. Schwarz – хирург госпиталя "Братьев милосердия" в г. Агребе (Загреб), 1910 6
Теории язваобразования (историческая справка) Ø Г. Осборн, 1845 Ø К. Рокитанский, 1846 Ø Р. Вирхов, 1853 Ø Л. Ашоф, 1902 Ø В. Бергман, 1913 Ø Г. Конечный, 1923 Ø П. Балинт, 1927 Ø К. Быков, И. Курцин, 1949 Ø Л. Драгстед, 1961 Ø Г. Давенпорт, 1971 Ø Б. Маршал, Д. Варен, 1983 пептическая геморрагическая сосудистая травматическая спазмогенная воспалительная ацидозная кортико висцеральная рефлюксная обратная диффузия Н+ Helicobacter pylori 7
Этиология и патогенез • Согласно современным представлениям, патогенез язвенной • • болезни в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. К агрессивным факторам относятся повышение выработки соляной кислоты (в результате увеличения массы обкладочных клеток, гиперпродукции гастрина, нарушения нервной и гуморальной регуляции процессов секреции соляной кислоты), увеличение выработки пепсиногена и образования пепсина, нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка), прямое травматизирующее действие
Слизисто бикарбонатный барьер Н+ Просвет желудка Слой слизи НСО 3 - = Н 2 О – СО 2 р. Н 1, 2 2, 0 5, 0 7, 3 Клетки покровного эпителия 9
Факторы защиты и агресии слизистой желудка Факторы агрессии Факторы защиты НПВС Слизистый барьер Бикарбонат ы Эпителиальные клетки Простагландин ы Микроциркуляци я НСl + Пепсин H. pylori
ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ Генетические факторы Повышение факторов агрессии Снижение факторов защиты • Увеличение массы обкладочных клеток • Повышенное образование гастрина в ответ на прием пищи • Повышение пепсиногена 1 в сыворотке крови • Расстройства моторики гастродуоденальной зоны • Дефицит фукомукопротеидов • Группа крови О (1) • "Статус несекретора" • Наличие HLA-антигенов В 5, В 15, В 35 • Нарушение выработки секретируемого Ig. A Разрешающие факторы Helicobacter pylori Прием нестероидных противовоспалительных препаратов Нервно-психические воздействия Алиментарные погрешности, включая алкогольные эксцессы
HELICOBACTER PYLORI v. В 1983 г австралийские исследователи В. Marshall и J. Warren описали новую бактерию Helicobacter (Сampylobacter) pylori, выделенную у больных, страдавших хроническим гастритом. В дальнейшем установлена связь Н. pylori с ЯБ и раком желудка. v Н. pylori хорошо защищен от неблагоприятной среды обитания в желудке. Уреаза, выделяемая микробом, вызывает превращение мочевины в углекислый газ (СО 2) и аммиак (NH 3), что локально нейтрализует р. Н. v Выработка токсинов является важным механизмом патогенного воздействия Н. pylori. Выделены штаммы Н. pylori, имеющие гены, экспрессирующие цитотоксины (белок) – Сag. A (сag. A Iа фенотип), вакуолизирующий цитотоксин – Vag. A (vag. A Ib фенотип) или оба белка одновременно (фенотип I). Установлен мультигенный локус, «островок патогенности» – cag PAI (the cag pathogenicity island), который определяет 12
Патогенез Нelicobacter pylori ассоциированных заболеваний
Классификация • Общепринятой классификации язвенной болезни не существует. С • • точки зрения нозологической обособленности различают язвенную болезнь и симптоматические гастродуоденальные язвы, а также язвенную болезнь, ассоциированную и не ассоциированную с HP. В зависимости от локализации выделяют язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала), двенадцатиперстной кишки (луковицы и пост бульбарного отдела), а также сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом язвы могут располагаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки. По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта язвы малых (до 0, 5 см в диаметре), средних (0, 6 1, 9 см в диаметре) размеров, большие (2, 0 3, 0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3, 0 см в диаметре) язвы.
Классификация • В диагнозе отмечаются стадия течения заболевания: • обострения, рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца) и ремиссии, а также наличие рубцово-язвенной деформации желудка и двенадцатиперстной кишки. При формулировке диагноза язвенной болезни указываются осложнения заболевания (кровотечение, прободение, пенетрация, перигастрит и перидуоденит, рубцово язвенный стеноз привратника), в том числе и анамнестические, а также перенесенные по поводу язвенной болезни операции. В практической деятельности используется рабочая классификация в которой отражены основные характеристики данного заболевания.
Классификация • • • • • • 1. Общая характеристика болезни: язвенная болезнь желудка; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. 2. Этиология и патогенез: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки первичная; хеликобактерзависимая форма язвенной болезни; хеликобактернезависимая форма язвенной болезни; симптоматические (вторичные) гастродуоденальные язвы. 3. Клиническая форма: острая или впервые выявленная; хроническая. Локализация поражения (отделы желудка и двенадцатипер стной кишки). Тяжесть течения: легкое; среднетяжелое; тяжелое. 6. Фаза: обострение (рецидив); затухающее обострение (неполная ремиссия); ремиссия. 7. Осложнения.
Классификация • В некоторых классификациях указывают размеры язвенного • • дефекта и стадию развития язвы (активная, рубцующаяся, длительно не рубцующаяся и др. ). По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта язвы малых (до 0, 5 см в диаметре), средних (0, 6 1, 9 см в диаметре) размеров, большие (2, 0 3, 0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3, 0 см в диаметре) язвы. В диагнозе отмечаются стадия течения заболевания: обострения, рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца) и ремиссии, а также наличие рубцово-язвенной деформации желудка и двенадцатиперстной кишки.
Классификация • При формулировке диагноза язвенной болезни указываются осложнения заболевания (кровотечение, прободение, • • пенетрация, перигастрит и перидуоденит, рубцово язвенный стеноз привратника), в том числе и анамнестические, а также перенесенные по поводу язвенной болезни операции. По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта язвы малых (до 0, 5 см в диаметре), средних (0, 6 1, 9 см в диаметре) размеров, большие (2, 0 3, 0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3, 0 см в диаметре) язвы. В диагнозе отмечаются стадия течения заболевания: обострения, рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца) и ремиссии, а также наличие рубцово-язвенной деформации желудка и двенадцатиперстной кишки.
Классификация • При формулировке диагноза язвенной болезни указываются осложнения заболевания (кровотечение, прободение, • • пенетрация, перигастрит и перидуоденит, рубцово язвенный стеноз привратника), в том числе и анамнестические, а также перенесенные по поводу язвенной болезни операции. По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта язвы малых (до 0, 5 см в диаметре), средних (0, 6 1, 9 см в диаметре) размеров, большие (2, 0 3, 0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3, 0 см в диаметре) язвы. В диагнозе отмечаются стадия течения заболевания: обострения, рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца) и ремиссии, а также наличие рубцово-язвенной деформации желудка и двенадцатиперстной кишки.
Клиника • Ведущим симптомом обострения язвенной болезни являются боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса час после еды (при язвах тела желудка), При язвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются поздние боли (через 2 3 часа после еды), голодные боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли. Боли проходят после приема антацидов, антисекреторных и спазмолитических препаратов, применения тепла.
Клиника Типичные язвенные боли: Ø поздняя - через 1, 5 - 2 ч после еды Ø “голодная” боль, появляется натощак и прекращающаяся после приема пищи Ø ночная боль Рецидивирующее течение – обострения (чаще весной и осенью), сменяющиеся ремиссией
Клиника • При обострении язвенной болезни часто встречаются и • • диспепсические расстройства: отрыжка кислым, изжога, тошнота, запоры. Характерным симптомом является рвота кислым желудочным содержимым, возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, в связи, с чем больные могут вызывать ее искусственно. Однако в настоящее время этот симптом встречается не так часто. Типичными для язвенной болезни являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических расстройств. При обострении заболевания часто отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей. Следует считаться также и с возможностью бессимптомного течения язвенной болезни. По некоторым данным, частота таких случаев может достигать 30%.
Диагностика • В период обострения язвенной болезни при объективном исследовании часто удается выявить болезненность в эпигастральной области при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя), Однако эти признаки не являются строго специфичными для обострения язвенной болезни.
Клиника Типичные язвенные боли: Ø поздняя - через 1, 5 - 2 ч после еды Ø “голодная” боль, появляется натощак и прекращающаяся после приема пищи Ø ночная боль Рецидивирующее течение – обострения (чаще весной и осенью), сменяющиеся ремиссией
Обязательное основное начальное обследование q Клиническое исследование (расспрос, q q q физикальные методы исследования). Эндоскопическое исследование Общий анализ крови ЭКГ Диагностика инфекции Helicobacter pylori: быстрый уреазный тест морфологический серологический микробиологический радионуклидный (дыхательный) Морфологическое исследование биоптата (при язве желудка)
Диагностика • Клинический анализ крови при неосложненном течении • язвенной болезни чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни (при пенетрации язвы, выраженном перивисцерите). Определенное место в диагностике обострений язвенной болезни занимает анализ кала на скрытую кровь. При интерпретации его результатов необходимо помнить, что положительная реакция на скрытую кровь встречается и при многих других заболеваниях, что требует их обязательного исключения.
Диагностика • Важную роль в диагностике язвенной болезни играет исследование кислотообразующей функции желудка, которое проводится с помощью фракционного желудочного зондирования или р. Н метрии (в последние годы — с помощью суточного мониторирования внутрижелудочного р. Н). При язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического канала обычно отмечаются повышенные (реже — нормальные) показатели кислотной продукции, при язвах тела желудка субкардиального отдела — нормальные или сниженные. Обнаружение и подтверждение гистаминустойчивой ахлоргидрии практически всегда исключает диагноз язвы двенадцатиперстной кишки и ставит под сомнение доброкачественный характер язвы желудка.
Диагностика • Основное значение в диагностике язвенной болезни имеют рентгенологический и эндоскопический методы исследования. При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак язвенной болезни — «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания (местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста» , конвергенция складок слизистой оболочки к «нише» , рубцово язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики).
Диагностика • Эндоскопическое исследование подтверждает наличие • язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием получен ного материала, что дает возможность исключить злокачественный характер язвенного поражения. Для определения дальнейшей тактики лечения исключительно большое значение имеют результаты исследования наличия в слизистой оболочке желудка HP, которое может проводиться различными методами, отличающимися высокой чувствительностью и специфичностью, но имеющие свои показания.
Диагностика Эндоскопическое исследование Язва желудка
Диагностика Рентгенологическое исследоание Язва желудка
Диагностика • Серологический метод, выявляющий антитела к HP (чаще всего сейчас используется метод иммуно ферментного анализа) применяется в основном для скрининговых исследований с целью выявления инфицированности различных групп населения, поскольку не требует проведения эндоскопии, сложных приборов, а также специально обученного персонала Этот метод не пригоден для контроля эффективности эрадикационной терапии, поскольку изменение титра антигеликобактерных антител происходит спустя несколько месяцев после эрадикации. В последние годы появились серологические методы, позволяющие определить патогенные штаммы HP.
Диагностика • Микробиологический (бактериологический) метод получение • культуры HP имеет то преимущество, что с его помощью можно определить чувствительность микроорганизмов к тому или иному антибактериальному препарату. Однако этот метод достаточно дорогой. Кроме того, он сопряжен с определенными трудностями, обусловленными необходимостью наличия специальных сред, оптимальной температуры, влажности, качества атмосферного воздуха и т. д. Это приводит к тому, что рост колоний микроорганизмов удается получить далеко не всегда. Неудобство метода связано и с тем, что его результатов приходится ждать, как правило, не менее 10 14 дней. В клинической практике он применяется в основном в случаях инфекции HP, резистентной к обычным схемам антигеликобактерной терапии.
Рекомендуемое обследование q Рентгенологический метод q Биохимическое исследование крови (печёночные q q пробы, трансаминазы, билирубин, амилаза, белок) Ультразвуковое исследование печени, жёлчного пузыря, поджелудочной железы Исследование желудочной секреции Альтернативные методики: а) РН метрия. 24 часовая РН метрия желудочного содержимого при эндоскопическом исследовании внутриполостная РН метия с медикаментозными тестами компьютерная двухуровневая РН метрия. б) фракционное зондирование
Диагностика • Морфологический (гистологический) метод относится в настоящее время — наряду с быстрым уреазным тестом — к наиболее распространенным методам первичной диагностики инфекции HP. Исследование биоптатов слизистой оболочки желудка с применением различных окрасок (акридиновым оранжевым, красителем Гимзы. серебрением по Вартину Старри) позволяет не только с высокой степенью надежности выявить наличие HP, но и количественно определить степень обсеменения.
Задачи терапии больных язвенной болезнью 1. В сжатые сроки купировать основные клинические симптомы обострения ЯБ 2. Добиться быстрого заживления язвенного дефекта 3. Предупредить рецидивы заболевания 36
На фоне антисекреторной терапии язва двенадцатиперстной кишки в среднем рубцуется за 4 нед, язва желудка – за 6 нед. Однако рецидивы язвы в течение первого года наблюдаются в 50 – 75% случаев. «Ранние» рецидивы (через 1 мес) после заживления язвы обнаруживаются у 24, 7%. Т. о. формула Карла Шварца «НЕТ КИСЛОТЫ – НЕТ ЯЗВЫ» нашла практическое подтверждение в непосредственном лечении гастродуоденальной язвы. Однако главная цель – излечить ЯБ или хотя бы существенно сократить число рецидивов осталась нерешенной 37
Диагностика • При использовании эндоскопических методов диагностики HP у берут • как минимум 2 биоптата из тела желудка и 1 биоптат из антрального отдела. Достоверность результатов повышается, если у одного больного применяются не один, а два метода диагностики (например, морфологический метод и быстрый уреазный тест). Радионуклидные методы, самым известным из которых считается дыхательный тест с использованием мочевины, меченной изотопами 13 С или 14 СГ предполагают применение масс спектрографа для улавливания этих изотопов в выдыхаемом воздухе. За рубежом дыхательный тест считается «золотым стандартом» контроля полноты эрадикационной терапии, поскольку является неинвазивным и отличается высокой чувствительностью. В России дыхательный уреазный тест стал доступен благодаря отечественным разработкам; при этом анализ изотопического соотношения 13 СО 2/12 СО 2 проводится с помощью оригинальной диодной лазерной спектроскопии.
Дифференциальная диагностика • Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, патогенез которых связан с определенными фоновыми заболеваниями или же конкретными этиологическими факторами (например, с приемом НПВП). Симптоматические гастродуоденальные язвы (особенно лекарственные) часто развиваются остро, проявляясь иногда внезапным желудочно кишечным кровотечением или прободением язв, протекают с нетипичными клиническими проявлениями (стертой картиной обострения, отсутствием сезонности и периодичности).
Дифференциальная диагностика • Гастродуоденальные язвы при синдроме Золлингера. Эллисона отличаются от обычной язвенной болезни крайне тяжелым течением, множественной локализацией (нередко даже в тощей кишке), упорными поносами. При обследовании таких больных отмечается резко повышенный уровень желудочного кислотовыделения (особенно в базальных условиях), определяется увеличенное содержание гастрина в сыворотке крови (в 3 4 раза по сравнению с нормой). В распознавании синдрома Золлингера Эллисона помогают провокационные тесты (с секретином, глюкагоном и др. ) ультразвуковое исследование поджелудочной железы.
На фоне антисекреторной терапии язва двенадцатиперстной кишки в среднем рубцуется за 4 нед, язва желудка – за 6 нед. Однако рецидивы язвы в течение первого года наблюдаются в 50 – 75% случаев. «Ранние» рецидивы (через 1 мес) после заживления язвы обнаруживаются у 24, 7%. Т. о. формула Карла Шварца «НЕТ КИСЛОТЫ – НЕТ ЯЗВЫ» нашла практическое подтверждение в непосредственном лечении гастродуоденальной язвы. Однако главная цель – излечить ЯБ или хотя бы существенно сократить число рецидивов осталась нерешенной 41
Оценка эффективности эрадикации – Эффективность терапии должна быть как минимум 80% при курсе терапии 7 -14 дней – Побочные эффекты, приводящие к отмене препарата, допустимы менее чем в 5% случаев – Диагностика эрадикации должна осуществляться не ранее 6 недель после окончания антигеликобактерной терапии – Диагностика эрадикации осуществляется, как минимум, двумя методами: гистологическим и уреазным или дыхательными тестами 42
Дифференциальная диагностика • Гастродуоденальные язвы у больных гипер- паратиреозом отличаются от язвенной болезни (помимо тяжелого течения, с частыми рецидивами, наклонностью к кровотечениям и перфорации) наличием признаков повышенной функции паращитовидных желез (мышечной слабости, болей в костях, жажды, полиурии). Диагноз ставится на основании изучения содержания кальция и фосфора в сыворотке крови, выявления признаков гипертиреоидной остеодистрофии, характерных симптомов поражения почек и неврологических расстройств.
Дифференциальная диагностика • При обнаружении язвенных поражений в желудке необходимо обязательно проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными язвами, малигнизацией язвы и первично-язвенной формой рака желудка. В пользу злокачественного характера поражения говорят его очень большие размеры (особенно у больных молодого возраста), локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, наличие повышения СОЭ и гистаминустойчивой ахлоргидрии. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании в случаях злокачественных изъязвлений желудка выявляют неправильную форму язвенного дефекта, его неровные и бугристые края, инфильтрацию слизистой оболочки желудка вокруг язвы, ригидность стенки желудка в месте изъязвления. Большую помощь в оценке характера поражения стенки желудка в месте изъязвления, а также состояния региональных лимфатических узлов может дать эндоскопическая ультрасонография. Окончательное заключение о характере язвенного поражения выносится после гистологического исследования биоптатов язвы. С учетом возможности ложноотрицательных результатов биопсию следует проводить повторно, вплоть до полного заживления язвы, с взятием при каждом исследовании не менее 3 4 кусочков ткани.
Течение и осложнения • В неосложненных случаях язвенная болезнь протекает обычно с чередованием периодов обострения заболевания (продолжительностью, в среднем, от 3 4 до 6 8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких месяцев до нескольких лет). Под влиянием неблагопри ятных факторов (например, физическое перенапря жение, злоупотребление алкоголем, прием ульцерогенных лекарственных препаратов и др. ) возможно развитие осложнений. К ним относятся кровотечение, перфорация и пенетрация язвы, развитие перивисцерита, формирование рубцово язвенного стеноза привратника, возникновение малигнизации язвы.
Течение и осложнения • Язвенное кровотечение наблюдается у 15 20% больных язвенной болезнью, чаще при желудочной локализации язв. Оно проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови. Иногда на первое место в клинической картине язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия), тогда как мелена может появиться лишь спустя несколько часов.
«Нет Helicobacter pylori (Нр) – нет Нр-ассоциированной ЯБ» Под эрадикацией H. pylori понимают полное уничтожение как вегетативных (спиралевидных), так и кокковых форм этих микроорганизмов в желудке и двенадцатиперстной кишке 47
Течение и осложнения • Перфорация (прободение) язвы встречается у 5 15% больных язвенной болезнью, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают физическое перенапря жение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного ( «немого» ) течения язвенной болезни. Перфорация язвы клинически проявляется острейшими ( «кинжальными» ) болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния. При обследовании больного обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения прогрессирует картина разлитого перитонита.
Течение и осложнения • Под пенетрацией понимают проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и др. При пенетрации язвы появляются упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.
Течение и осложнения • Перивисцеритом обозначают спаечный процесс, который развивается при язвенной болезни между желудком или двенадцатиперстной кишкой и соседними органами (поджелудочной железой, печенью, желчным пузырем). Перивисцерит характеризуется более интенсивными болями, усиливающимися после обильной еды, при физических нагрузках и сотрясении тела, иногда повышением температуры и ускорением СОЭ. Рентгенологически и эндоскопически при этом обнаруживаются деформации и ограничение подвижности желудка и двенадцатиперстной кишки.
Течение и осложнения • Стеноз привратника формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания прободной язвы данной области. Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом «тухлых» яиц. При пальпации живота в подложечной области можно выявить «поздний шум плеска» (симптом Василенко), иногда становится видимой перистальтика желудка. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение больных, присоединяются электролитные нарушения.
Течение и осложнения • Малигнизация (озлокачествление) доброкачественной язвы является не таким частым осложнением язв желудка, как считалось ранее. За малигнизацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи своевременно не распознанного инфильтративно язвенного рака желудка. Диагностика малигнизации язвы не всегда оказывается простой. Клинически иногда удается отметить изменение течения язвенной болезни с утратой периодичности и сезонности обострений. В анализах крови выявляют анемию, повышенное СОЭ. Окончательное заключение ставится при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы.
Правила антигеликобактерной тер – Если данная схематерапии лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует – Если данная схема не привела к эрадикации, значит бактерия приобрела устойчивость к одному компонентов схемы из – Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма H. pylori к антибиотикам – Появление бактерии в организме спустя год после эрадикации следует расценивать как рецидив инфекции Российская группа по изучению Helicobacter pylori 53
Схема первой линии Ингибитор Амоксициллин Кларитромицин протонной + 1000 мг х 2 р/д + 500 мг х 2 р/д помпы 2 р/д Клацид Омепразол Рабепразол (Париет) 20 мг х 2 р/д 10 - 14 дней Эффективность более 90% Эффективность снижается при 5 - 7 дневных курсах 2. 10 – 14 дневные курсы повышают эффективность на 12% и являются экономически более выгодными 3. Эффективность снижается, если другие а/б, генерические ингибиторы, другое дозирование, ранее применялся кларитромицин, метронидазол, при курении, низком комплайнсе
Схема второй линии Ингибитор Метронидазол Тетрациклин Препарат протонной + 500 мг х 3 р/д + 500 мг х 4 р/д + висмута помпы 2 р/д Де-нол 120 мг х 4 р/д Омепразол Рабепрозол (Париет) Эффективность более 90% 20 мг х 2 р/д Схема хорошо изучена 1. Хорошо переносится больными 2. Схема первой линии при: - непереносимости пенициллинов - резистентности к кларитромицину 10 – 14 дней
Маастрихт 3 Новое q. Расширение показаний для эрадикации q. Модификации схем эрадикации q. Предупреждение рака желудка
Появление терапии 3 линии, или «терапии спасения» При неудаче эрадикации схемами 1 и 2 линии q. ИПП 2 дозы 2 р. д. + Амоксициллин 750 мг 4 р. д. 14 дней q ИПП + висмут (Де-нол) + тетрациклин + фуразолидон (100200 мг) 2 р. д. 14 дней
Появление терапии 3 линии, или «терапии спасения» При неудаче эрадикации схемами 1 и 2 линии q. ИПП + амоксициллин 1000 мг + левофлоксацин 500 мг или рифабутин 150 мг 2 р. д. 7 -10 дней q Подбор АБ с учётом индивидуальной чувствительности к Нр
Профилактика рецидивов 1. При H. pylori + эрадикация приводит к снижению числа рецидивов с 43 -78% в год до 5 -12% в год 2. По возможности избегать приема НПВП или принимать селективные ингибиторы ЦОГ 2 (мелоксикам, целекоксиб) 3. Курсы (весной и осенью) профилактического (диета, режим, антисекреторные препараты) 4. Прием антисекреторных препаратов (ИПП) по требованию 5. Пролонгированное лечение 59
Осложнения язвенной болезни 1. Осложнения, возникающие внезапно и непосредственно угрожающие жизни больного (кровотечение, перфорация) 2. Осложнения, развивающиеся постепенно и имеющие хроническое течение (стеноз, пенетрация, малигнизация) 60
Кровотечение 1. Кровотечение наблюдается у 10 -15% больных язвенной болезнью. 2. При появлении у пациента, страдающего язвенной болезнью, жалоб на кратковременные эпизоды немотивированной слабости, головокружения, потемнения в глазах и (или) потере сознания, следует заподозрить язвенное кровотечение и обследовать больного 61
Характеристика кровопотери по степени тяжести Показатели кровопотери Степень кровопотери легкая средняя тяжелая Крайне тяжелая АД, мм рт. ст. норма 90 90 60 Ниже 60 Частота пульса 100 120 свыше 120 Гемоглобин, г/л 100 120 80 100 ниже 80 Эритрациты 3, 5. 1012 2, 5. 1012 менее 1, 5. 1012 Гематокрит 0, 35 0, 25 0, 3 менее 0, 25 Центральное веноз. давление мм рт. ст. 160 50 ниже 50 около 0 Дефицит ОЦК в % до 20 21 -30 31 -40 более 40 Дефицит ГО в % до 30 31 45 46 60 более 60 Кровопотеря в мл 500 1000 более 1500 2000 и более 62
Степень активности кровотечения в зависимости от эндоскопических признаков (Forrest) Активность Эндоскопическая картина кровотечения Струйное артериальное кровотечение Forrest Ia Forrest Ib Кровотечение с медленным выделением крови Forrest II Тромб или видимый участок некровоточащего сосуда в дне язвы Forrest III Эрозии и язвы без признаков состоявшегося кровотечения 63
Эндоскопические методы остановки кровотечения Усовершенствование эндоскопической техники и методов местного гемостаза сделали эндоскопическую остановку кровотечения ведущей. В зависимости от характера кровотечения применяются: – коагуляция током высокой частоты; – лазерная коагуляция; – инъекция сосудосуживающих и склерозирующих растворов; – нанесение пленкообразующих веществ и клея; – клипирование сосудов в дне язвы. 64
Классификация оперативных вмешательств по срочности их выполнения v Неотложная операция больные с продолжающимся кровотечением (Forrest Ia - Ib) v Отсроченная операция (через 3 -4 недели) – больные с кровопотерей тяжелой и крайне тяжелой степени и неустойчивым гемостазом (Forrest IIa - IIb); – больные с кровопотерей легкой и средней степени, неустойчивым гемостазом (Forrest IIa – Iib); – больные, у которых кровотечение возобновилось; – больные с остановившимся кровотечением (Forrest III); v Плановая операция 65
Временная нетрудоспособность • При легкой форме ЯБ – 21 день • При ЯБ средней тяжести – 28 дней • При тяжелой форме ЯБ – 29 36 дней
Скачать презентацию Кафедра поликлинической терапии Лекция Язвенная болезнь Доцент Кобзарь
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ презентация новый вариант.ppt