Кафедра поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней с курсом ПО Тема: Диагностика, лечение и профилактика фоновых состояний у детей раннего возраста Лекция № 8 для студентов 5 курса, обучающихся по специальности 060103 – Педиатрия К. м. н. , доцент Гордиец А. В. Красноярск, 2015 1
Цель: • Изучить принципы диагностики и профилактики нарушений питания у детей. 2
ПЛАН ЛЕКЦИИ: 1. Актуальность 2. Классификация 3. Белково-энергетическая недостаточность. 4. Ожирение и другие виды избыточности питания. 5. Другие недостаточности питании (недостаточность витаминов и микроэлементов), на примере рахита и ЖДА. 6. Заключение 3
ХРОНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ Е 40 -46 Белково-энергетическая недостаточность. Е 50 -64 Другие недостаточности питании (недостаточность витаминов и микроэлементов). Е 65 -68 Ожирение и другие виды избыточности питания. ХРОНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ – патологические состояния, развивающиеся в результате недостаточного или избыточного поступления и/или усвоения питательных веществ. Критерии диагностики: нарушение физического развития, метаболизма, иммунитета, морфофункционального состояния внутренних органов и систем организма. 4
• • алиментарно-зависимое состояние, вызванное преимущественным белковым и/или энергетическим голоданием достаточной длительности и/или интенсивности. БЭН проявляется комплексным нарушением гомеостаза в виде изменения основных метаболических процессов, водно-электролитного дисбаланса, изменения состава тела, нарушения нервной регуляции, эндокринного дисбаланса, угнетения иммунной системы, дисфункции ЖКТ и других органов и систем. Критерии диагностики: дефицит массы тела, истончение подкожножирового слоя, изменение функционального состояния центральной нервной системы, нарушение пищеварения, обмена веществ и иммунологической реактивности. БЕЛКОВОЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Е 44 5
Синдром трофических нарушений: • Дефицит массы тела, в меньшей степени – длины тела, • Нарушение пропорциональности телосложения; • Трофические изменения кожи; • Последовательное истончение подкожножирового слоя; • Истончение мышц; • Снижение тургора тканей; • Симптомы дефицита макро - и микронутриентов 6
Симптомы нарушения функционального состояния ЦНС • Нарушение эмоционального тонуса и нервно-рефлекторной возбудимости, • Мышечная гипо- или дистония, • Гипорефлексия, • Отставание психомоторного развития, • Нарушение сна и терморегуляции. 7
• Снижение аппетита вплоть до анарексии, • Уплощение и неправильный тип весовой кривой, • Развитие диспепсических расстройств, • Снижение секреторных и ферментативных функций желудочнокишечного тракта. Синдром пониженной пищевой толерантности 8
Синдром снижения иммунобиологической реактивности • Склонность к частым инфекционновоспалительным заболеваниям, стертому и атипичному их течению, • Развитие токсико-септических состояний, дисбиоценозов; • Вторичные иммунодефицитные состояния, снижение показателей неспецифической резистентности. 9
Примеры диагноза: • Острая белковоэнергетическая недостаточность. Алиментарный маразм II степени. • Хроническая белковоэнергетическая недостаточность. Маразмквашиоркор III степени. 10
ОБСЛЕДОВАНИЕ • Обязательные лабораторные исследования: • Клинический анализ крови • Биохимический анализ крови (белок, фракции, липиды, электролиты, сахар) • Обязательные инструментальные исследования: • Антропометрия с расчетом ИМТ (индекс массы тела – отношение веса в кг к квадрату роста в м 2) и Zskore • Измерение толщины кожно-жировых складок • Обязательные консультации специалистов: • Эндокринолог • Медицинский генетик 11
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ 1. ВЫХАЖИВАНИЕ. Согласно рекомендациям ВОЗ по ведению детей с БЭН (2003 г. ) выделено 10 основных шагов: 1 шаг. Предупреждение / лечение гипогликемии 2 шаг. Предупреждение / лечение гипотермии 3 шаг. Предупреждение / лечение дегидратации 4 шаг. Коррекция электролитного дисбаланса 5 шаг. Предупреждение / лечение инфекции 6 шаг. Коррекция дефицита микронутриентов 7 шаг. Осторожное начало кормления 8 шаг. Обеспечение прибавки массы тела и роста 9 шаг. Обеспечение сенсорной стимуляции и эмоциональной поддержки 12 10 шаг. Дальнейшая реабилитация
2. ФАРМАКОТЕРАПИЯ – Ферменты (панкреатин) – 1000 ЕД/кг/сут (по липазе) в основные приемы пищи – Инсулин (при низкой толерантности к пище или при отсутствии прибавки массы тела) – 1 ЕД на 5 г глюкозы в сочетании с внутривенным введением концентрированных растворов глюкозы – Лекарственные средства с анаболическим эффектом • Назначаются в фазу восстановления метаболизма, при постоянной прибавке массы тела • Биопрепараты – при дисбиозе кишечника, повторных курсах антибактериальной терапии 13
3. ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ 4. ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ОСЛОЖНЕНИЙ: • лечение рахита, железодефицитной анемии проводится, начиная с периода репарации. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ • Тяжелая форма заболевания (БЭН II-III ст. ) ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ • Стационарное лечение 25 дней. КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ • Восстановление толерантности к пище • Нормализация показателей физического, нервнопсихического и статико-моторного развития 14
В настоящее время термины «ожирение» и «избыточная масса тела» одинаково часто используют в педиатрии, причем термин «избыточная масса тела» более предпочтителен у детей раннего возраста с деонтологической точки зрения. • ОЖИРЕНИЕ — избыточное отложение жира в подкожной клетчатке и других местах его накопления в организме, приводящее к увеличению массы тела на 10% и более средних нормальных величин по росту, возрасту и полу. • Критерии диагностики: характерные анамнестические (в семье есть родственники, страдающие ожирением) и клинические данные – равномерное распределение подкожно-жирового слоя, увеличение индекса масс тела (ИМТ) на 10% и более средних нормальных величин по росту, возрасту и полу. 15
• При непараметрическом (центильном) способе классификации индекса массы тела (ИМТ) у детей и подростков (ВОЗ) выделяют: • Избыточная масса тела – ИМТ соответствует 85 -94 перцентилю, • Ожирение – ИМТ соответствует 95 перцентилю и выше. • В зависимости от избытка массы тела выделяют степени ожирения: • I степень – избыток массы тела 15 -25% • II степень – избыток массы тела 26 -49% • III степень – избыток массы тела 50 -99%, • IV степень – избыток массы тела 100% и более. • Пример диагноза: • Избыточная масса тела II степени. 16
• • • Обязательные лабораторные исследования: Клинический анализ крови Биохимический анализ крови (белок, фракции, холестерин, βлипопротеины, свободные жирные кислоты, триглицериды, сахар, КЩР) Общий анализ мочи Копрология Обязательные инструментальные исследования: Антропометрия с расчетом ИМТ (индекс массы тела – отношение веса в кг к квадрату роста в м 2) и Z-skore Измерение толщины кожно-жировых складок Обязательные консультации специалистов: Эндокринолог Медицинский генетик 17
• • • • ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ Организационные мероприятия: Устранение возможной причины избыточной массы тела Регулярное (не менее 3 -4 часов в сутки) пребывание на свежем воздухе Ежедневный массаж и гимнастика (значительное внимание уделяют упражнениям для мышц брюшного пресса, дыхательным упражнениям, побуждению двигательной активности) Гигиенические ванны Закаливающие процедуры Оптимальная диетотерапия: Организация рационального диетического режима, не вызывающего замедления роста ребенка с соблюдением основных принципов: Прием ребенком калорийной пищи в первой половине суток При избыточном питании вследствие перекорма женским молоком – устранение ночных кормлений, упорядочение режима кормлений, уменьшение на несколько минут продолжительности каждого кормления Введение оптимального количества белков, жиров и углеводов Проведение этапного диетического лечения Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений: Лечение рахита, железодефицитной анемии проводится, начиная с периода репарации. 18
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Тяжелые формы заболевания, для первичной диагностики и лечения. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ 14 дней. КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ Нормализация показателей физического, психо-эмоционального и статикомоторного развития 19
• Анализ клинических наблюдений показал, что в 17% случаев физиологической беременности за 2 -3 месяца до родов появляются специфические признаки кальциевой недостаточности в виде парестезий, судорожных подергиваний отдельных групп мышц, остеоалгий. (О. В. Грищенко с соавт. ОСТЕОПЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И В ПЕРИОД КОРМЛЕНИЯ ГРУДЬЮ. Харьков 2004) К концу физиологической гестации минеральная плотность костной ткани снижена у 28, 2%, то при гестозе этот показатель достигает 47%. 20
Рахит - это заболевание растущего организма, обусловленное нарушением обмена веществ и, прежде всего фосфорнокальциевого, основным клиническим синдромом которого является поражение костной системы (нарушение образования, правильного роста и минерализации костей). 21
Рахит является весьма распространенной болезнью среди детей и известен человечеству с I века до н. э. , но впервые был изучен в 1650 г. английским врачом Глиссоном. Одним из основных симптомов заболевания считали искривление позвоночника, что и определило название болезни (греч. Rachis – хребет, позвоночник). 22
РАХИТ - имеет многофакторную природу и преимущественно поражает детей в период их быстрого роста • у детей первого года частота рахита от 20 до 65%; • в последние годы в России от 54 до 66% (Н. А. Коровина с соавт. , 2006); Россия – 54 - 66% (у недоношенных 75 -85%) Франция – 39% Турция – 4% Болгария – 20% Саудовская Аравия – 39% 23
24
Витамин Д содержится о небольших количествах в таких пищевых продуктах, как печень и жировая ткань рыбы (трески), печень тюленя и других морских животных, яичный желток, рыбная икра, сливочное масло, женское и коровье молоко. 25
Антенатальная профилактика рахита предусматривает следующие мероприятия: • Рациональное питание беременной (ежедневное употребление не менее 180 г мяса, 100 г рыбы (3 раза в неделю), 100 г творога, 30 -40 г сыра, 300 г хлеба, 500 г овощей, 0, 5 л молока или кисломолочных продуктов). • Соблюдение режима дня беременной женщиной с достаточным сном в дневное и ночное время. Прогулки на свежем воздухе не менее 2 - 4 ч ежедневно, в любую погоду. • Необходим прием поливитаминных препаратов на протяжении беременности и всего периода лактации. • Начиная с 28 -32 -й недели беременности, назначается витамин D в дозе 400 -500 МЕ в течение 8 недель вне зависимости от времени года. 26
Постнатальная профилактика рахита • Постнатальная специфическая профилактика рахита проводится с помощью витамина D. • Согласно рекомендациям ВОЗ, для здоровых доношенных детей раннего возраста минимальная доза витамина D составляет 500 МЕ (1 капля) в сутки. • Доза в условиях средней полосы России увеличивается в 2 раза до 1000 МЕ (2 капли) кругодично в течении первых 2 -х лет, начиная с 3 -4 -недельного возраста. 27
Лечебные мероприятия при рахите предусматривают: üвосстановление фосфорнокальциевого обмена; üнормализацию процессов перекисного окисления липидов; üликвидацию метаболического ацидоза, гипокалиемии; üустранение дефицита витамина Д 3. 28
Для достижения необходимого эффекта лечение рахита должно включать: ü Организацию правильного режима дня ребенка. Не менее 2 -3 часов ежедневно дети должны пребывать на свежем воздухе, а помещение, где находится ребенок должно регулярно проветриваться. ü Адаптированное питание. ü Медикаментозную терапию с альтернативным назначением препаратов витамина Д и кальция. ü Гигиенические ванны и обтирания, обливания, массаж, лечебную физкультуру (после стихания активности рахита). 29
Методы лечения рахита. Бальнеолечение • • • Назначается через 1 месяц от начала терапии. хвойные ванны применяют у легко возбудимых детей (из расчета 1 ч. л. экстаркта на 10 литров воды; температура 36 градусов, первая ванна продолжительностью 5 минут, последующие – по 8 -10 минут, курс обычно составляет 13 -15 процедур). соленые ванны рекомендуются вялым, малоподвижным детям (на 10 литров воды 2 стол. Ложки морской или поваренной соли; первая продолжительностью 3 минуты, последующие – 5 минут. Курс от 8 до 10 ванн). ванны из отваров трав (подорожник, череда, корень аира, ромашка, кора дуба) назначаются детям с экссудативно-катаральным типом конституции. Бальнеолечение проводится 2 -3 раза в год. 30
Препараты витамина D 1) Вигантол (масляный) Холекальциферол масляный раствор в 1 капле 500 МЕ 2) Аквадетрим (водный раствор) Холекальциферол водный раствор 1 капля 500 МЕ 3) D 3 (ВОN) Холекальциферол ампулы для внутримышечного введения 200 000 МЕ в ампуле 4) D 2 (масляный раствор) Эргокальциферол масляный раствор 0, 0625% (1 капля 700 МЕ) 0, 125% (1 капля 1400 МЕ) 31
Пример рецепта: Rp. : Sol. Colecalciferoli 10 ml (1 ml – 15000 МЕ) D. S. По 2 капли (1000 МЕ) 1 раз в день внутрь ежедневно в течении 2 -х лет ребенку для профилактики рахита. Rp. : Sol. Colecalciferoli oleosae 10 ml (1 ml – 20000 МЕ) D. S. По 2 капли (1000 МЕ) 1 раз в день внутрь ежедневно в течении 2 -х лет ребенку для профилактики рахита. 32
Диспансеризация • Под диспансерным наблюдением в течение 3 лет находятся дети, перенесшие тяжелый рахит. Они подлежат ежеквартальному осмотру. • рентгенография костей проводится только по показаниям. • специфическая профилактика им проводится в течение второго года жизни в осенне-зимний-весенний период, и на третьем году жизни только в зимний сезон. 33
Анемии – наиболее распространенные гематологические заболевания или синдромы у детей. Самая частая форма – железодефицитная анемия – в среднем по России достигает 12% у детей от 0 до 15 лет, а у детей раннего возраста 73%. Другие анемии менее распространены. 34
Бледность кожи и слизистых оболочек. Койлонихии (ложкообразные ногти) Ногти вогнуты на столько, что в них можно налить несколько капель воды. 35
Ангулярный стоматит. Жжение, болезненность, покраснение, трещины в углах рта. Глоссит. Красный тестоватый, гладкий (лакированный) язык 36
Выводы • Правильное питаниезалог здоровья. Но полноценной пища может быть только в том случае, если с нею регулярно поступают в организм все необходимые микронутриенты (витамины, макро- и микроэлементы) 37
Литература: Обязательная: 1. Поликлиническая педиатрия: учеб. для мед. вузов / ред. А. С. Калмыкова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. Дополнительная 2. Приказ Минздравсоцразвития России от 16. 04. 2012 № 366 н «Порядок оказания педиатрической помощи» . 3. Приказ Минздрава России от 15. 11. 2012 № 921 н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «неонатология» » 4. Обучающие материалы на сайте Красноярского городского центра грудного вскармливания http: //www. baby-krsk. ru/ Электронные ресурсы: 1. ЭБС Крас. ГМУ "Colibris"; 2. ЭБС Консультант студента; 3. ЭБС i. Books; 4. ЭНБ e. Library 38
Благодарю за внимание! Вопрос: Что относится к хроническим расстройствам питания? 39
Скачать презентацию Кафедра поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней с
abb80f5f4041647d65f52badbe862556.ppt