Кафедра поликлинической и неотложной педиатрии с курсом ИПО

Кафедра поликлинической и неотложной педиатрии с курсом ИПО Мультимедийные ситуационные задачи к семинарскому занятию по педиатрии для интернов-педиатров на тему «Геморрагические диатезы» Уфа 2012 г.

• Понимание врачом физиологических основ процессов свертывания крови является мощным инструментом в оценке причин геморрагического синдрома, а, следовательно, и в оказании помощи детям с повышенной кровоточивостью. Как показывает практика, именно этот раздел довольно часто является «белым пятном» в знаниях врача, что приводит к диагностическим ошибкам, влекущим за собой неадекватную, а порой и совершенно ошибочную тактику в лечении детей с геморрагическим синдромом.

• Первая теория свертывания крови была сформулирована еще в 1861 -1864 г. г. А. Шмидтом. Ее принципиальные положения лежат в основе современного, существенно расширенного, представления о механизме свертывания крови. Современная теория свертывания крови принадлежит Rosemery Bigges и Mac. Farlane, и была представлена ими через сто лет (1964 год) после А. Шмидта. • Итак, что же представляет собой система гемостаза?

• Система гемостаза - это биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение крови в жидком состоянии, с другой - предупреждение и остановку кровотечений. • Физиологическая роль системы гемостаза заключается в поддержании необходимого объема циркулирующей крови в кровеносном русле, обеспечивающего тем самым нормальное кровоснабжение органов. • В обычном состоянии отмечается некоторое преобладание противосвёртывающих механизмов. При возникновении угрозы кровопотери физиологический баланс быстро смещается в сторону прокоагулянтов.

• . Если же этого не происходит, возникает повышенная кровоточивость (геморрагические диатезы), в тоже время преобладание прокоагулянтной активности крови приводит к развитию тромбозов и эмболий. • Остановка кровотечения является результатом развития физиологических процессов, которые реализуются путем взаимодействия различных функционально-структурных компонентов.

• Основными участниками этого процесса являются: • · стенки кровеносных сосудов (в первую очередь, эндотелий - tunica intima); • · форменные элементы крови; • · плазменные ферментные системы: свертывающая, противосвертывающая, плазминовая (фибринолитическая), калликреин-кининовая и другие. • Функционирование системы гемостаза зависит от тромбоцитов (как от их количества, так и от функционального состояния), достаточного уровня факторов свертывания, ионов кальция, витамина К и др. . Это, в свою очередь, обеспечивается нормальной функцией печени, селезенки, костного мозга, а также других органов и систем организма.

• Сложная нейрогуморальная регуляция системы гемостаза, в которой задействованы продолговатый мозг, гипоталамус и кора головного мозга, осуществляется благодаря четкому взаимодействию механизмов положительной и отрицательной обратной связи. В результате этой регуляции гемостаз вначале подвергается самоактивации, а затем, за счет нарастания антисвертывающего потенциала крови, самоторможению, поэтому образующийся в норме сгусток крови после выполнения своего прямого предназначения (остановки кровотечения), быстро растворяется.

• • • Тромбоциты – плоские клетки неправильной округлой формы, диаметром 2 -5 мкм, у человека не имеют ядра, 2/3 кровяных пластинок циркулируют в крови, остальные депонируются в селезенке. Продолжительность жизни 8 дней. Количество 180 -320*109/л. Увеличение количества – тромбоцитоз; уменьшение количества – тромбопения. Функции тромбоцитов. 1. участие в гемостазе: 2. а) поддерживают гладкие мышцы поврежденного сосуда в спазмированном состоянии; 3. б) образуют тромбоцитарную пробку; 4. в) активируют коагуляционный компонент гемостаза. 5. участие в реваскуляризации: 6. а) активация фибринолиза; 7. б) восстановление целостности сосудистой стенки. 8. участие в аллергических реакциях.

• 9 ангиотрофическая функция (15% циркулирующих в крови тромбоцитов) – тромбоциты переносят и «подпитывают» эндотелий сосудов. При тромбоцитопении развивается дистрофия эндотелия, что приводит к диапедезу эритроцитов, кровоизлияниям, повышению ломкости сосудов. • 10. способны к передвижению – за счет образования псевдоподий. • 11. защитная функция – способны к фагоцитозу инородных тел, вирусов, иммунных комплексов. • 12. секретируют и выделяют тромбоцитарные (пластинчатые) факторы: • ТФ-3 – липидно-белковый комплекс, на котором, как на матриксе, происходит гемокоагуляция; • ТФ-4 – антигепариновый фактор белковой природы; • ТФ-5 – фибриноген (фактор адгезии и агрегации); • ТФ-6 – тромбостенин (актиномиозиновый комплекс, обеспечивающий сжатие и уплотнение тромба); • ТФ-10 – серотонин;

Схема первичного гемостаза

• Процесс коагуляции крови регулируется настолько точно, что лишь небольшая часть факторов свертывания превращается в активную форму. Такая регуляция чрезвычайно важна, если учесть, что коагуляционный потенциал одного миллилитра крови достаточен для свертывания в течение 10 -15 секунд всего имеющегося в организме фибриногена. Наличие этих механизмов создает условия для самоограничения процесса свертывания крови, благодаря чему тромб не распространяется за пределы области повреждения сосуда, и локальное тромбообразование не трансформируется во всеобщий процесс, т. е. ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания).

• Процесс остановки кровотечения достаточно сложный и проходит в 2 этапа: • 1. Сосудисто-тромбоцитарный или первичный (временный), реализация которого обеспечивается спазмом сосудов и их механической • закупоркой агрегатами тромбоцитов с образованием так называемого белого тромбоцитарного (первичного) тромба. • 2. Коагуляционный или вторичный (окончательный), протекающий с использованием многочисленных факторов свертывания крови, и • обеспечивающий плотную закупорку поврежденных сосудов фибриновым тромбом (красным кровяным сгустком).

• Первичный (сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз • Физиологическая роль сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза в организме заключается в первичной остановке кровотечения за счет кратковременного сокращения (спазма) травмированного сосудаи образования тромбоцитарного агрегата ("тромбоцитарной пробки", "первичной гемостатической пробки") в зоне повреждения сосуда, т. е. в формировании первичного тромба. • Основные участники этого процесса: • · сосуды; • · тромбоциты. • Запуск сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза происходит уже в первые секунды после травмы и играет ведущую роль в остановке кровотечения из мельчайших (до 100 мкм) сосудов:

• В крупных сосудах эти механизмы не эффективны, и кровопотеря из вен, артериол и артерий прекращается лишь частично. Это обусловлено тем, что кровь в них движется под относительно высоким давлением, и поэтому рыхлая структура тромбоцитарного агрегата не может выполнять роль непроницаемой преграды для истечения крови (ее проницаемость прямо пропорциональна давлению в сосуде). Поэтому для полной остановки кровотечения необходимо подключение системы ферментативного гемостаза с участием факторов свертывания, ионов кальция, витамина К.

Методы исследования эритроцитов MCV: Норма: 80 – 94 fl (фл, фемтолитр, мкм 3) (дети до года 77 -80 fl) Микроцит: < 80 фл Макроцит: > 94 фл MCHC: Норма: 32 -36% (г/дл) Гипохромия: < 30% (г/дл) MCH: Норма: 27 – 31 пг Микроцит: < 21 пг Макроцит: > 31 пг RDW: Норма 11, 5 – 14, 5% < 14, 5% - анизоцитоза нет > 14, 5% - анизоцитоз

• Сосудистый компонент • Эндотелий, выстилающий внутреннюю поверхность кровеносных сосудов, выполняет аутокринную*, паракринную** и эндокринную функции, за счет чего осуществляются многочисленные регуляторные функции. • *аутокринное действие - высвобождающееся из клетки вещество оказывает влияние на эту же клетку, изменяя ее функциональную активность; • **паракринное действие - влияние вещества, вырабатываемого клеткой на функцию расположенных вблизи от неё клеток; эти вещества практически не переносятся кровью или лимфой на значительные расстояния от места их секреции.

• Масса эндотелия у взрослого человека весьма значительна и составляет 1600 -1900 г, что превышает массу печени. Эндотелий обладает высокой тромборезистентностью и играет важную роль в поддержании крови в жидком состоянии. • Это обусловлено: • · способностью эндотелия образовывать и выделять в кровь простациклин - мощный ингибитор агрегации тромбоцитов; • · продукцией тканевого активатора фибринолиза; • · неспособностью к контактной активации системы свертывания крови; • · созданием антикоагулянтного потенциала на границе кровь-ткань за счет фиксации на эндотелии комплекса антитромбин III-гепарин; • · способностью удалять из кровотока активированные факторы свертывания крови.

• Процесс заключается в ферментативном превращении растворимого фибриногена в нерастворимый фибрин с образованием красного кровяного тромба, закрывающего поврежденный сосуд. Для реализации коагуляции требуется последовательная (каскадная) активация факторов свертывания.

• • • • • Международная номенклатура факторов свертывания крови. I. фибриноген (2 -4 гл); II. протромбин; III. тканевой тромбопластин; IV. ионы кальция; V. проакцелирин; VI. (проконвертин); VII. антигемофильный фактор А; VIII. фактор Виллебранда; IX. антигемофильный глобулин В (фактор Кристмаса); X. фактор Стюарта-Прауэра; XI. антигемофильный глобулин С (плазменный предшественник протромбиназы); XII. фактор Хагемана (фактор контакта); XIII. фибриностабилизирующий фактор; XIV. фактор Флетчера (прокаллекреин); XV. фактор Фитцжеральда (кининоген).

• Вследствие своих анатомо-физиологических особенностей (прежде всего ригидности, эластичности, пластичности) стенки сосудов способны противостоять как давлению крови, так и умеренным внешним травмирующим воздействиям, что препятствует возникновению геморрагий. Это свойство, как и способность препятствовать выходу эритроцитов из капилляров диапедезным путем через механически неповрежденную стенку, зависит от полноценности эндотелия и особенностей строения субэндотелиального слоя.

• В тоже время в сосудистой стенке содержатся вещества, способствующие свертыванию крови. Эндотелий обладает уникальной способностью менять свой антитромботический потенциал на тромбогенный. Так, при гибели эндотелиальных клеток обнажается субэндотелий, содержащий большое количество коллагена, в контакте с которым происходят активация, адгезия и агрегация тромбоцитов, а также активация системы свертывания крови. Этот процесс реализуется при участии крупномолекулярных гликопротеинов, в первую очередь, фактора Виллебранда, фибронектина и фибриногена.

• Важная роль указанного механизма подтверждается тем, что при генетически обусловленных дефектах субэндотелия истончении и уменьшении содержания коллагена (болезнь Рандю-Ослера, мезенхимальные дисплазии), как и при дефиците фактора Виллебранда, наблюдаются профузные и длительные кровотечения из поврежденных микрососудов.

• Вещества, способствующие свертыванию крови: • 1. Тромбопластин. При этом наибольшим тромбопластическим действием обладают экстракты из внутреннего слоя сосуда, а наименьшим - эпителиальные клетки капилляров. Для гемостаза в капиллярах при медленном кровотоке большее значение имеет внутренняя система гемостаза. • В крупных артериях при травме происходит активация внешнего механизма свертывания, что приводит к остановке кровотечения. С возрастом содержание тромбопластина в стенке сосуда снижается.

• 2. Антигепариновый фактор соединение, связывающее гепарин и тем самым ускоряющее свертывание крови. Он находится в стенке сосудов, в том числе во всех слоях аорты, коронарных артериях, воротной и полых вен, различных тканях сердца. С возрастом его концентрация меняется незначительно его роль заключается в нейтрализации антикоагулянтов при повреждении тканей.

• 3. Аналог конвертина, участвующий в образовании протромбиназы. • 4. Фибринстабилизирующий фактор. Помимо сосудов он содержится также в различных тканях (мозгу, почках, легких, мышцах и др. ). • Трансформация антитромботического потенциала эндотелия в тромбогенный происходит при снижении скорости кровотока, гипоксии, повреждении стенок сосудов физическими и химическими агентами, подвлиянием экзо- и эндотоксинов, среди которых главенствующую роль играют бактериальные эндотоксины, иммунные комплексы, антиэндотелиальные и антифосфолипидные антитела, медиаторы воспаления (интерлейкины, фактор некроза опухоли и др. ), а также клеточные и плазменные протеазы (эластаза, трипсин, тромбин и др. )

• Такая же трансформация наблюдается и при метаболических изменениях сосудистой стенки (в том числе и при диабетической ангиопатии). • Повреждение эндотелия является пусковым в запуске не только первичного звена гемостаза, но и активации вторичного (коагуляционного) гемостаза. Причем, повреждение сосудов и оголение субэндотелия активирует гемостаз различными путями.

• Происходит: • 1. выделение в кровь тканевого тромбопластина (фактора III, апопротеина III) и других активаторов свертывания, а также стимуляторов • тромбоцитов - адреналина, норадреналина, АДФ; • 2. контактная активация коллагеном и другими компонентами субэндотелия тромбоцитов (индукция адгезии) и свертывания крови (активация • XII фактора); • 3. продукция плазменных кофакторов адгезии и агрегации тромбоцитов (фактор Виллебранда и др). • Таким образом, сосудистая стенка самым тесным образом взаимодействует со всеми звеньями гемостаза, однако, ее участие наиболее выражено в реализации первичного звена гемостаза, т. е. формировании первичного тромба.

Для формирования умений интерн педиатр должен знать: • • анатомо-физиологические особенности систем органов у детей; методику оценки физического развития и пропорций тела; лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые при патологии гемостаза; механизм действия препаратов, применяемых при геморрагическом синдроме.

В результате освоения темы интерн-педиатр должен уметь: • • собрать анамнез и провести объективное обследование по всем органам и системам ребенка; оценить уровень и пропорциональность физического развития, соматотип; назначить план дополнительного лабораторного и инструментального обследования и интерпретировать их; провести дифференциальный диагноз заболеваний с геморрагическим синдромом; составить план лечения, диетотерапии больному; назначить лечение детям с различными вариантами патологии гемостаза; составить план диспансерного наблюдения и профилактических мероприятий на педиатрическом участке.

Вопросы для самоподготовки к освоению данной темы: • Система гемостаза. • Типы геморрагического синдрома. • Тромбоцитопатии, Тромбоцитопеническая пурпура. Клиническая картина, диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Прогноз. • Гемофилия. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. Неотложная помощь при кровотечениях. Медикогенетическое консультирование.

Типы геморрагического синдрома 1. Синячково-петехиальный ( тромбоцитарный) 2. Гематомный ( коагулопатический) 3. Васкулитно-пурпурный (вазопатический) 4. Синячково-гематомный (смешанный) 5. Ангиоматозный (микроангиопатический)

Синячково-петехиальный тип геморрагического синдрома 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Петехии, экхимозы Полиморфная 3 П Полихромная Не симметричная Неадекватность силе воздействия Наклонность к кровоточивости Нет пигментации 4 Н

Гематомный тип геморрагического синдрома 1. Кровоточивость 2. Кровоизлияния гематомного типа ( подкожные, межмышечные гематомы ) 3. Гемартриты, гемартрозы ( гемофилия А)

Синячково-гематомный тип геморрагического синдрома 1. Кровотечения 2. Необильный геморрагический синдром синячково-гематомного характера

Васкулитно-пурпурный тип геморрагического синдрома 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Сыпь папулезно-геморрагического характера Мономорфная Симметричная Разгибательные поверхности конечностей Сгущение в области суставов Оставляет пигментацию Рецидивирующий характер высыпаний

Микроангиопатический тип геморрагического синдрома 1. Микроангиопатии (явления ангиоматоза) 2. Кровотечения

Задание 1

Задание 1. • • Опишите геморрагический синдром Назовите тип геморрагического синдрома Укажите лабораторные признаки, характерные для данного типа геморрагического синдрома Перечислите заболевания, при которых он встречается

Задание 2

Задание 2 • • • Опишите геморрагический синдром Назовите тип геморрагического синдрома и определите какое звено гемостаза нарушено Укажите лабораторные признаки, характерные для данного типа геморрагического синдрома Перечислите заболевания, при которых он встречается Окажите неотложную помощь

Задание 3

Задание 3 • • • Опишите геморрагический синдром Назовите тип геморрагического синдрома Определите: гипо- или гиперкоагуляция Укажите лабораторные признаки, характерные для данного типа геморрагического синдрома К какой группе заболеваний относится данный тип геморрагического синдрома

Задание 4 • Опишите геморрагический синдром • Назовите тип геморрагического синдрома • Укажите характерные лабораторные признаки • Для какого синдрома характерна кавернозная гемангиома и гемолитическая анемия

Опишите геморрагический синдром Назовите тип геморрагического синдрома Укажите лабораторные признаки, характерные для данного типа геморрагического синдрома опишите заболевания, при которых он встречается

Опишите геморрагический синдром Назовите тип геморрагического синдрома Укажите лабораторные признаки, характерные для данного типа геморрагического синдрома опишите заболевания, при которых он встречается

Опишите геморрагический синдром Назовите тип геморрагического синдрома Укажите лабораторные признаки, характерные для данного типа геморрагического синдрома опишите заболевания, при которых он встречается

Опишите геморрагический синдром Назовите тип геморрагического синдрома Укажите лабораторные признаки, характерные для данного типа геморрагического синдрома опишите заболевания, при которых он встречается