Кафедра пластической и реконструктивной хирургии косметологии и клеточных

Кафедра пластической и реконструктивной хирургии, косметологии и клеточных технологий ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ Реферат «Пластика встречными треугольными лоскутами» «Z-пластика» Исполнитель: Клинический ординатор 1 года Филиппов Александр Игоревич Москва, 2015

Общие принципы хирургического закрытия ран • Сохранение кровообращения стенок раны, • Точное сопоставление краев раны • Удержание стенок раны в течении периода образования прочного рубца( до 3 х месяцев со дня операции) • Минимальное воздействие швов на поверхности кожи

Местные условия закрытия ран • Отсутсвие натяжения тканей на линии швов • Хорошее кровоснабжение стенок раны • Расположение раны в соответствии с линиями Лангера

Принципы закрытия кожной раны

Принципы закрытия кожной раны

• Метод пластики встречными треугольными лоскутами описан Шимановским Ю. К. (1985) и детально разработан Лимбергом А. А. (1963) • Он основал на получении определенной подвижности треугольных лоскутов и возникающем при этом приросте тканей, что зависит от величины углов и их симметричности.

Теоретическое обоснование и объективизация метода осуществлены А. А. Лимбергом в двух его монографиях (1946, 1963).

• Метод основан на перераспределении, растяжении и сокращении тканей при выкраивании и перемещении встречных треугольных лоскутов. Треугольные лоскуты формируют тремя одинаковой длины разрезами, среди которых различают средний разрез и два боковых, проведенных под определенными углами от концов среднего разреза. • Треугольные лоскуты могут быть с одинаковыми углами (симметричные треугольные лоскуты) и с неодинаковыми (несимметричные треугольные лоскуты). В треугольные лоскуты включают кожу и подкожную жировую клетчатку. Перемещение отслоенных от подкожной фасции треугольных лоскутов сопровождается приростом тканей в направлении среднего разреза и их убылью по направлению линии, соединяющей концы боковых разрезов.

• Следует помнить, что выкраивание и перемещение встречных треугольных лоскутов приводят к сопутствующим конусовидным изменениям рельефа поверхности, которые становятся заметными, когда величина углов лоскутов превышает 90 100°. При меньшей величине углов встречных треугольных лоскутов конусовидные изменения не выявляются из за эластичности нормальной кожи.

Чем больше раскрывается угол на месте прямолинейного разреза, тем больше будут выражены изменения поверхности, названные лежащими конусами. Такие условия создаются при пластических операциях вокруг места разреза, куда после раздвигания краев раны помещают треугольный лоскут кожи

• Разрез делают параллельно линиям Лангера, которые ориентированы под прямым углом к линиям максимальной растяжимости тканей. При разрезе параллельно этим линиям натяжение раны (не путать с присущим коже натяжением) распределяется равномерно.

Прирост и убыль тканей при перемещении симметричных треугольных лоскутов одинаковы по величине и равномерно распределяются в направлении концов среднего и боковых разрезов Модели из полотна для показа встречного обмена двух треугольных лоскутов несимметричной фигуры [Лимберг А. А. , 1963].

Применение симметричных встречных треугольных лоскутов возможно при наличии одинаковых запасов подвижных тканей около укороченного рубца.

Перемещение треугольных лоскутов в несимметричной фигуре сопровождается неодинаковой подвижностью лоскутов и неодинаковым по величине приростом и убылью тканей на концах разрезов фигуры. Например, в фигуре с углами 30 90° подвижным является лоскут с острым углом, убыль тканей в основном сосредоточивается в области, где вы кроено основание лоскута, а прирост тканей произойдет главным образом в участке, куда будет перемещено основание этого лоскута с острым углом. • Несимметричные фигуры встречных треугольных лоскутов находят применение при неодинаковых, чаще односторонних запасах подвижных тканей.

• А. А. Лимберг математически обосновал величины прироста. Чем больше угол, тем больше прирост в сторону срединного разреза, но увеличение размеров угла ограничивают подвижность лоскута, поэтому на лице преимущественно используют обмен встречных треугольных лоскутов с углами 45 °; 45 ° 60 °; 60 ° 90 °; 30 ° 60 °. Величины прироста ткани в зависимости от величины углов лоскутов (А. А. Лимберг)

• С помощью Z пластики проводят коррекцию рубцов кожи, имеющих непра вильное направление и проходящих перпендику лярно силовым линиям. • Mнoгocmyneнчamaя Z-nлacmикa. Ecлu длинна на линии рубца, имеющего неправильное направление, превышает ширину той части тела, на которой находится, применить простую Z пластику невозможно, так как нет условий для выкраивания треугольных лоскутов нужных раз меров. В таких случаях рубец делится на не сколько отрезков, каждому из которых придается нужное правильное направление. В конечном итоге после сшивания всех треугольных лоскутов образуется ломаная линия раны.

• Геометрические принципы Z- пластики • 1. боковые сегменты Z должны совпадать по длине с центральным и отходить от него под углом 30 90° • 2. Классическая Z пластика угол 60° • 3. Угол 60° позволяет достичь максимального увеличения длины в направлении, с ориентацией центрального сегмента. • 4. После завершения пластики Z разворачивают на 90° и в противоположную сторону.

• Геометрические принципы Z- пластики • 5. Необходимо понимать, что удлинение, рассчитанное теоретически и на бумажных моделях , может не получиться при кожной пластики в связи с биомеханическими свойствами кожи( кожа может быть растянутой либо чрезвычайно уругой). • 6. Кожа у основания лоскутов должна быть в достаточной мере эластична, чтобы лоскуты могли быть повернуты в новую позицию. • 7. Центральный сегмент Z пластики должен лежать в том же направлении, что и кожные линии, насколько это возможно. пример: центральный сегмент должен после проведения Z- пластики лежать параллельно носо губной складке.

Множественная Z-пластика

Множественная Z-пластика • Несколько последовательных маленьких Z разрезов дают лучший косметический эффект, поскольку увеличивается возможность точнее ориентировать центральную часть разреза вдоль линий Лангера или кожных складок. • A. Делают обычный вертикальный разрез и 2 разреза под углом 60°, как при Z пластике, после чего еще 2 разреза под углом 60° в противоположном направлении. • Б. Два треугольных лоскута (а, б), расположенных слева, смещают вниз, а два других (в, г), которые находятся справа от центрального разреза, вверх. • B. Лоскуты пришивают в этом положении.

Применения Z-пластики • 1. Увеличение длины кожи в необходимом направлении • 2. Изменение направления рубца так, чтоб он находился паралелльно кожным линиям • 3. Изменение направления ткани, включенной в лоскуты

• Рис. 6. Двухступенчатая Z пластика широкого гипертрофического рубца дельтовидной зоны плеча: а разметка границ лоскутов; б г рассечение глубокой фасции (стрелки) при недостаточной поперечной подвижности лоскута, имеющего толстую фасциальную пластинку; д после ушивания раны; е через 6 месяцев после операции.

Ход операции

Ход операции

Ход операции

W-пластика – коррекция длинных рубцов W пластика (схема): А длинный линейный рубец; В переориентация рубца путем создания чередующихся кожных лоскутов в виде букв «W» на каждой стороне раны. Обратите внимание на совпадение точек а и а 1, b и b 1; С кожные лоскуты в виде букв «W» совмещены, в новом зигзагообразном рубце половина линий расположена вдоль естественных. Обратите внимание на положение точек а и b в новом рубце

• W пластика используется для переориентации длинных (более 2 см) прямых рубцов, расположенных перпендикулярно к естественным линиям, а также изогнутых рубцов по краю нижней челюсти, в щечной и лобной областях. Этот метод эффективен и при стянутых рубцах, и коротких рубцах на лбу и шее. • Для разметки применяется специальный инструмент в виде пилы, позволяющий сформировать треугольники одинаковой величины • W пластика не удлиняет контрагированные рубцы, для этого необходимо применять Z пластику.

• Z и W пластика позволяют разъединить силы, способствующие контракции рубца, переводя линейный рубец в зигзагообразный • Придает рубцу большую эластичность и мобильность, что особенно важно на лице. • Фиксируется обычным узловым швом нерассасывающимся материалом на атравматической игле, а на вершине лоскутов может быть наложен полупогруженный матрацный шов.

• Список литературы • 1. Курс пластической хирургии: руководство для врачей. В 1 т. / Под ред. К. П. Пшениснова Ярославль. • 2. Клиническая оперативная челюстно лицевая хирургия. Под ред. В. Н. Балина, Н. М. Александрова Санкт Петеребург • 3. Челюстно лицевая хирургия. Под. Ред. Ф. И. Кислых, И. А. Баладнина, В. Н. Перепелицын, Н. К. Аношкин • 4. Оперативная урология Хинман Ф. Атлас. • 5. Рубцы и их коррекция Белоусов А. Е. • 6. Операционная техника и условия оптимального заживления ран. Золтан Я.