КАФЕДРА ПЕРИНАТОЛОГИИ, АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ ТЕМА: «Общая симптоматология

КАФЕДРА ПЕРИНАТОЛОГИИ, АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ ТЕМА: «Общая симптоматология гинекологических заболеваний. Методы обследования гинекологических больных» Лекция № 1 для студентов 5 курса, обучающихся по специальности 060101 – Лечебное дело (очная форма обучения) д. м. н. , профессор В. Б. Цхай Красноярск, 2012

План лекции 1. 2. l l l l Актуальность темы Методы обследования гинекологических больных Опрос Объективное исследование Тесты функциональной диагностики Гормональные методы Рентгенологические методы Инструментальные методы УЗИ Выводы

Методы обследования гинекологических больных ОПРОС ПАЦИЕНТОК Паспортные данные l Жалобы l Условия труда и быта l Наследственность и перенесенные заболевания l Менструальная функция l Детородная функция или акушерский анамнез А) паритет Б) течение предыдущих беременностей В) исход Г) течение предыдущих родов Д) послеродовые осложнения Е)Срок начала половой жизни до наступления первой беременности l

Объективное исследование Рост l Вес (кахексия, ожирение) Телосложение l Кожные покровы и характер оволосения l Исследование внутренних органов – согласно общепринятым в клинике методикам l

Объективное исследование l l l Общий осмотр, оценка телосложения, упитанность, выраженность половых признаков и т. д. Визуальное исследование наружных половых (осмотр лобка, состояние п/к жирового слоя, характер оволосения. Осмотр внутренней поверхности бедер (гиперемия, пигментация, экзема, кондилломы, варикоз вен) Осмотр в зеркалах Осмотр промежности (чтобы определить степень опущения или выпадения матки и стенок влагалища просят женщину потужиться.

Рутинные методы объективного обследования: l l l Осмотр в зеркалах Бимануальное исследоавание (матка, трубы, яичники, связки, параметральная клетчатка, своды) Ректальное исследование Мазки на степень чистоты влагалища Мазки на атипические клетки

ециальные методы объективного обс l l биопсия зондирование матки диагностическое выскабливание полости матки (прос пункция заднего свода

Тесты функциональной диаг Базальная температура l Симптом зрачка l Симптом «пятна» l Симптом «папоротника» (кристализации слизи) l Цитологическое исследование мазков l

Гормональные методы обследования l l l l Определение гормонов крови – прямой метод ЛГ ФСГ Пролактин Прогестерон ТТГ Кортизол Тестостерон

Рентгенологические методы обсл Гистеросальпингография l Пневмоперитонеум l Биконтрастная пневмопельвиография l Лимфография (прямая, непрямая) l Внутрикостная тазовая флебография l Ангиография l

Инструментальные методы обследов l l l l Кольпоскопия Кульдоскопия Гистероскопия Лапароскопия Эхография Эхогистерография Допплерометрия Компьютерная томография

Ультразвуковая диагностика l полная информация о l Неинвазивность l l Безопасность l l Высокая информативность l l l Относительная несложность размерах ВПО полная информация о структуре ВПО диагностика патологических образований ВПО диагностика аномалий развития ВПО осмотр в динамике функционального состояния яичников, эндометрия

Ультразвуковая диагностика

Ультразвуковая диагностика аномалий развития матки l Аплазия матки l Удвоение матки l Двурогая матка l Перегородка в полости матки l Седловидная матка l Матка с рудиментарным рогом l Инфантильная матка l Гипопластическая матка

Аплазия матки Полное отсутствие матки l Выявляется в период полового созревания (отсутствие менархе) l При УЗИ матка не визуализируется l Возможна визуализация тяжа до 3 см длиной в центре малого таза или в виде валиков расположенных пристеночно l Определяются яичники обычных размеров расположенные высоко у стенок малого таза l

Аплазия матки

УЗД Удвоения матки

УЗД Двурогой матки

l l l Алгоритм выявления пороков развития матки Анализ анамнеза (невынашивание, бесплодие, послеабортные и послеродовые осложнения) Проведение УЗИ в фазу секреции (среднюю и позднюю стадии) Поведение эхогистероскопии (с «Эховистом-200» или физиологическим раствором) Проведение УЗИ в I триместр беременности Гистеросальпингография (МСГ) Гистероскопия

Хронический эндометрит

Ультразвуковая диагностика доброкачественных опухолевых заболеваний эндометрия (Гиперпластические процессы эндометрия без эхопризнаков малигнизации) l Гиперплазия эндометрия: Железистая гиперплазия Железисто-кистозная гиперплазия Атипическая гиперплазия l Полипы эндометрия: Железисто-кистозные полипы Железисто-фиброзные полипы Фиброзные полипы Аденоматозные полипы Склерозированные полипы

Гиперплазия эндометрия (железистая) Образование повышенной эхогенности Структура однородная Толщина эндометрия увеличена Акустический эффект усиления позади гиперплазии

Гиперплазия эндометрия (железисто-кистозная) Образование повышенной эхогенности Структура неоднородная Губчатое строение с анэхогенными включениями Толщина эндометрия увеличена Акустический эффект усиления позади гиперплазии

Железисто-кистозные полипы Образование средней или повышенной эхогенности Диаметр обычно не более 15 мм Структура однородная Анэхогенные точечные включения в структуре полипа М. б. позади полипа акустический эффект усиления

Железисто-фиброзные полипы Эхогенность повышенная Диаметр до 25 -35 мм Структура однородная Иногда определяются полости диаметром до 6 мм Звукопроводимость средняя Акустических эффектов за образованием не отмечается

Фиброзные полипы Эхогенность повышенная Диаметр до 25 -35 мм Структура однородная Звукопроводимость низкая Отмечается акустический эффект ослабления за образованием

Атипическая гиперплазия эндометрия (предрак)

Рак эндометрия (аденокарцинома)

Алгоритм выявления доброкачественных опухолевых заболеваний эндометрия l l Анализ менструального анамнеза (меноррагии и метроррагии) Проведение ТВУЗИ в фазу пролиферации, раннюю стадию (5 -7 день цикла) Поведение эхогистероскопии (с «Эховистом 200» или физиологическим раствором) Гистероскопия на 5 -9 день цикла с удалением полипа и биопсией эндометрия с последующим гистологическим исследованием биоптата и полипа

ГИСТЕРОСКОПИЯ

Преимущества гистероскопии l l l l l является единственным методом, позволяющим визуально осмотреть полость матки; дает возможность сразу установить характер внутриматочной патологии; позволяет сразу приступить к внутриматочным оперативным вмешательствам; позволяет заменить лапаротомический доступ к матке гистероскопическим; дает возможность выполнять оперативные вмешательства под контролем зрения; малотравматична; легко переносится больными; сокращает пребывание больных в стационаре; уменьшает стоимость лечения больных.

Показания к гистероскопии l l l l Нарушения менструального цикла по типу менои / или метроррагии. Кровотечение в постменопаузе (абсолютное показание для гистероскопии, поскольку в постменопаузе предраковые изменения могут иметь очаговый характер и формироваться на фоне атрофической слизистой). Контактные кровотечения – частый симптом полипов эндометрия. Подозрения на заболевания эндо- и миометрия (клинические ситуации, когда менее инвазивные исследования не позволяют установить окончательный диагноз): подслизистая миома матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия.

Показания к гистероскопии l l l l Осложнения беременности: задержка тканей хориона или плода (эмбриона) после искусственного или самопроизвольного аборта, задержка фрагментов плаценты после родов, эндометрит после родов, кесарева сечения. Безуспешные попытки извлечения внутриматочного контрацептива. Контроль эффективности терапии гиперпластических процессов и подслизистой миомы матки. Бесплодие. Уточнение характера порока развития матки.

Противопоказания к гистероскопии l l l l недавно перенесенный или имеющийся к моменту операции воспалительный процесс половых органов; беременность; обильное маточное кровотечение; недавняя перфорация матки; стеноз шейки матки; распространенный рак шейки матки; нарушения свертываемости крови; шоковые и коматозные состояния.

Новые возможности внутриматочной хирургии

контроль интравазации жидкости диэлектрика основной принцип безопасности постояннопроточной жидкостной гистероскопии при внутриматочном монополярном электрохирургическ ом вмешательстве

Характер внутриматочных оперативных вмешательств: l l l лизис внутриматочных сращений различной плотности; рассечение внутриматочной перегородки; полипэктомия; прицельная биопсия эндометрия; частичное или тотальное удаление (аблация) эндометрия; миомэктомия; удаление остатков внутриматочного контрацептива; удаление инородных тел (костные фрагменты, лигатуры, проводники и т. д. ); трубная катетеризация; введение интратубарного контрацептива; фаллопоскопия.

Показания к гистероскопической миомэктомии 1. Патологические маточные кровотечения 2. Бесплодие и невынашивание беременности 3. Предполагаемое проведение ГЗТ

Классификация субмукозных миоматозных узлов по К. Wamsteker (1993 г. )

Классификация субмукозных миоматозных уз

Миома матки (субмукозное расположение узла) резекционная технология

Миома матки (субмукозное расположение узла) Инструментальному удалению с использованием операционного канала гистероскопа (8 мм) подлежат узлы 0 и 1 типа диаметром до 10 мм по факту кровотечения проводится при диагностической гистероскопи в плановом порядке в 1 фазу менструального цикла предоперационная супрессия менструальной функции не обязательна

Гистероскопическая аблация эндометрия Аблация эндометрия – любой вид деструкции эндометрия с полным уничтожением его базального слоя с подлежащим миометрием на глубину 3 -4 мм. l Аблация эндометрия является альтернативой радикальному хирургическому вмешательству (гистерэктомии).

Гистероскопическая аблация эндометрия

Собственные результаты выполнения гистерорезектоскопических операций на базе гинекологического отделения ГБ № 6: 1. 2. 3. За период 2003 -2004 г. г. произведено около 150 операций, из них 37 миомэктомий, 2 – рассечение внутриматочной перегородки, 4 – рассечение синехий в полости матки, 7 аблаций эндометрия. Продолжительность миомэктомии: от 10 до 75 минут, в среднем – 30 минут, при этом кровопотеря в среднем около 30 мл. Неэффективность операции – в 1 случае (субмукозный узел II типа 8 см в диаметре). Потребовалась лапаротомия, консервативная миомэктомия.

Ангиография

Компьютерная томография

Лапароскопия (показания для плановой диагностической ЛС) необходимость дифференциальной диагностики опухолей матки и придатков, l опухолей и опухолевидных образований придатков матки воспалительной этиологии, l подозрение на склерокистозные яичники, внутренний эндометриоз, аномалии развития внутренних половых органов, l уточнение причин бесплодия и болей неясной этиологии. l

Лапароскопия (показания для диагностической экстренной ЛС) l l необходимость дифференциальной диагностики острых хирургических и гинекологических заболеваний: острого аппендицита, подозрения на разрыв пиосальпинкса или кисты яичника, апоплексию яичника, трубную беременность, перфорацию матки.

Лапароскопия (показания для плановой опреативной ЛС) l l l опухоли и опухолевидные образования яичников; трубно-перитонеальное бесплодие; миома матки; эндометриоз; добровольная хирургическая стерилизация.

Лапароскопия (показания для экстренной оперативной ЛС) l l l внематочная беременность; апоплексия яичника; разрыв кисты яичников; перекрут ножки подбрюшинной миомы матки, опухоли (или кисты) яичника; перфорация матки; гнойные воспалительные заболевания придатков матки.

Абсолютные противопоказания для лапароскопии: l l острый инфаркт миокарда острое нарушение мозгового крообращения некорригируемая коагулопатия гиповолемический шок.

Относительные противопоказания для лапароскопии: непереносимость общего обезболивания l разлитой перитонит l перенесенные ранее операции в зоне объекта вмешательства l склонность к кровотечениям l поздние сроки беременности l ожирение 3 -4 степени. l

ЛИТЕРАТУРА ОСНОВНАЯ 1. ГИНЕКОЛОГИЯ: УЧЕБНИК / РЕД. Г. М. САВЕЛЬЕВА, В. Г. БРЕУСЕНКО. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2008 2. АЙЛАМАЗЯН Э. К. ГИНЕКОЛОГИЯ: УЧЕБНИК СПБ. : СПЕЦЛИТ, 2008 ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ 1. ГИНЕКОЛОГИЯ: НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО / ПОД РЕД. В. И. КУЛАКОВА, И. Б. МАНУХИНА, Г. М. САВЕЛЬЕВОЙ М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2007 2. ХИРШ Х. ОПЕРАТИВНАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ. АТЛАС: ПЕР. С АНГ. /ПОД РЕД. В. И. КУЛАКОВА. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2007 3. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ГИНЕКОЛОГИИ: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ / ПОД. РЕД. В. Е. РАДЗИНСКОГО М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2007 4. БАГГИШ М. , КАРАМ М. М. АТЛАС АНАТОМИИ ТАЗА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ/ ПОД РЕД. Л. В. АДАМЯНА. - М. : ЛОГОСФЕРА, 2009 5. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ И ВРАЧЕЙ / ПОД РЕД. Л. А. ПУТЫРСКОГО, Ю. Л. ПУТЫРСКОГО. - М. : МЕД. ИНФОРМ. АГЕНТСТВО, 2008 6. КАУФМАН Р. , ФАРО С. , БРАУН Д. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА. М. : БИНОМ, 2009 7. ЕГОРОВА А. Т. , КОРЖОВА И. Н. , ШЕВНИНА И. В. ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. - КРАСНОЯРСК: ИПЦ «ВЕРСО» , 2009 8. ПРАКТИЧЕСКАЯ МАММОЛОГИЯ / ПОД РЕД. М. И. ДАВЫДОВА, В. П. ЛЕТЯГИНА. М. : ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА, 2007 ЭЛЕКТРОННЫЕ РЕСУРСЫ 1. ИБС КРАСГМУ 2. БД МЕДАРТ 3. БД МЕДИЦИНА 4. БД EBSCO

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!