Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета ________________________ ТЕМА: «Современные методы контрацепции» Лекция № 10 для студентов 5 курса, обучающихся по специальности 060101 – Лечебное дело (очная форма обучения) к. м. н. , доцент Т. А. Макаренко Красноярск, 2012
План лекции: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Актуальность темы Исторические аспекты Критерии выбора метода контрацепции Классификация приемлемости ВОЗ Классификация методов контрацепции Показания и противопоказания к назначению различных методов контрацепции Выводы
Человечество с древнейших времен старалось придумать способ предохранения от нежелательной беременности
Уже в Древнем Египте женщины использовали средства для предохранения от беременности. Они мололи зерна граната и с помощью воска формировали из них небольшие конусы. Древний Египет По-видимому, эта «египетская смесь» , подобно современным гормональным контрацептивам, обладала способностью предотвращать овуляцию.
1550 лет до нашей эры на папирусе был написан, возможно, первый рецепт контрацептивного средства. 1550 лет до н. э. Историки предполагают, что вещество, которое использовали для предохранения от беременности, было создано на основе фикалий крокодилов.
Средневековые документы, дошедшие до нас, свидетельствуют, что в Европе, в целях предотвращения беременности употребляли отвары из трав, надевали презервативы из кишок животных, футляры. Средние века Герой-любовник Казанова в своих мемуарах писал, что противодействовать беременности можно с помощью золотых шариков и корки лимона, используемых женщиной.
Все эти методы предохранения приносили мало пользы, а варварское избавление от беременности часто заканчивалось трагедией.
Прерывание беременности никогда не считалось нормой! Отец древней медицины Гиппократ относился к абортам крайне отрицательно и считал искусственное прерывание беременности безнравственным. В тексте «Клятвы Гиппократа» , которую и по сей день произносят врачи всего мира, имелась фраза, дошедшая до наших дней: «…Я никогда не воспользуюсь своими знаниями, чтобы прервать беременность у женщины…»
Термин «планирование семьи» (ВОЗ, 1970) Контрацепция — это сознательная, добровольная, индивидуально подобранная система мер по регулированию рождаемости Конечный выбор метода контрацепции остается за женщиной (или парой) при условии индивидуального, компетентного консультирования
Основные критерии выбора метода контрацепции: эффективность, безопасность приемлемость Другие факторы, определяющие индивидуальный выбор: ü ü ü положительные неконтрацептивные эффекты, обратимость метода, его доступность, цена, влияет ли метод контрацепции на лактацию (для женщин после родов), ü наличие защиты от заболеваний, передающихся половым путем
• Для оценки эффективности метода контрацепции используется индекс Перля - количество беременностей на 100 женщин в течение одного года использования контрацептивного метода • Для оценки безопасности методов контрацепции разработана система классификации категорий приемлемости
Система классификации ВОЗ Категория ВОЗ Определение Категория Метод используется при I любых обстоятельствах Состояние, когда нет никаких ограничений для использования данного метода Категория Метод обычно II используется Состояние, когда польза от использования метода перевешивает риск Категория Метод не рекомендуется, Состояние, когда риск от III кроме случаев, когда более использования метода подходящие методы не перевешивает пользу допустимы Категория IV Метод не должен использоваться Состояние, когда применение метода создаст недопустимый риск для здоровья
Женские “Естественные” (биологические) • календарный • по базальной температуре • по цервикальной слизи Барьерные: • влагалищные колпачки и диафрагмы • женский презерватив Химические: • спермициды Гормональные контрацептивы Внутриматочные спирали (ВМС) Хирургические (ДХС) Мужские Прерванный половой акт Презерватив Стерилизация
М Гормональные е контрацептивы х а н и з Подавление овуляции м Стерилизация д е Изменения эндометрия й с т Уплотнение шеечной слизи в и я Шеечный колпачок Маточная труба Яичник и созревание яйцеклетки ВМС Тело матки Шейка матки Спермициды Влагалище
Гормональная контрацепция Комбинированные гормональные контрацептивы Чисто прогестиновые контрацептивы
Комбинированные гормональные контрацептивы Содержат эстроген и прогестин В зависимости от пути поступления: • оральные (КОК) • инъекционные (КИК) • контрацептивное влагалищное кольцо • контрацептивный пластырь
Комбинированные контрацептивы Контрацептивное действие – подавление овуляции: Ø подавление физиологического выброса гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛТ) Ø угнетение фолликулогенеза на периферическом уровне Ø сгущение цервикальной слизи (за счет прогестагенового компонента) Ø изменение эндометрия (уменьшение вероятности имплантации бластоцисты)
Эстроген: этинилэстрадиол Высоко 50 мкг дозированные (НОН-ОВЛОН) I покол. : Норэтинодрел Норэтистерон II покол. : Левоноргестрел 30 35 Низкодозированные мкг (МАРВЕЛОН, ЖАНИН) Микро 20 дозированные мкг (МЕРСИЛОН, ЛОГЕСТ НОВИНЕТ) + Гестаген: разные Э Г Комбинированный оральный контрацептив III покол. : Дезогестрел Гестоден Норгестимат Ципротерон ацетат IV покол. : Диеногест Дроспиренон
Монофазные Перерыв Двухфазные Перерыв Трехфазные Перерыв Прием без перерыва Мини пили Дни 1 21 28 эстроген гестаген
Комбинированные оральные контрацептивы Высокоэффективный метод контрацепции: индекс Перля составляет 0, 1 1, 0 • монофазные соотношение этинилэстрадиола и прогестина одинаково во всех пилюлях в упаковке (МАРВЕЛОН, ЖАНИН, ЯРИНА, СИЛЕСТ, РИГЕВИДОН, НОВИНЕТ, ФЕМОДЕН, ОВИДОН, НОН ОВЛОН) • двухфазные содержат две разные комбинации эстрогенов и прогестинов (АНТЕОВИН) • трехфазные содержат три разные группы таблеток с различными сочетанием эстрогенов и прогестинов (ТРИКВИЛАР, ТРИЗИСТОН, ТРИ МЕРСИ, МИЛВАНЕ)
Самый надежный метод • Тройной механизм защиты от беременности • Условие надежной контрацепции правильный прием КОК Обратимый метод • Использование КОК не влияет на течение и исход последующих беременностей и здоровье будущих детей Положительные неконтрацептивные эффекты
КОК нормализуют менструальный цикл • Регулируют продолжительность менструального цикла • Устраняют боли во время менструации • Уменьшают менструальную кровопотерю КОК уменьшают или устраняют предменструальное напряжение (ПМС) КОК снижают риск внематочной беременности на 90% КОК снижают риск и активность воспалительных заболеваний органов малого таза на 50% НО: гормональные контрацептивы не защищают от заболеваний, передающихся половым путем!!!
СНИЖЕНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ, % РАК Яичников Эндометрия 40 40 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 40 КИСТЫ ЯИЧНИКОВ Фолликулярные кисты Кисты желтого тела 49 78
Комбинированные контрацептивы Недостатки метода: снижение контрацептивной эффективности при одновременном приеме с некоторыми лекарственными средствами, § отсутствие полноценной защиты от ЗППП, § финансовые затраты § Осложнения: инфаркт, инсульт, тромбоэмболия легочных или мозговых артерий.
Иногда в первые месяцы приема КОК могут возникать: • тошнота • головная боль • нагрубание молочных желез • межменструальные мажущие выделения Если эти явления сильно выражены или не проходят в течение 3 4 месяцев – необходима смена контрацептива или метода контрацепции!
Побочные эффекты при использовании КОК Эстрогензависимые побочные эффекты: - головная боль, повышение АД, Тошнота и рвота, головокружение, снижение либидо, быстрое увеличение веса, ухудшение состояния варикозно расширенных вен, ухудшение переносимости контактных линз. Гестагензависимые побочные эффекты: - головная боль, депрессия, утомляемость, угревая сыпь, сухость влагалища, постепенное увеличение веса (за счет анаболического эффекта гестагеиного компонента КОК).
Абсолютные противопоказания к применению КОК • лактация (менее 6 недель после родов) • артериальная гипертензия (АД 160/100 и выше, ангиопатии) • сахарный диабет (длительность более 20 лет, нефропатия, ретинопатия) • тромбоз глубоких вен, эмболия легочной артерии в анамнезе • большой объем оперативного вмешательства, длительная иммобилизация • ИБС, инсульт в анамнезе • заболевания клапанов сердца с осложнениями (легочная гипертензия, подострый бактериальный эндокардит в анамнезе) • возраст старше 35 лет и курение (≥ 15 сигарет в день) • мигрень с очаговыми неврологическими симптомами • рак молочной железы в настоящее время
Состояния и заболевания, относящиеся к III категории приемлемости КОК кормление грудью (от 6 недель до 6 месяцев после родов) послеродовый период (< 21 дня) без лактации курение в возрасте старше 35 лет (до 15 сигарет) артериальная гипертензия (АД 140 159/90 99 мм. рт. ст. при контроле за АД) рак молочной железы в анамнезе, нет проявлений в течение последних 5 лет заболевания желчевыводящих путей в настоящее время - приём рифампицина и гризеофульвина, прием противосудорожных препаратов (фенитоин, барбитураты) - сочетанные факторы риска ССЗ (возраст, курение, диабет, гипертензия
Состояния и заболевания, относящиеся ко II категории приемлемости КОК кормление грудью (> 6 месяцев после родов) возраст > 40 лет до менопаузы артериальная гипертензия во время беременности курение в возрасте до 35 лет. сахарный диабет без сосудистых осложнений большой объем оперативного вмешательства без длительной иммобилизации вагинальное кровотечение неясной этиологии тромбофлебит поверхностных вен неосложненные заболевания клапанов сердца тяжелые частые головные боли, включая мигрень, без очаговых неврологических симптомов рак шейки матки (до начала лечения) бессимптомное течение заболеваний желчевыводящих путей, холецистэктомия в анамнезе, холестаз в анамнезе, связанный с беременностью ожирение (ИМТ > 30 кг/м 2) отягощенный семейный анамнез по ТГВ/ТЭЛА
Состояния и заболевания, относящиеся к I категории приемлемости КОК послеродовый период без лактации (> 21 дня), после аборта возраст до 40 лет гестационный диабет варикозное расширение вен миома матки эндометриоз доброкачественные заболевания молочных желёз доброкачественные заболевания яичников рак эндометрия, яичников внематочная беременность в анамнезе трофобластическая болезнь неактивный вирусный гепатит патология щитовидной железы (ДНТЗ, гипо и гипертиреоз) железодефицитная анемия эпилепсия
Комбинированные инъекционные контрацептивы (КИК) • Высокоэффективный метод контрацепции: индекс Перля • ЦИКЛОФЕМ (Cyclofem): 5 мг эстрадиол сипионата и 25 мг медроксипрогестерон ацетата, инъекции внутримышечно 1 раз в месяц. МЕЗИГИНА или МЕЗИДЖИНА (Mesigyna): 5 мг эстрадиол валерата и 50 мг норэтистерона энантата, инъекции внутримышечно 1 раз в месяц. • составляет 0, 1 0, 4 • Достоинствами КИК в сравнении с КОК является: отсутствие необходимости в ежедневном использовании контрацептива пациенткой, лекарственные препараты, которые влияют на эффективность КОК не снижают противозачаточное действие КИК • К недостаткам КИК относятся: нерегулярные кровотечения у некоторых женщин, отсутствие возможности прекратить действие препарата в любой момент времени.
Контрацептивное влагалищное кольцо Нова. Ринг Высокоэффективный метод контрацепции: индекс Перля составляет 0, 3 Нова. Ринг (Organon, Голландия)—это эластичное кольцо, высвобождающее 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела (первичный активный метаболит дезогестрела) в сутки. Оболочка кольца состоит из гипоаллергенного материала этинилвинилацетата (ЭВА). При введении Нова. Ринг во влагалище за счет градиента концентраций начинается высвобождение стероидных контрацептивных гормонов. Необходимым условием «работы» контрацептивного кольца является температура тела. Контрацептивное действие – подавление овуляции
Контрацептивное влагалищное кольцо Нова. Ринг Преимущества Нова. Ринг перед КОК следующие: • ежесуточное выделение меньших доз стероидных контрацептивных гормонов; • отсутствие суточных колебаний экскреции гормонов; • отсутствие первичного прохождения через печень; • отсутствие взаимодействия с желудочно кишечным трактом при введении; • минимальное системное влияние; • минимизация возможных побочных эффектов; • удобство в применении: нет необходимости ежесуточного приема препарата; • минимизация нарушения режима использования метода и связанного с этим снижения контрацептивной эффективности кольца; • большая конфиденциальность метода.
Контрацептивный пластырь Евра Вариант комбинированной монофазной гормональной контрацепции. ЕВРА используется в России с 2005 года. Контрацептивный пластырь Евра (Янссен Силаг) — трансдермальная релизинг система, высвобождающая ежедневно 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг норэлгестромина (активный метоболит норгестимата)
Контрацептивный пластырь Евра Механизм действия контрацептивного пластыря Евра: подавление овуляции. Индекс Перля — 0, 9. • При наклеивании пластыря Евра на кожу, благодаря биологическому градиенту между пластырем и кожей из лекарственного слоя пластыря выделяться этинилэстрадиол и норэлгестромин (20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг норэлгестромина в сутки) которые непрерывно и равномерно поступают через кожу в системный кровоток, создавая постоянную суточную концентрацию гормонов в крови. • Температура окружающей среды и температура тела не влияют на скорость высвобождения и трансдермального поступления в кровь контрацептивных гормонов.
Контрацептивный пластырь Евра Преимущества контрацептивного пластыря перед КОК: • • • отсутствие суточных колебаний экскреции гормонов; отсутствие первичного прохождения через печень; отсутствие взаимодействия с желудочно кишечным трактом при введении; минимизация возможных побочных эффектов; удобство в применении: нет необходимости ежесуточного приема препарата; минимизация нарушения режима использования метода и связанного с этим снижения контрацептивной эффективности пластыря Побочные эффекты: • дискомфорт в молочных железах— 22%, • головная боль— 21, 1 %, • кожные реакции — 17, 4%, • тошнота — 16, 8%, • дисменорея — 10, 1%
ЧИСТО ПРОГЕСТИНОВЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ Чисто прогестиновые контрацептивы (ЧПК) или прогестин содержащие контрацептивы (ПСК) содержат только прогестин. По способу введения выделяют типы ЧПК: 1. Чисто прогестиновые оральные контрацептивы: «мини пили» : МИКРОЛЮТ, ЭКСЛЮТОН, ОВРЕТ; ЧАРОЗЕТТА. 2. Чисто прогестиновые инъекции (ЧПИК): депомедроксипро гестерон ацетат (ДЕПО ПРОВЕРА) и норэтиндрон энантат (НЭТ ЭН). 3. Подкожные имплантанты: НОРПЛАНТ (левоноргестрел); 4. ВМС, высвобождающие прогестины (сочетание гормональной и внутриматочной контрацепции) МИРЕНА
ЧИСТО ПРОГЕСТИНОВЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ Механизм контрацептивного действия : • сгущение цервикальной слизи, что затрудняет • • • проникновение сперматозоидов в полость матки, воздействие на эндометрий (предотвращение имплантации бластоцисты), уменьшение перистальтики маточных труб (уменьшение продвижения сперматозоидов в маточных трубах), подавление овуляции. Однако центральное действие выражено у ЧПК в 2 раза реже, чем у КОК. Только у 40 50% женщин. использующих ЧПК, наблюдаются ановуляторные циклы. Преимущества ЧПК по сравнению КОК и КИК: не влияют на грудное вскармливание, могут применяться у женщин, которым противопоказаны эстрогены
ЧИСТО ПРОГЕСТИНОВЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ Преимущества мини пили: Недостатки мини пили: • • • высокая эффективность при условии соблюдения правил приема таблеток: индекс Перля 0, 3 (теор. ) — 8 (практ. ); быстрое наступление контрацептивного эффекта (в течение первых 24 часов от начала приема препарата); восстановление фертильности практически сразу после прекращения приема препарата; легкость применения метода; возможность пациентки самой прекратить использование метода в любой момент времени • • зависимость эффективности от пользователя (необходима заинтересованность и ежедневный прием таблеток в одно и то же время); необходимость источника пополнения контрацептива (наличие мини пили в продаже); возможность снижения эффективности при одновременном приеме некоторых лекарственных препаратов (противосудорожных— и противотуберкулезных препаратов)
ЧИСТО ПРОГЕСТИНОВЫЕ ИНЪЕКЦИОННЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ Чисто прогестиновые инъекционные контрацептивы (ЧПИК) медленно всасывающиеся растворы, вводимые глубоко в мышцу. — ДМПА (Депо Провера): 150 мг депомедроксипрогестерон ацетата, инъецируемые каждые 3 месяца; — НЭТ ЭН (Нористерат): 200 мг норэтиндрон энантата (НЭТ ЭН), инъецируемые каждые 2 месяца. Сроки начала применения: • с 1 го по 7 й день менструального цикла; • после родов: спустя 6 месяцев, если использует МЛА; спустя 6 недель, если кормит грудью, но не следует МЛА; сразу или в течение 6 недель, если не кормит грудью; • после аборта (сразу или в течение 7 дней).
ЧИСТО ПРОГЕСТИНОВЫЕ ИНЪЕКЦИОННЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ Достоинствами ЧПИК являются: • высокая эффективность индекс Перля 0, 3 (теор. ) и 0, 3 1, 0 (практ. )), • отсутствие необходимости что либо ежемесячно покупать или иметь в запасе, • удобство метода (длительность действия одной инъекции в зависимости от варианта используемого препарата составляет 12 или 8 недель), • Отсутствие связи с половым актом. Недостатки ЧПИК следующие: ü ü ü возможные изменения в характере менструального цикла: нерегулярные кровотечения или мажущие кровянистые выделения (60 70%); аменорея (40 80% для ДМПА, меньше для НЭТ ЭН); зависимость эффективности от пользователя (пациентка должна приходить в клинику на инъекции через определенные интервалы времени); прибавка массы тела (около 2 кг), особенно для ДМПА, — обычное явление; возможность задержки в возврате фертильности до полугода, иногда до года (особенно при использовании ДМПА); редко, возможно сильное маточное кровотечение (< 1 случая на 1000 пользователей), главным образом при использовании ДМПА
ВЫДЕЛЯЮЩИЕ ПРОГЕСТИН ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СПИРАЛИ • Комбинация гормональной и внутриматочной контрацепции. • Существуют ВМС, выделяющая прогестерон (Progestasert), и ВМС, выделяющая левоноргестрел (Levo. Nova, «Мирена» ). • ЛНГ ВМС обладает высокой контрацептивной эффективностью— индекс Перля 0, 1; что сравнимо с хирургической стерилизацией.
ЧИСТО ПРОГЕСТИНОВЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ Побочные эффекты при использовании ЧПК: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Аменорея, Кровянистые (мажущие) выделения из половых путей, Прибавка или потеря массы тела, Набухание или болезненность молочных желез, Угревая сыпь, Депрессия (изменения настроения или снижение либидо)
ВНУТРИМАТОЧНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ Варианты внутриматочных контрацептивов в зависимости от составных компонентов: а) медь-выделяющие (медные): Copper T 380 A (Gyno. Pharma, Inc. ), Copper T 200 (Lerias), Гайне Т 380 S (Silag), б) выделяющие прогестин (прогестиновые): Progestasert, Levo. Nova (LNG 20) (Lerias), «Мирена» (Shering); в) инертные: Lippes Loop.
ВНУТРИМАТОЧНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ Механизм контрацептивного действия: • влияют на способность сперматозоидов проходить через полость матки (уменьшают активность и выживаемость сперматозоидов), особенно медные; • вызывают полиморфноядерную лейкоцитарную инфильтрацию эндометрия в ответ на инородное тело ( «асептическое воспаление» ); • вызывает усиление перистальтики маточных труб, что ведет к ускоренному попаданию плодного яйца (если произошло оплодотворение) в матку, когда еще нет готовности трофобласта и эндометрия к имплантации; • локальное влияние на эндометрий (угнетение пролиферативных процессов в эндометрии); • сгущение цервикальной слизи.
ВНУТРИМАТОЧНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ Достоинства: • высоко надежный метод предохранения от беременности (индекс Перля 0, 4 0, 5 — 0, 1), • эффективен сразу после введения ВМС, • долгосрочное действие (от 5 до 10 лет), • не надо ничего покупать или иметь в запасе, • обратимый метод контрацепции; • после удаления ВМС имеет место немедленный возврат фертильности, • относительно недорогой метод (медь содержащие, инертные ВМС). •
ВНУТРИМАТОЧНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ Недостатки внутриматочной контрацепции: • • перед введением внутриматочного контрацептива требуется влагалищный осмотр и рекомендуется обследование на инфекцию половых путей; необходим подготовленный медработник для введения и удаления ВМС; женщина не может сама (как правило) прекратить использование метода; усиление менструальных кровотечений и болей в первые несколько месяцев (медные и инертные); возможна спонтанная экспульсия ВМС; увеличивается риск воспалительных заболеваний органов таза (ВЗОТ) с последующим бесплодием у женщин, входящих в группу высокого риска по ИПП и ЗППП; возможны осложнения при введении ВМС — перфорация матки (редко — < 1 /1000 случаев); не предотвращает все внематочные беременности (особенно Progestasert).
ВНУТРИМАТОЧНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ Побочные эффекты ВМК: 1. Болевой синдром 2. Нерегулярные или обильные кровотечения 3. Аменорея 4. Выделения из половых путей или подозрение на воспалительные заболевания малого таза 5. Партнер жалуется на ощущение «усиков» во время полового акта
НОВА Т • Т- образная ВМС • полиэтиленовая основа • медная проволока 200 кв. мм с серебряным сердечником • рентгеноконтрастность • Срок применения - 5 лет • Индекс Перля - 0, 7 • Анатомическая форма, мягкие закругленные концы плечиков • Низкая частота экспульсий • Серебряный сердечник (11 -29 мг Ag) препятствует фрагментации медной проволоки • Удобная упаковка с системой для введения ВМС снижает риск инфицирования
U 0171 CIS Внутриматочная гормональная система УДОБНАЯ, ДОЛГОСРОЧНАЯ, ОБРАТИМАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ XXI ВЕКА
ВНУТРИМАТОЧНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ СИСТЕМА Т образная полиэтиленовая основа (рентгеноконтрастная) 32 мм 19 мм Резервуар с левоноргестрелом (52 мг) с мембраной из полидиметилсилоксана регулирующей выделение гормона (20 мкг в сутки) Полиэтиленовые нити для удаления ВМС ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ МИРЕНЫ 5 ЛЕТ
ВЫДЕЛЯЮЩИЕ ПРОГЕСТИН ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СПИРАЛИ Механизм контрацептивного действия «Мирены» : • локальное действие левоноргестрела на эндометрий (подавление роста эндометрия, уменьшение в размерах и атрофия эндометриальных желез, развитие децидуальной реакции, отек стромы, утолщение и фиброзирование стенок сосудов, реакция «асептического» воспаления, инфильтрация лейкоцитами), • изменения физико химических свойств шеечной слизи (затрудняет попадание— сперматозоидов в полость матки)
ВЫДЕЛЯЮЩИЕ ПРОГЕСТИН ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СПИРАЛИ МИРЕНА обладает положительными неконтрацептивные эффектами: • на фоне ЛНГ BMC уменьшается количество и длительность менструаций (локальное действие на эндометрий), • уменьшение менструальной кровопотери, • улучшаются показатели гемоглобина и ферритина, • при гиперплазии эндометрия уменьшение симптомов дисменореи, • снижает частоту развития миомы матки, • уменьшается частота возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза (увеличения защитных свойств цервикальной слизи).
ВЫДЕЛЯЮЩИЕ ПРОГЕСТИН ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СПИРАЛИ Недостатки ЛНГ-ВМС: • нерегулярные кровотечения / мажущие кровянистые выделения (до 60%), • аменорея (около 20% через год после начала использования ЛНГ-ВМС). Показания к использованию Мирены: ü контрацепция; ü идиопатическая меноррагия; ü защита эндометрия во время эстрогензаместительной терапии.
Противопоказания для введения ВМС (в том числе Мирена) • • • • Беременность или подозрение на нее Воспалительные заболевания органов малого таза Инфекции нижних отделов мочеполового тракта Послеродовой эндометрит Септический выкидыш в течение трех последних месяцев Цервицит Заболевания, сопровождающиеся повышенной восприимчивостью к инфекциям Дисплазия шейки матки с признаками атипии Злокачественные процессы матки или шейки матки Патологическое маточное кровотечение неясной этиологии Врожденные или приобретенные аномалии матки, в том числе фибромиомы, ведущие к деформации полости матки Острые заболевания или опухоли печени Рак молочной железы Повышенная чувствительность к компонентам препарата
Обследование женщин перед введением ЛНГ ВМС Мирена • Анамнез • Гинекологическое обследование (включая обследование молочных желез) • Мазок на флору • Общий анализ крови • RW, ВИЧ, гепатит • УЗИ по показаниям
БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ Презерватив (мужской) Механизм контрацептивного действия: механическое предотвращение попадания спермы в женский половой тракт, также предотвращает передачу микроорганизмов, вызывающих ЗППП (только латексные и виниловые). Достоинства: • • • немедленная эффективность; отсутствие влияния на грудное вскармливание; отсутствие связанного с методом риска для здоровья; отсутствие системных побочных эффектов; может использоваться как страховочный метод для других контрацептивов; широко доступен; не требует влагалищного осмотра; способствует вовлечению мужчин в планирование семьи; обеспечивает защиту от инфекционных заболеваний половых путей и других ЗППП (только латексные и виниловые); может удлинить период эрекции и время до эякуляции.
БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ Недостатки: • контрацептивная эффективность средняя (индекс Перля 2 3 (теор. ), от 12 14 до 40 (практ. )); • контрацептивная эффективность зависит от желания следовать инструкциям; • контрацептивная эффективность зависит от пользователя (использование во время каждого полового акта); • может снизить чувствительность полового члена; • необходимо иметь запас презервативов до начала полового акта; • должен иметься в продаже
ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ СПЕРМИЦИДЫ Фармакологические формы спермицидов: 1. Аэрозоли (пены): эффективны сразу после введения; 2. Вагинальные таблетки, суппозитории или растворяющаяся пленка: требуют 10 15 минутного ожидания после их введения до полового акта; спермицидные желе обычно используются только в сочетании с диафрагмой. 3. Кремы. Механизм контрацептивного действия: вызывают разрушение мембраны сперматозоидов, что в свою очередь снижает их подвижность и способность оплодотворить яйцеклктку. У Патентекс Овал двойной механизм контрацептивного действия : химический (спермицидный: разрушение мембраны сперматозоидов) физический (механическая защита пены, образующейся во влагалище при использовании свечей Патентекс Овал).
ХИМИЧЕСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ СПЕРМИЦИДЫ Достоинства: • • немедленная эффективность (пены и кремы); отсутствие влияния на грудное вскармливание; могут использоваться как страховочный метод для других методов; отсутствие связанного с методом риска для здоровья; отсутствие системных побочных эффектов; метод прост в применении; некоторая защита от ЗППП. Недостатки: • • • эффективность средняя: индекс Перля — 3 6 (теор. ), 21 26 (практ. ); контрацептивная эффективность зависит от правильности использования; есть связь с половым актом (используются непосредственно перед или за 10— 15 минут до начала полового акта); требуется наличие спермицидов в продаже; необходимо иметь до начала полового акта.
ХИМИЧЕСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ СПЕРМИЦИДЫ Побочные эффекты : • Раздражение слизистой оболочки влагалища или раздражение полового члена (необходимо исключитт инфекционные процессы половых путей). • Ощущение жжения во влагалище (исключить аллергические или воспалительные реакции).
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ Добровольная хирургическая стерилизация Типы: • женская (трубная окклюзия); • мужская (вазэктомия). Трубная окклюзия — добровольная хирургическая процедура необратимого прекращения женской репродуктивной функции за счет нарушения проходимости маточных (фаллопиевых) труб. Методы: — минилапаротомия (послеродовая или интервальная); — лапароскопия. Механизм контрацептивного действия заключается в невозможности попадания сперматозоидов к яйцеклетке и оплодотворения ее вследствие блокировки проходимости фаллопиевых труб.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ (ДХС) ДХС может быть использована в следующих ситуациях: 1. Женщинами 35 лет и старше или имеющими 2 и более детей, которые: —добровольно дают согласие на процедуру; — хотят использовать высокоэффективный, но необратимый метод контрацепции; 2. Женщинами, для здоровья которых беременность представляет серьезную опасность, вне зависимости от возраста и количества детей (по медицинским показаниям). 3. Женщинами или парами, которые уверены, что у них есть желаемое количество детей. 4. Парами, которые понимают суть и необратимость процедуры и дают добровольное согласие на ее проведение.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ Достоинства: • высокая эффективность (индекс Перля 0, 5) (за счет ошибок в выполнении), • немедленная эффективность; • постоянный метод; • отсутствие влияния на кормление грудью; • отсутствие связи с половым актом; • отсутствие долгосрочных побочных явлений; • отсутствие влияния на половую функцию (не изменяет выработку гормонов яичниками); • снижает риск рака яичников (механизм не ясен, данные носят статистический характер). Недостатки: • • • метод необратимый; требуется квалифицированный врач для выполнения хирургического вмешательства; лапароскопия дорого стоит; не защищает от ИПП и других ЗППП (например, ВГВ, ВИЧ/СПИД); пациентка может впоследствии сожалеть об операции; небольшой риск интра и послеоперационных осложнений.
МЕТОДЫ ЕСТЕСТВЕННОГО ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ Суть методов супружеская пара добровольно воздерживается от полового акта все время фертильной фазы менструального цикла женщины (для контрацепции) или имеет половые сношения во время фертильной фазы, чтобы женщина могла забеременеть. Существуют несколько методов (ЕПС): • • Календарный. Метод базальной температуры тела (БТТ). Метод цервикальной слизи. Симптотермальный метод (БТТ+ метод цервикальной слизи).
МЕТОДЫ ЕСТЕСТВЕННОГО ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ Расчет фертильного периода: — отметить длительность как минимум 6 менструальных циклов (в это время либо воздерживаться от половых сношений, либо использовать другой метод контрацепции); — от количества дней в самом длинном цикле отнять 11 (определение последнего фертильного дня); — от количества дней в самом коротком цикле отнять 18 (определение первого фертильного дня). Пример: длинный цикл: 30 дн. - 11 = 19; короткий цикл: 26 дн. - 18 — 8; фертильный период — с 8 -го по 19 -й дни менструального цикла.
НЕОТЛОЖНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ используется в исключительных случаях в качестве экстренного способа предупреждения нежелательной беременности после акта полового сношения без предохранения.
НЕОТЛОЖНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ Для экстренной контрацепции могут быть использованы следующие методы: • • • Метод Юспе (КОК) ЧПК (Постинор) ВМС Антипрогестины (Мифепристон) Антагонисты гонадотропинов (Даназол)
НЕОТЛОЖНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ МЕТОД ЮСПЕ: • КОК: первая доза должна быть принята в течение 72 часов после незащищенного полового акта, через 12 часов дозу КОК повторить (однократная доза этинилэстрадиола не менее 100 мкг). Варианты: а) 4 таблетки низкодозированного КОК (30 35 мкг ЭЭ) орально в течение 72 часов после незащищенного полового акта. Еще 4 таб летки через 12 часов (всего 8 таблеток); б) 2 таблетки высокодозированного КОК (50 мкг ЭЭ) орально в течение 72 часов после незащищенного полового акта. Еще 2 таб летки через 12 часов (всего 4 таблетки). Если менструация не начнется в течение 3 недель, необходимо исключить беременность. Метод эффективен (неудач не более 2%).
НЕОТЛОЖНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ • ЧПК: первая доза должна быть принята в течение 72 часов после незащищенного полового акта. Варианты: а) 1 таблетка ПОСТИНОР (750 мкг левоноргестрела) или б) 20 таблеток мини пили (всего 1500 мкг норгестрела) орально в течение 72 часов после незащищенного полового акта. Еще 1 таблетка ПОСТИНОР (750 мкг левоноргестрела) или 20 таблеток мини пили (1500 мкг норгестрела) должны быть приняты через 12 часов (всего 2 таблетки ПОСТИНОР или 40 таблеток мини пили); Если менструация не начнется в течение 3 недель, необходимо исключить беременность. Метод эффективен (неудач менее 3%).
НЕОТЛОЖНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ • ВМС ввести в течение 5 дней после незащищенного полового акта. Этот метод не следует использовать женщинам группы риска по ИППП. • Антипрогестины – мифепристон 600 мг орально в течение 72 часов после незащищенного полового акта. • Антагонисты гонадотропинов – даназол 600 мг орально в течение 72 часов после незащищенного полового акта, через 12 часов дозу повторить.
КОНТРАЦЕПЦИЯ У ПОДРОСТКОВ «Двойной голландский» метод: КК + презерватив (КОК или влагалищное кольцо или контрацептивный пластырь + презерватив)
МЕТОД ЛАКТАЦИОННОЙ АМЕНОРЕИ Метод лактационной аменореи (МЛА) основан на временном бесплодии, наступающем во время кормления грудью у некоторых женщин. МЛА эффективен для женщин: • которые кормят исключительно или почти исключительно грудью; • у которых еще не возобновились менструации; • у которых после родов прошло менее 6 месяцев.
МЕТОД ЛАКТАЦИОННОЙ АМЕНОРЕИ Достоинства МЛА: • • • достаточно высокая эффективность (индекс Перля 1 2); немедленная эффективность; метод не связан с половым актом; отсутствие системных побочных эффектов; метод не требует никаких денежных затрат и пополнения запаса; • метод не требует медицинского наблюдения. Недостатки МЛА: • зависит от пользователя (требует соблюдения выше пере численных условий); • не защищает от ЗППП; • эффективен не более 6 месяцев после родов и только до во зобновления менструаций.
ЛИТЕРАТУРА ОСНОВНАЯ 1. ГИНЕКОЛОГИЯ: УЧЕБНИК / РЕД. Г. М. САВЕЛЬЕВА, В. Г. БРЕУСЕНКО. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2008 2. АЙЛАМАЗЯН Э. К. ГИНЕКОЛОГИЯ: УЧЕБНИК СПБ. : СПЕЦЛИТ, 2008 ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ 1. ГИНЕКОЛОГИЯ: НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО / ПОД РЕД. В. И. КУЛАКОВА, И. Б. МАНУХИНА, Г. М. САВЕЛЬЕВОЙ М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2007 2. ХИРШ Х. ОПЕРАТИВНАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ. АТЛАС: ПЕР. С АНГ. /ПОД РЕД. В. И. КУЛАКОВА. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2007 3. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ГИНЕКОЛОГИИ: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ / ПОД. РЕД. В. Е. РАДЗИНСКОГО М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2007 4. БАГГИШ М. , КАРАМ М. М. АТЛАС АНАТОМИИ ТАЗА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ/ ПОД РЕД. Л. В. АДАМЯНА. - М. : ЛОГОСФЕРА, 2009 5. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ И ВРАЧЕЙ / ПОД РЕД. Л. А. ПУТЫРСКОГО, Ю. Л. ПУТЫРСКОГО. М. : МЕД. ИНФОРМ. АГЕНТСТВО, 2008 6. КАУФМАН Р. , ФАРО С. , БРАУН Д. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА. М. : БИНОМ, 2009 7. ЕГОРОВА А. Т. , КОРЖОВА И. Н. , ШЕВНИНА И. В. ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. - КРАСНОЯРСК: ИПЦ «ВЕРСО» , 2009 8. ПРАКТИЧЕСКАЯ МАММОЛОГИЯ / ПОД РЕД. М. И. ДАВЫДОВА, В. П. ЛЕТЯГИНА. М. : ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА, 2007 ЭЛЕКТРОННЫЕ РЕСУРСЫ 1. ИБС КРАСГМУ 2. БД МЕДАРТ 3. БД МЕДИЦИНА 4. БД EBSCO
Скачать презентацию Кафедра перинатологии акушерства и гинекологии лечебного факультета ________________________
Современные Методы контрацепции.ppt