КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ СЕПСИС НОВОРОЖДЕННЫХ Ассистент к м н

КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ СЕПСИС НОВОРОЖДЕННЫХ Ассистент, к. м. н. Сидоров Александр Геннадьевич

*Сепсис остается сложной медицинской проблемой и до сих пор является частой причиной летальности, несмотря на последние открытия в патогенезе и лечении этого состояния. *Бактериальный сепсис остается одной из основных причин заболеваемости и смертности новорожденных. *Частота его развития в неонатальном периоде колеблется от 1 до 8 случаев на 1000 родившихся живыми.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ По мере изучения патогенеза сепсиса, возникла необходимость в уточнении терминов, которые используются для определения связанных с ним состояний. В прежних определениях сепсиса всегда подчеркивалась генерализованность течения инфекционных процессов, вызванных условно патогенными бактериями на фоне пониженной и/или извращенной иммунологической реактивности организма вследствие проникновения большого количества бактерий в кровь, гематогенное распространение возбудителя.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЕПСИС - ациклическое заболевание, в основе которого лежит неадекватный системный воспалительный ответ иммунокомпрометированного организма на бактериальную, как правило, условно патогенную (часто госпитальную) инфекцию, приводящий к генерализованному повреждению эндотелия сосудистого русла, стойким нарушениям микроциркуляции, расстройствам гемостаза и ДВС-синдрома и, как следствие, развитием полиорганной недостаточности. СЕПСИС – системная ответная реакция организма на инфекцию

ПАТОГЕНЕЗ «Фаза гипервоспаления» . «Цитокиновый шторм» . Массивное повреждение тканей, особенно в сочетании с грам – отрицательной инфекцией приводит к неконтролируемой активации мононуклеарных фагоцитов (макрофагов). Этот процесс сопровождается освобождением большого количества медиаторов воспаления (цитокинов). * Наибольшее значение имеют фактор некроза опухоли –α (TNF-α), интерлейкины (IL) -1, -6, -8. * Они стимулируют продукцию простаноидов, свободных радикалов, оксида азота (NO).

«Генерализованное повреждение эндотелия и сосудистого русла» . «Синдром капиллярной утечки жидкости» . Развивается в результате воздействия эндогенных медиаторов. * Эндотелий синтезирует большое количество первичных и вторичных медиаторов, активирующих клетки крови (моноциты, нейтрофилы, тромбоциты). * Системное поражение эндотелия всегда приводит к активации всех протеолитических систем, в том числе и тромбиновой как по внешнему, так и по внутреннему пути. Поэтому ДВС – синдром – непременное звено сепсиса.

«Бактериальная и эндотоксиновая транслокация» Нарушение перфузии (ишемия) слизистой оболочки кишечника приводит к нарушению ее барьерной функции, следствием чего является патологическая проницаемость внутренней оболочки кишки, перемещение эндотоксина и/или бактерий из просвета кишки в мезентериальные лимфатические сосуды и портальную систему. Дополнительный фактор – быстрое размножение бактерий на фоне пареза кишечника. * Попадая в печень бактерии и эндотоксин активируют Купферовские клетки, что приводит к развитию системного воспалительного ответа.

Механизм развития «бактериальной транслокации» был подробно изучен в 90 -е годы минувшего столетия. Однако, еще в 1893 году приват-доцент И. М. Львов из Казани указывал, что «…слизистая оболочка кишечного канала в первые дни жизни находится в состоянии физиологической десквамации и поэтому представляет раневую поверхность, через которую микроорганизмы свободно могут попасть в организм и быстро убить самого крепкого ребенка. На это же указывал в 1956 году и советский педиатр профессор М. С. Маслов.

В результате развития всех вышеперечисленных механизмов происходит аутодеструктивный процесс – «аутоканибализм» . В последующем развивается фаза «иммунопаралича»

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) Systemic inflammatore response syndrom (SIRS) Системный воспалительный ответ организма. Проявляется тяжелым состоянием ребенка и наличием следующих клинических признаков: дыхательная недостаточность (тахипноэ, апноэ), тахикардия, неврологическая симптоматика, общая интоксикация, лейкоцитоз или лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня С – реактивного белка.

КРИТЕРИИ SIRS У новорожденных ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА (аксиллярная) выше 38ºC или ниже 36ºC. ТАХИКАРДИЯ – ЧСС выше 160 в минуту. ТАХИПОЭ – ЧД выше 60 в минуту или гипервентиляция (р. СО 2 менее 32 мм рт. ст. ). КОЛИЧЕСТВО ЛЕЙКОЦИТОВ – более 30 Г/л (в 1 -е сутки), более 20 Г/л(на 2 -7 сутки) и более 15 Г/л (в возрасте старше 7 суток) , или менее 5 Г/л Для того чтобы подтвердить наличие у ребенка SIRS необходимо установить не менее двух вышеперечисленных признаков.

Наличие критериев SIRS лишь указывает на системный характер ответа организма на какойлибо патологический процесс, но еще не является основанием для установления диагноза сепсис. SIRS развивается не только при сепсисе, но и в результате травмы, асфиксии, ожога, перегрева при отсутствии каких бы то ни было признаков инфекции. Для того, чтобы предполагать связь SIRS c сепсисом необходимо наличие следующих сочетаний: - SIRS и очаг инфекции; - SIRS и бактериемия; - SIRS и клинические симптомы инфекции.

ТЯЖЕЛЫЙ СЕПСИС (сепсис – синдром) Характеризуется появлением органной дисфункции, гипоперфузии тканей, лактатацидоза, нарушения сознания. Клинические признаки гипоперфузии тканей у новорожденных: • симптом «белого пятна» более 5 секунд; • бледность, мраморность кожи; • снижение температуры конечностей; • синдром угнетения, тахикардия, не усвоение питания, олигурия.

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК Сепсис с артериальной гипотензией, развивающийся несмотря на адекватную инфузионную терапию. На фоне инотропной терапии АД удается стабилизировать, но гипоперфузия сохраняется.

ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Наличие острого поражения функции органов и систем, при этом организм без помощи не может сам стабилизировать гомеостаз.

Признаки органной недостаточности у новорожденных РЕСПИРАТОРНАЯ СИСТЕМА • Одышка с участием вспомогательной мускулатуры • Экспираторные шумы ( «хрюканье» ) • Потребность в дополнительной оксигенации /ИВЛ • Ра О 2 < 70, Ра. СО 2 > 45, Sat. O 2 < 90, Aa. DO 2 > 300 ЦНС • Отсутствие реакции на осмотр • Синдром угнетения или возбуждения • Судороги.

СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА • Ослабление звучности тонов (приглушенность, глухость) • Расширение границ сердца (перкуссия, рентген) • Гиповолемия • Увеличение печени и застойные явления в легких • Бледность, серость, мраморность кожи ЖЕЛУДОЧНО – КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ • Отказ от пищи, не усвоение пищи • Вздутие живота • Повторные рвота и диарея • Слизь и зелень в стуле

ФУНКЦИЯ ПЕЧЕНИ • Желтуха с серовато – зеленым оттенком • Увеличение печени • Гипербилирубинемия, гипопротеинемия, увеличение протромбинового времени, снижение протромбинового индекса, увеличение трансаминазной активности ФУНКЦИЯ ПОЧЕК • Олигурия (почасовой диурез менее 1 мл/кг/ч) или анурия на фоне адекватной инфузионной терапии • Задержка жидкости, отеки • Увеличение уровня мочевины и креатинина

ГЕМОПОЭЗ • Гипорегенераторная анемия, микроцитоз • Тромбоцитопения • Лейкопения и /или нейтропения, лимфоцитопения, эозинопения ГЕМОСТАЗ • Кожные геморрагии, кровотечения, в том числе из мест инъекций • Тромбозы • Тромбоцитопения, тромбоцитопатии, удлинение АЧТВ И ПТВ

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА • Нарушение терморегуляции со склонностью к быстрому охлаждению • Парез кишечника • Гипогликемия, гипергликемия, гипокальциемия, гипотироксинемия ИММУННАЯ СИСТЕМА • Кандидоз • Присоединение нозокомеальной инфекции • Снижение уровня Ig G • Нарушение соотношения субпопуляций T лимфоцитов

АФО новорожденных, способствующие большей частоте развития сепсиса I. Высокая восприимчивость к инфекции. * Несовершенство(несформированность) неспецифических барьерных механизмов – слизистых оболочек и иммунитета. * Иммунный статус новорожденных – временное биологически целесообразное (родовой стресс, переходный период) иммунодефицитное состояние. Низкий уровень специфических антител, комплимента. Недостаточная активность T-лимфоцитов.

Снижение резерва нейтрофилов в костном мозге, недостаточная функция мононуклеаров по производству фактора, стимулирующего выработку колоний гранулоцитов и фактора, стимулирующего активность гранулоцитов – макрофагов. Пассивный иммунитет обеспечивается трансплацентарной передачей Ig G. Наибольший их транспорт происходит в последние 10 недель беременности, поэтому у недоношенных более низкий уровень пассивного иммунитета. Иммунологическая защита против грамотрицательных бактерий снижена. Она осуществляется Ig. M – не проникает через плаценту.

II. Дисбаланс (недостаточная контролируемость) выброса цитокинов и других медиаторов. * Сам акт рождения ведет к гиперцитокинемии, повышению уровня других медиаторов и изменению гормонального фона. * Выброс цитокинов стимулирует асфиксия, родовая травма и др.

Этиология и факторы риска. Классически неонатальный сепсис подразделяют на две категории, в зависимости от сроков его возникновения, - ранний (в первые 4 – 6 дней) и поздний (с 5 – 7 дня). * РАННИЙ НЕОНАТАЛЬНЫЙ СЕПСИС. Инфекция у новорожденных в первые семь дней почти всегда является результатом действия тех микроорганизмов, которые колонизируют генитальный тракт матери. Плод обсеменяется в результате реализации восходящего пути передачи инфекции либо при прохождении через родовые пути.

Ранний неонатальный сепсис Наиболее типичным возбудителем раннего проявления инфекции является стрептококки группы В. Среди других возбудителей – Escherichia coli, Listeria monocitogenes, Staphylococcus epidermidis, Haemophilus infuenze и Enterococcus. Материнские факторы риска. Доказана связь с развитием сепсиса у новорожденных: * Хориоамнионит с клиническими проявлениями в виде лихорадки у матери и болезненность матки; * Преждевременный разрыв плодных оболочек; * Длительность безводного периода более 24 (18) ч.

Факторы риска раннего неонатального сепсиса Материнские факторы, имеющие относительное значение : * Инфекция мочевых путей матери; * Вмешательства во время беременности; * Выраженная колонизация родовых путей матери микроорганизмами с повышенной вирулентностью *Антенатальное применение стероидов при разрыве плодного пузыря Неонатальный фактор риска * Низкая масса тела при рождении У новорожденных с массой 1000 – 1500 г частота сепсиса в 8 раз больше, чем у детей с массой 2000 – 2500 г.

Поздний неонатальный сепсис Этиология – наиболее часто грам-положительная флора (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis) а также грам-отрицательная и анаэробная флора: полирезистентная Klebsiella, Pseudomonas aerugenosa, Acinetobacter, Serratia, Bacteroidis fragilis. Часто поздний неонатальный сепсис – нозокомеальный сепсис. Факторы риска: * Эндотрахеальная интубация и ИВЛ; * Катетеризация сосудов, мочевого пузыря и др. * Оперативные вмешательства * Несоблюдение правил мытья и обработки рук

Клиническая картина Клинические симптомы являются слабо выраженными и неспецифическими симптомами. Септический хабитус: заостренные черты лица, быстро истощаемое беспокойство, стонущее дыхание, вялость, адинамия, бледно-серый колорит кожи, часто с желтизной, геморрагиями, участками склеремы, изменение тургора, вздутие живота с отечностью передней брюшной стенки Респираторные нарушения являются наиболее типичными и наблюдаются у 90% новорожденных с сепсисом. Гнойный менингит развивается у 1/3 больных с сепсисом.

Лабораторные исследования «Золотым стандартом» диагностики сепсиса является бактериологические исследование жидкостей организма, которые в норме стерильны, особенно крови. Однако «золотой стандарт» , по своей сути, не является абсолютно точным, так как среди умерших от инфекции, подтвержденной с помощью проведения посевов и аутопсии сразу после смерти, только у 82% результаты посевов крови на стерильность были положительными при жизни. Кровь для посевов берется из периферической вены. Проба ликвора должна быть немедленно посеяна на чашку Петри, чтобы избежать гибели микроорганизмов в результате изменения р. Н среды.

Посев мочи имеет значение. Если берется путем надлобковой пункции мочевого пузыря (производится при наличии выраженных изменений в ОАМ). Повышение уровня С-реактивного белка имеет значение при проведении исследования спустя 24 – 48 часов после начала инфекции. Рекомендуется проведение теста в динамике. Определенное значение имеет проведение малодоступных в наших условиях тестов – определение уровня IL – 6, TNF-α. ОАК, Ра. О 2, Ра. СО 2, р. Н.

Классификация и формулировка диагноза В МКБ – X в разделе «Инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода» имеется рубрика Р 36 «Бактериальный сепсис новорожденного» , который классифицируется по этиологии. В эту же рубрику впервые включена и «врожденная септицемия» . Понятие «врожденная септицемия» , очевидно, должно указывать на инфицирование in utero восходящим путем при разрыве плодных оболочек. Во всех руководствах выделяют ранний и поздний неонатальный сепсис. Целесообразность указания в диагнозе входных ворот не вызывает сомнения, однако их выявление чрезвычайно сложно не только в клинике , но и на аутопсии. У новорожденных наиболее часто входными воротами является пупочная ранка и сосуды – пупочный сепсис.

Септицемическая и септикопиемическая формы сепсиса. Серьезные публикаций по сепсису, вышедшие после проведенной в 1991 году согласительной конференции по сепсису, не содержат такого деления. С учетом современной патогенетической концепции септицемия – синоним сепсиса. . Дифференциальный диагноз пиемических очагов в различных органах и системах и проявлений полиорганной недостаточности в большинстве случаев невозможен. По течению: молниеносный, острый, подострый, хронический – нет четких диагностических критериев. Выделение гипоергического и гиперергического вариантов течения основывается на несовершенных критериях и пока не нашло широкого распространения.

Вынесение в диагноз стадии септического процесса (SIRS, сепсис, тяжелый сепсис или сепсис-синдром, септический шок, полиорганная недостаточность) пока также имеет определенные ограничения. SIRS не должен выноситься в диагноз, так как SIRS в сочетании с бактериемией или признаками инфекции – критерий диагностики сепсиса. Вынесение в диагноз стадии «тяжелый сепсис» или «сепсис-синдром» не нашло широкого распространения. Указание таких стадий как «септический шок» и «полиорганная недостаточность» безусловно целесообразно.

Бактериальный сепсис новорожденного (гнойный менингит, бактериемия) вследствие интранатального инфицирования, обусловленный стрептококком группы В, полиорганная недостаточность (синдром острого повреждения легких, дыхательная недостаточность III степени, отек головного мозга, судорожный синдром, почечная, печеночная недостаточность, трехростковая цитопения, ДВС – синдром).

Терапевтическая тактика Обеспечение адекватного температурного режима. 1 -й этап. Экстренная коррекция. Борьба с септическим шоком – внутривенное струйное введение кристаллоидного (сбалансированный солевой раствор – раствор Рингера-лактата, физиологический раствор хлорида натрия) или коллоидного раствора (гидроксиэтикрахмал, желатиноль) 10 – 20 мл/ кг. Коррекция дыхательной недостаточности – респираторная терапия (дополнительная оксигенация, ИВЛ). Коррекция метаболических нарушений (ацидоза, уровня электролитов). Симптоматическая терапия жизнеугрожаемых состояний - судорог, геморрагического синдрома и др. .

2 -й этап. Антибактериальная терапия. Принцип назначения антибиотиков – максимально эффективные препараты в максимальных дозах. * Ранний неонатальный сепсис. Пенициллин (ампициллин) с аминогликозидом. При подозрении на нозокомеальную флору препаратом выбора из группы аминогликозидов – нетимицин или амикацин. При менингите комбинация двух β лактамных препаратов – пенициллин и цефалоспорин III поколения. * При подозрении на нозокомеальную инфекцию в наших условиях оптимальным является комбинация карбопенема и гликопептида.

Параллельно с антибактериальной терапией, после восстановления объема циркултрующей крови назначают инотропные и/ или сосудосуживающие средства (допамин, добутамин, адреналин). Заместительная иммунотерапия – препараты поливалентный или гипериммунных иммуноглобулинов. Обеспечение достаточного поступления энергетического и пластического материала – энтеральное, при невозможности его проведения парентеральное питание. Симптоматическая терапия.

ПРОФИЛАКТИКА ЯВЛЯЕТСЯ ЛУЧШЕЙ СТРАТЕГИЕЙ, ЧЕМ ПРИМЕНЕНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕР ПРИ УЖЕ РАЗВИВШЕМСЯ СЕПСИСЕ. Антибиотикопрофилактика в родах. Доказано, что хлоргексидин снижает частоту возникновения раннего неонатального сепсиса и послеродовых инфекций у матери. Кормление недоношенных материнским молоком. Отказ от широкого применения антибиотикопрофилактики в неонатологии. Тщательное соблюдение медицинским персоналом правил мытья и обработки рук.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЕПСИС – системная ответная реакция организма на бактериальную инфекцию

Этиология * РАННИЙ НЕОНАТАЛЬНЫЙ СЕПСИС. Инфекция у новорожденных в первые семь дней –результат действия микроорганизмов, которые колонизируют генитальный тракт матери: стрептококки группы В, Escherichia coli, Listeria monocitogenes, Staphylococcus epidermidis, Haemophilus infuenze и Enterococcus. * ПОЗДННИЙ НЕОНАТАЛЬНЫЙ СЕПСИС. Наиболее часто грам-положительная флора (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis) а также грамотрицательная и анаэробная флора: полирезистентная Klebsiella, Pseudomonas aerugenosa, Acinetobacter, Serratia, Bacteroidis fragilis.

ПАТОГЕНЕЗ «Фаза гипервоспаления» . «Цитокиновый шторм» . «Генерализованное повреждение эндотелия и сосудистого русла» . «Синдром капиллярной утечки жидкости» . ДВС – синдром – непременное звено сепсиса. «Бактериальная и эндотоксиновая транслокация» «Аутоканибализм» . «Иммунопаралича»

Клиническая картина Клинические симптомы являются слабо выраженными и неспецифическими симптомами. Септический хабитус: заостренные черты лица, быстро истощаемое беспокойство, стонущее дыхание, вялость, адинамия, бледно-серый колорит кожи, часто с желтизной, геморрагиями, участками склеремы, изменение тургора, вздутие живота с отечностью передней брюшной стенки Респираторные нарушения являются наиболее типичными и наблюдаются у 90% новорожденных с сепсисом.

Лабораторные исследования Бактериологические исследование жидкостей организма, которые в норме стерильны, особенно крови. Кровь для посевов берется из периферической вены. Проба ликвора должна быть немедленно посеяна на чашку Петри, чтобы избежать гибели микроорганизмов в результате изменения р. Н среды. Посев мочи (производится при наличии выраженных изменений в ОАМ). Повышение уровня С-реактивного белка. ОАК, Ра. О 2, Ра. СО 2, р. Н.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СЕПСИСА ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА (аксиллярная) выше 38ºC или ниже 36ºC. ТАХИКАРДИЯ – ЧСС выше 160 в минуту. ТАХИПНОЭ – ЧД выше 60 в минуту или гипервентиляция (р. СО 2 более 32 мм рт. ст. ). КОЛИЧЕСТВО ЛЕЙКОЦИТОВ – более 30 Г/л (в 1 -е сутки), более 20 Г/л(на 2 -7 сутки) и более 15 Г/л (в возрасте старше 7 суток) , или менее 5 Г/л Для того чтобы подтвердить наличие у ребенка сепсиса необходимо установить не менее двух вышеперечисленных признаков в сочетании с признаками инфекции или бактериемией.