Кафедра педиатрии лечебный факультет Асфиксия (гипоксия) плода

Кафедра педиатрии лечебный факультет Асфиксия (гипоксия) плода и новорожденного Профессор И. Г. Хмелевская

Частота встречаемости 86 % среди детей первого года жизни В структуре перинатальной смертности асфиксия составляет 20 -50%.

из них:

Последствия перенесенной гипоксии 1) гипоксия является основным фактором формирования церебральной патологии у детей: ◦ задержки формирования двигательных функций, ◦ детский церебральный паралич, 2) может приводить к затруднению обучения, 3) является причинной нарушений поведения, 4) нарушений социальной и профессиональной адаптации.

Ребенок со II ст. . недоношенности: признаки поражения ЦНС (голова запрокинута, увеличена в размерах, спастическая установка кистей)

Ребенок с III степенью недоношенности

Ребенок с IV степенью недоношенности. Выражены признаки морфофункциональной незрелости: подкожная клетчатка практически отсутствует, пупочное кольцо расположено в нижней трети живота ближе к лону, голова составляет 1/3 длины тела, кожа тонкая.

Семейные Наследственные неврологические и нервно-мышечные заболевания в семье

Ребенок с болезнью Реклингаузена (нейрофиброматоз)

Детская спинальная амиотрофия Верднига-Гоффманна

Генетически обусловленная глухота и слепота в семье Длительный бесплодный период (более 5 месяцев) Спонтанные аборты и выкидыши (два и более)

Беременность Экстрагенитальные заболевания матери Инфекции (сифилис, инфекционный гепатит, краснуха, токсоплазмоз, заболевания, вызванные цитомегаловирусом и вирусом коксаки В и др. ) Токсикозы (гестозы) Алкоголь и курение Возраст матери (моложе 18 и старше 35 лет) Стресс Маловодие, многоплодие

Производственные факторы (физические: ионизирующее излучение, вибрация, гипер- и гипотермия, химические вещества: ртуть, бензол, ацетилен, сероводород, сероуглерод, сурьма, ацетон, метанол, хлоропрен, стирол, формальдегид, некоторые пестициды и др. ). Лекарственные вещества: группы морфия; барбитураты, некоторые антибиотики: тетрациклины, левомицетин, стрептомицин, сульфаниламиды пролонгированного действия, антидиабетические гипогликемические сульфаниламиды, ряд гормональных препаратов: АКТГ, андрогенные препараты, тиреостатические препараты).

Истмикоцервикальная недостаточность Групповая или резус-несовместимость крови матери и плода Нарушение сроков беременности (менее 37 и более 42 недель)

Роды Затяжные или стремительные Длительный безводный период (свыше 6 часов) Патологическое предлежание плода Акушерские пособия и оперативные вмешательства Асфиксия плода Оценка новорожденного по шкале Апгар 3 балла и ниже

Факторы риска неонатальной патологии Неблагоприятные условия окружающей среды, способствующие инфицированию, переохлаждению и перегреванию новорожденного Нарушение правил вскармливания

Ребенок Масса тела меньше 2000, 0 и больше 4000, 0 Окружность головы менее 32 см

микроцефалия

КЛАССИФИКАЦИЯ ППНС

Период действия вредного фактора

Клиническая форма (по степени тяжести) Легкая форма Форма средней тяжести Тяжелая форма

Период болезни Острый период (7 -10 дней, до 1 месяца) Подострый (3 -4 месяца) Восстановительный (от 4 до 12 мес, иногда до 2 лет)

Уровень поражения Оболочки мозга и ликворопроводящие пути Кора головного мозга Подкорковые структуры Ствол Мозжечок Спинной мозг Периферические нервы Сочетанные формы

Этиология Гипоксия (асфиксия) Травма Инфекция Интоксикация Врожденные нарушения метаболизма Хромосомные абберации Неуточненные и неклассифицированные состояния

Патогенез гипоксии плода Газообмен плода зависит от следующих факторов: 1) содержания кислорода и углекислого газа в крови матери, 2) состояния маточного, маточно- плацентарного и фетоплацентарного кровотоков, 3) состояния кровообращения самого плода. Отправной точкой патогенеза является развитие кислородной недостаточности. Дальнейшее течение патологического процесса определяется временным фактором.

Хроническая в/у гипоксия является, как правило, умеренно выраженной, ее длительное существование позволяет плоду постепенно приспособиться к изменившимся условиям: 1) происходит усиление тканевого дыхания и активация анаэробного пути метаболизма → в тканях накапливается молочная кислота → это приводит к метаболическому ацидозу и потери клетками НС возбуждающей аминокислоты - глутамата; 2) наблюдается активация эритропоэза → увеличивается количество эритроцитов (эритроцитоз) → повышается вязкость крови; 3) активируются надпочечники → повышается выработка и экскреция их гормонов → это приводит к перераспределению крови по типу централизации кровообращения.

Гемодинамические и метаболические изменения при хронической в/у гипоксии на тканевом уровне вызывают 2 основных вида повреждений: 1) геморрагический инфаркт, вследствие микроциркуляторной блокады и местной активации процессов свертывания крови с микротромбооразованием, 2) развитие ишемии (лейкомаляции) вещества мозга и других паренхиматозных органов.

Исход (прогноз) зависит от следующих факторов: тяжести гемодинамических нарушений (влияет на колебания давления в сосудах мозга), зрелости плода и новорожденного (чем меньше зрелость, тем чаще развиваются поражения), силы травматических факторов в процессе родового акта

Основные отличия острой гипоксии от хронической 1) быстрое развитие патофизиологических изменений, 2) ведущую роль играют немедленные рефлекторные реакции сердечно- сосудистой системы при минимальной выраженности обменных нарушений.

Клиника. Клинически гипоксия подразделяется: на легкую, среднетяжелую и тяжелую. Определение степени тяжести проводится на основании оценки по шкале Апгар, которая включает 5 показателей: пульс, ЧД, Цвет кожных покровов, Мышечный тонус, Рефлексы. Эти показатели оценивают на 1 и 5 минуте жизни, при необходимости на 10 и 15.

Значение шкалы Апгар 1) на 1 минуте жизни - позволяет определить тяжесть нанесенного в/у гипоксией ущерба здоровью плода, 2) оценка на 5 минуте позволяет охарактеризовать: ◦ эффективность реанимационных мероприятий, ◦ тяжесть состояния новорожденного. 3) оценка на 10 минуте отражает: ◦ эффективность интенсивной терапии, ◦ коррелирует со степенью адаптационных возможностей организма новорожденного. 4) оценка на 15 минуте жизни позволяет предположить исход и прогноз.

Оценка степени тяжести гипоксии 1) гипоксия легкой степени (6 -7 баллов на 1 минуте) 2) гипоксия средней степени (4 -5 баллов) 3) тяжелая гипоксия (3 и менее баллов)

Проявления в/у гипоксии плода Характерно: - сначала ускорение, затем замедление, слабость и нерегулярность сердечных сокращений, - усиление или резкое замедление двигательной активности плода, - задержка роста плода. По данным УЗИ: - наличие разгибательного положения, - вращательные, кивательные движения головой, - учащение или урежение дыхательных движений, - появление судорожных дыхательных

Асфиксия новорожденного 1. Поражение дыхательной системы: ◦ вначале наблюдается нерегулярное дыхание или появление отдельных "вздохов" на фоне регулярного дыхания, ◦ если гипоксия не купируется, то возникает остановка дыхания (первичное апноэ), ◦ затем дыхание может возобновиться в виде слабых, нерегулярных дыхательных движений (дыхание по типу "гасп"), ◦ при прогрессировании состояния развивается повторная более длительная остановка дыхания (вторичное апноэ). Из состояния вторичного апноэ новорожденного может вывести только искусственная вентиляция легких

Асфиксия новорожденного 2. Изменения со стороны сердечно- сосудистой системы: ◦ тахикардия (> 180 в минуту), ◦ брадикардия (< 120 с минуту), ◦ бледность кожных покровов, ◦ локализованный и распространенный цианоз, ◦ у 25% детей может быть поражение сердца в виде транзиторной ишемии миокарда

Асфиксия новорожденного 3. Поражение почек - диагностируется у 50% детей, характеризуется: ОПН с олигурией (диурез менее 1 -0, 5 мл/кг/час), повышением уровня креатинина и остаточного азота, гиперкалимией.

Поражение ЦНС

Клинические синдромы

Характерная поза новорожденного с синдромом гипервозбудимости

Характерное лицо новорож- денного с синд- ромом гипервозбуди- мости

Синдром гипервозбудимости у новорожденного ребенка с гипоксически-ишемической энцефалопатией

Синдром угнетения у новорожденного ребенка с гипоксически-ишемической энцефалопатией

Симптом Грефе

Кефалогематома у ребенка с родовой травмой

Судороги у ребенка с черепно- мозговой травмой

Возможные исходы 17, 1 % 20 % 20 -30 % 40 -60 %

Ребенок с гидроцефалией

Макропрепарат головного мозга (фронтальный разрез) при гидроцефалии: боковые(1) и третий(2) желудочки резко расширены.

Формирование церебрального паралича у ребенка, перенесшего внутричерепную родовую травму

ДЦП. Спастическая диплегия

ДЦП. Левосторонняя гемиплегия

Клиническая картина

Клинические варианты гипоксических поражений головного мозга

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия низкого перинатального риска Мать: молодые женщины с соматическими или гинекологическими заболеваниями, но с относительно благоприятно протекавшей беременностью и родами. Новорожденный ребенок: оценка по шкале Апгар: 6 -7(8) баллов неврологическая характеристика: транзиторные обратимые неврологические расстройства: мышечная гипотония, синдром гипервозбудимости или синдром угнетения, гипорефлексия (продолжительность не более 7 -и дней). патофизиологическая характеристика: нестойкие органные изменения ввиде перераспределения потока крови в легких, почках, сердце, мозге, надпочечниках, пищеварительном тракте и т, д. метаболические нарушения: дефицит кислорода, увеличение парциального давления углекислого газа, снижение р. Н в метаболически активной зоне мозга, накопление в крови молочной кислоты. Ребенок первых 3 -х лет жизни: психофизическое развитие в

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия повышенного Мать: перинатального риска чаще старые первородящие женщины с выраженной соматической и гинекологической патологией, с патологически протекавшей беременностью и родами Новорожденный ребенок: оценка по шкале Апгар: 6 -7 баллов неврологическая характеристика: транзиторные неврологические расстройства в виде синдрома гипервозбудимости, синдрома угнетения, гипорефлексии, глазных симптомов продолжительностью 7 -14 -21 день патофизиологическая характеристика: при продолжающейся кислородной недостаточности изменяется распределение кислорода в тканях мозга, церебральный кровоток ускоряется, наступает цитогипоксический отек и мультифокальная ишемия мозговой ткани, субэпендиальные кровоизлияния. метаболические нарушения: нарушение гемостаза кальция, высокоэнергетических фосфатных соединений, повышение уровня лактата в тканях мозга Ребенок первых 3 -х лет жизни : минимальные мозговые

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия высокого перинатального риска Мать: патологически протекавшая беременность, неоднократная угроза ее прерывания Новорожденный ребенок: оценка по шкале Апгар: 3 -6 баллов неврологическая характеристика: грубая неврологическая симптоматика - синдром гипервозбудимости или синдром угнетения, мышечная гипертония или гипотония, глазные симптомы, судорожная готовность патофизиологическая характеристика: при продолжающейся кислородной недостаточности нарастает сосудистый отек мозга, появляется мультифокальный тканевой некроз и очаговые повреждения мозга, внутричерепные кровоизлияния метаболические нарушения: накопление в мозговой ткани жирных кислот (арахидоновая), изменение проницаемости нейронов, снижение содержания вазопрессина в крови (артериальная гипотензия сменяется гипертензией) Ребенок первых 3 -х лет жизни: психоневрологические расстройства: задержка психического и физического развития,

Внутричерепная родовая травма. Внутричерепные кровоизлияния

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ РОДОВОЙ ТРАВМЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ МОЖЕТ ПРОЯВЛЯТЬСЯ РАЗЛИЧНОЙ СИМТОМАТИКОЙ - ОТ ЛЕГКИХ МОЗГОВЫХ СИМТОМОВ, СВЯЗАННЫХ С НАРУШЕНИЕМ ЛИКВОРО- И ГЕМОДИНАМИКИ (ВЯЛОСТЬ, АДИНАМИЯ, ПОВЫШЕННАЯ ВОЗБУДИМОСТЬ, ЦИАНОЗ, РВОТА, СИМПТОМ ГРЕФЕ, ТРЕМОР, ОБЩАЯ ГИПЕРЕСТЕЗИЯ, ЛЕГКОЕ УГНЕТЕНИЕ БЕЗУСЛОВНЫХ РЕФЛЕКСОВ, БЫСТАЯ ИСТОЩАЕМОСТЬ), ДО ВЫРАЖЕННЫХ ОЧАГОВЫХ СИМПТОМОВ (КОСОГЛАЗИЕ, НИСТАГМ, ПТОЗ, АНИЗОКОРИЯ, ПОРАЖЕНИЕ ЛИЦЕВОГО НЕРВА, ПСЕВДОБУЛЬБАРНЫЙ СИНДРОМ, СУДОРОГИ, МЫШЕЧНАЯ ГИПЕРТОНИЯ И ГИПОТОНИЯ, РЕЗКОЕ УГНЕТЕНИЕ ИЛИ ОТСУТСТВИЕ БЕЗУСЛОВНЫХ РЕФЛЕКСОВ). ЭТО ОБУСЛОВЛЕНО БОЛЬШИМ ДИАПАЗОНОМ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ - ОТ НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫХ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ РАССТВРОЙСТВ ДО ТЯЖЕЛЫХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ.

Внутричерепные кровоизлияния эпидуральные субарахноидальные перивентрикулярные интравентрикулярные паренхиматозные мозжечковые

Различные типы внутричерепных кровоизлияний, как и основные патогенетические механизмы их развития, могут сочетаться у одного ребенка, но в клиническом симптомокомплексе всегда доминирует один из них и клиническая симптоматика зависит, соответственно, не только от нарушения мозгового кровообращения, но и от его локализации, а так же от степени тяжести механического повреждения головного мозга.

Эпидуральные кровоизлияния очаговые симптомы обусловлены локализацией гематомы имеют место симптомы раздражения - фокальные судороги - и симптомы выпадения в виде моно- и гемипарезов или параличей на стороне, противоположной травматическому очагу синдром сдавления мозга: резкое беспокойство ребенка с нарастанием тяжести состояния вплоть до развития коматозного состояния; анизокория с расширением зрачка на стороне гематомы, нистагм, косоглазие, «плавающие» движения глазных яблок, снижение корнеальных и глоточного рефлексов,

Субдуральные кровоизлияния сосудистый шок (белая асфиксия), гипертензионно-гидроцефальный синдром, судороги, крупноразмашистый тремор, асимметрия врожденных и сухожильных рефлексов, усиление мышечного тонуса по гемитипу. являются одной из частых причин смерти новорожденных в связи со сдавлением жизненно важных центров в продолговатом мозге (дыхательного и сосудодвигательного) и подкорковых

Субарахноидальное кровоизлияние Возбуждение, клонико-тонические судороги, выраженные вегетативно-висцеральные нарушения (одышка, тахикардия, нарушение сна, срыгивания), повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, взбухание родничков, симптом Грефе (развивается внутричерепная гипертензия), косоглазие, горизонтальный нистагм. Очень характерны изменения спинномозговой жидкости (ксантохромия, наличие крови, цитоз до 1000 и более клеток лимфоцитарного ряда), резко

Внутримозговые кровоизлияния Отсутствие внешних реакций новорожденного, безучастный взгляд, угнетение врожденных рефлексов. Зрачки расширены (иногда на стороне кровоизлияния зрачок шире), «плавающие» движения и незначительное расхождение глазных яблок. Наблюдается меняющийся горизонтальный и вертикальный нистагм. Нарушено сосание и глотание мышечная гипотония, снижены сухожильные рефлексы, которые вскоре повышаются, в большей мере на стороне, противоположной кровоизлиянию. Одновременно может иметь место усиление хватательного рефлекса. Появление тонических судорог, приступов вторичной асфиксии, нарастание брадикардии, угасание рефлексов со слизистых и зрачковых рефлексов

Внутримозговые кровоизлияния

Внутрижелудочковые кровоизлияния глубокое коматозное состояние расстройство дыхания тонические судороги, опистотонус безусловные рефлексы угнетены зрачки могут быть сужены, иногда определяются анизокория, «плавающие» движения глазных яблок, горизонтальный, вертикальный и ротаторный нистагм большой родничок напряжен гипертермия

Травма спинного мозга

Клиническая картина зависит от локализации поражения и его тяжести

Спинной мозг Оранжевым и желтым цветом обозначены шейные сегменты и шейные позвонки, фиолетовым и сиреневым — грудные, голубым — поясничные и копчиковые, розовым — крестцовые. Римскими цифрами обозначены позвонки, арабскими — корешки спинномозговых нервов соответствующих сегментов.

Поражения шейного отдела Изолированное повреждение передних рогов: в клинике - вялый моно- или парапарез верхних конечностей. Сочетанное повреждение передних рогов и пирамидного пути: к «переднероговым» нарушениям присоединяются нижний спастический моно- или парапарез. Этим симптомам сопутствует угнетение безусловных рефлексов, кривошея или «короткая шея» , феномены «кукольной ручки» , «падающей головки» , тюленьих лапок» , пронаторные установки руки в сочетании с нарушением дыхания и характерными «колообразными» деформациями грудной клетки. Одним из вариантов иакой патологии является развитие миотонического синдрома в виде диффузной мышечной гипотонии в сочетании с

В восстановительном периоде при выраженных натальных спинальных травмах шейного отдела более четко оформляется топика вялых парезов. Выделяют проксимальный вариант Эрба-Дюшена и дистальный вариант Дежерина-Клюмке

Ребенок с верхним проксимальным типом пареза плечевого сплетения (Дюшенна — Эрба).

Ребенок с нижним дистальным типом пареза плечевого сплетения (Дежерина — Клюмпке).

Парез плечевого сплетения: симптом шарфа

Поражение грудного отдела спинного мозга Нижний спастический парез в сочетании с одно- или двусторонним поражением брюшной стенки

Поражение поясничного отдела спинного мозга Вялый парез ног с характерной позой «лягушки» , появлением «пяточных стоп» . Тазовые нарушения по периферическому типу. Угнетение или отсутствие реакции опоры, автоматической походки, ползания. Кифоз поясничного отдела позвоночника.

Родовые повреждения периферических нервов

Лицевой нерв сразу после Односторонний парез появляется рождения ассиметрия лица (особенно заметна при крике новорожденного) глазная щель на стороне поражения полностью не закрывается, лоб не наморщивается, носогубная складка сглажена, угол рта опущен, захват груди и сосание затруднены поисковый рефлекс угнетен. Угол рта на поврежденной стороне не следует за раздражителем

Лучевой нерв Ограничение или полное отсутствие тыльного сгибания кисти и пальцев, невозможность отведения большого пальца

Седалищный нерв Мышечный тонус в ноге снижен, стопа свисает, движения пальцев ограничены. Развивается атрофия мышц ягодиц, бедра, голени. Ахиллов рефлекс отсутствует.

Запирательный нерв Его поражение встречается редко ноги отведены, ротированы кнаружи, согнуты в коленных суставах мышечный тонус снижен

Лечение

Покой Лечение кормление грудным молоком, при необходимости - кормление через зонд. Детей прикладывают к груди матери не раньше, чем на 2 -3 сутки жизни при подозрении на внутричерепное кровоизлияние - антигеморрагические средства: - викасол по 0, 002 г 2 раза в день в течение 3 -4 дней; - рутин по 0, 005 г 2 -3 раза в день; -10% раствор хлорида кальция или глюконата кальция по 1 чайной ложке 3 раза в день внутрь;

Лечение Дегидратационная терапия (общее количество жидкости 90 -140 мл/кг в сутки): -фуросемид по 1 -3 мг/кг в 2 -3 приема внутрь либо по 1 мг/кг в сутки внутримышечно или внутривенно; -маннитол по 0, 5 -1 г/кг в сутки в изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы внутривенно капельно. Дезинтоксикационные средства: -10% раствор реополиглюкина по 10 мл/кг; -раствор Рингера; -10% раствор глюкозы;

Лечение Для коррекции ацидоза вводят 4% раствор натрия гидрокарбоната Кокарбоксилазы гидрохлорид по 8 -10 мг/кг внутривенно при гипофункции надпочечников: гидрокортизон по 5 -10 мг/кг внутримышечно или внутривенно; преднизолон по 2 -3 мг/кг внутрь в течение 7 -10 дней с препаратами калия при нарушении дыхания - 0, 6% раствор этимизола 0, 5 мл подкожно или внутривенно. При дыхательной недостаточности - ИВЛ для поддержания сердечной деятельности -

Лечение При гипертермии вводят 1% раствор амидопирина по 0, 5 мл/кг; 50% раствор анальгина по 0, 1 мл/кг на год жизни. Рекомендуется краниоцеребральная гипотермия в течение 1 ч (предварительно вводят 50 -100 мг/кг ГОМК или 0, 5 мг/кг дроперидола). при судорожном синдроме - фенобарбитал по 5 мг/кг в сутки, седуксен (реланиум) по 0, 1 -0, 2 мл внутримышечно при срыгивании 0, 1 -0, 2 мл 1% раствора церукала внутримышечно препараты-метаболиты (витамины) и ноотропы (пирацетам) при кровоизлияниях в мозг и подозрении на инфицированность - антибиотики физические методы реабилитации: массаж,

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ