Кафедра педиатрии ИПО БГМУ профессор Остеопения и Дружинина

Кафедра педиатрии ИПО БГМУ профессор Остеопения и Дружинина в Н. А остепороз детском и подростковом возрасте. СПОСОБЫ КОРРЕКЦИИ

ОСТЕОПЕНИЯ – это патологический синдром, которому все еще уделяется недостаточно внимания Yohhell O. , 2003 ОСТЕОПЕНИЯ – собирательное понятие, обозначающее низкую массу костной ткани без учета причин и характера структурных изменений РАХИТ ОСТЕОМАЛЯЦИЯ ОСТЕОПОРОЗ

Остеопороз • Cистемное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костей и нарушением микроархитектуры костной ткани, приводящими к повышению хрупкости костей и высокому риску их переломов

Масса костей (гр. кальция) Возрастные изменения массы костной ткани 1500 1000 500 0 -20 20 -40 40 -60 Возраст (годы) 60 -80 80 -100

Остеопороз – дисгармония в «дуэте» остеобласт – остеокласт. ОСТЕОБЛАСТ КОСТЕОБРАЗОВАНИЕ ОСТЕОКЛАСТ РЕЗОРБЦИЯ = ОСТОПОРОЗ

Остеопения - термин, употребляемый для обозначения снижения плотности рентгенологической тени (при стандартной рентгенографии костей) или снижение массы кости, определяемой методами количественной костной денситометрии Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящими к увеличению хрупкости костей и риска их переломов от минимальной травмы или даже без таковой.

остеопороз • Заболевание скелета, которое характеризуется нарушением прочности костной ткани и предрасполагающее к повышению риска переломов • Прочность кости отражает, главным • образом, совокупность 2 основных показателей: масса кости (плотность) и качество кости Качество кости включает архитектуру, органический матрикс, наличие повреждений (микропереломы), скорость метаболизма и степень минерализации 7

Снижение прочности кости зависит: * на 60 -65% от снижения минеральной плотности кости * на 30 -35% от нарушения качества кости (микроархитектоники, накопления повреждений, минерализации) NIH Consensus Development Conference on Оsteoporosis, 2000

Ремоделирование кости в норме • Резорбция • Состояние покоя Mundy GR. Bisphonates as cancer drugs. Hosp Pract. 1999; 34: 81 -94. • Инверсия • Костеобразхован ие

Остеопороз • КАЖДЫЕ 20 СЕКУНД В МИРЕ ПРОИСХОДИТ ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИЙ ПЕРЕЛОМ • СОГЛАСНО ПРОГНОЗАМ ЭКСПЕРТОВ ВОЗ ЧЕРЕЗ 10 ЛЕТ ЭТА ЦИФРА УВЕЛИЧИТСЯ ДО 5 ПЕРЕЛОМОВ В СЕКУНДУ • ПОСЛЕ ПЕРЕЛОМА ШЕЙКИ БЕДРА В ТЕЧЕНИЕ ГОДА УМИРАЕТ КАЖДЫЙ ЧЕТВЕРТЫЙ БОЛЬНОЙ • ТОЛЬКО 35% ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОПЕНИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ СОБЛЮДАЮТ РЕКОМЕНДАЦИИ ВРАЧА ПО ПРИЕМУ ПРЕПАРАТОВ КАЛЬЦИЯ Распространенность остеопороза в зависимости от возраста (Melton, Looker et al. , 1995)

Остеопороз в России Ежегодно могут происходить: 3 409 415 переломов позвонков 167 809 переломов дистального отдела предплечья 42 984 перелома проксимального отдела бедра

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОПОРОЗА ПЕРВИЧНЫЙ (85%) • ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ (I типа) • СЕНИЛЬНЫЙ (II типа) • ювенильный • идиопатический ВТОРИЧНЫЙ (15%) ЛЕКАРСТВА • Глюкокортикоиды • Антиконвульсанты, Цитостатики, Тиреоидные гормоны, Антациды ЭНДОКРИННЫЕ БОЛЕЗНИ КРОВИ • Болезнь / синдром • Миеломная болезнь Иценко-Кушинга р. ЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ • Лейкозы, лимфомы • Тиреотоксикоз • Ревматоидный артрит • Гипогонадизм • Системная красная • Гиперпаратиреоз БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ волчанка • Сахарный диабет I типа ПИЩЕВАРЕНИЯ • Анкилозирующий • Нарушение всасывания спондилоартрит • Заболевания печени ДРУГИЕ СОСТОЯНИЯ • Овариэктомия ГЕНЕТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ • Иммобилизация БОЛЕЗНИ ПОЧЕК • Несовершенный остеогенез • ХПН • Алкоголизм • Канальцевые нарушения • Синдром Марфана • Трансплантация • Синдром Элерса-данлоса

Патофизиология перелома при остеопорозе Низкое содержание витамина Д Низкое поступление кальция Снижение абсорбции кальция в кишечнике Повышение абсорбции кальция в кишечнике и реабсорбции в почках Повышение 1, 25 (ОН)2 D 3 Снижение Са 2+ во внеклеточной жидкости Повышение ПТГ Ускорение костного обмена, потеря костной ткани, переломы

Распространенность переломов в России США Европа Япония 75 млн. человек В мире более 2 млн. переломов шейки бедра в год 2, 5 млн. переломов в год в России вследствие остеопороза У женщин старше 80 лет заболевание встречается в 70% случаев Остеопорозом страдает приблизительно 30% населения после 50 лет

Периоды развития остеопороза I период (дети и подростки в возрасте от 10 до 17 лет) : v период интенсивного роста у детей и подростков v особенно подвержены девочки в период интенсивного роста, до появления регулярного менструального цикла (накопление Са в костях зависит от уровня женских половых гормонов) II период (беременность и лактация): v беременность v в период кормления потери могут достигать до 300 мг в сутки III период (менопауза): v прекращается выработка женских половых гормонов, Са усваивается значительно труднее v кости и стенки сосудов становятся хрупкими, мышцы слабыми, нарушается ритм сердца

Клинические рекомендации Российской ассоциации по остеопорозу, 2009 • Адекватное употребление кальция и витамина D, • содержащихся в пищевых продуктах или лекарственных препаратах, - важная составная часть профилактики и лечения остеопороза Препараты кальция и витамина D должны быть обязательным компонентом любой схемы лечения остеопороза (А) • Суточная доза элементарного кальция для пациентов с установленным диагнозом остеопороза, а также для принимающих глюкокортикостероиды, и для людей в возрасте старше 65 лет должна быть 1000 -1500 мг (D)

Клинические рекомендации Российской ассоциации по остеопорозу, 2009 • Для уменьшения риска развития побочных эффектов препараты кальция следует принимать после или во время еды, при этом однократно принятая доза не должна превышать 600 мг элементарного кальция (D ) • Жители России старше 65 лет, проживающие севернее 40° широты, в весенние и зимние месяцы должны получать 400 МЕ витамина D 3 в день (С) • При отсутствии гиперкальциемии препараты кальция и витамина D могут назначаться на неопределенно длительный срок (D)

Заболеваемость рахитом q. Россия – 54 - 66% (у недоношенных 7585%) q. Франция – 39% q. Турция – 4% q. Болгария – 20% q. Саудовская Аравия – 39%

Заболевания ЖКТ Лекарственные препараты Заболевания ЖКТ Заболевания почек РАХИТ Ревматические заболевания ОСТЕОПЕНИЧЕСКИЙ Эндокринные СИНДРОМ У ДЕТЕЙ заболевания + ФАКТОРЫ РИСКА ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВНЕШНЕСРЕДО

Наиболее высокие темпы роста наблюдаются у ребенка первого года жизни: ♦ в 1, 5 раза увеличивается длина тела, ♦ в 3 -4 раза увеличивается масса тела ♦ Интенсивно увеличиваются размеры внутренних Са г органов Содержание кальция в (В. Д. Сонькин, Москва, 2000 г) скелете растущего организма ребенка На первом году жизни содержание. Са в 4 раза. Возраст

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСТЕОПЕНИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ ГЕНЕТИЧЕСКИЕ женский пол ↓ пиковая костная масса у родителей генетические синдромы ГОРМОНАЛЬНЫЕ позднее начало менструации аменорея нарушения менструальной функции ВНЕШНЕСРЕДОВЫЕ Гиподинамия Интенсивные занятия спортом Длительная иммобилизация Дефицит Са в пище курение, употребление алкоголя

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ (обновление) костной ткани

Витамины в ремоделировании кости А Са++ В 1 В 2 РР Образован ие кишечного эпителия В 12 ФК Спиричев В. Б. , 2003 ЭНЕРГИЯ ПК С D В 2 С В 6 Образован ие костной матрицы Ремоделирование кости В 12 ФК

Спиричев В. Б. …трудно избавиться от впечатления, что солнце является не только творцом и источником жизни на Земле, но и верховным регулятором, осуществляющим через гормональную систему, продуцируемого им в коже витамина D, постоянный контроль всех жизненно важных биохимических и физиологических процессов в организме человека

Всасывание Степень всасывания зависит от количества поступающей желчи в кишечник и нарушается при холестазе Основная часть всасывается в проксимальном отделе тонкой кишки в присутствии желчи! Часть – в среднем отделе тонкой кишки, незначительная – в подвздошной кишке

Открытие витамина D История открытия витамина D начиналась в 1913 г. , когда Mc. Collum Е. и соавт. обнаружили в рыбьем жире «жирорастворимый фактор роста» , который впоследствии был назван витамином D. Однако только в 1924 г. Гесс А. и Вейншток М. выделили витамин D (эргостерин) из растительного масла воздействием ультрафиолетовых лучей.

Энтони Нормен «До сих пор вся история витамина D сводилась к изучению механизмов регуляции усвоения кальция и фосфора в костях. Но в последнее время мы обнаружили рецепторы (Simpson R. , 1983 г. ), реагирующие на витамин D во множестве других тканей нашего организма. И теперь мы можем утверждать, что этот витамин участвует также в производстве инсулина, в регуляции иммунной и сердечно-сосудистой систем, развитии мускулатуры»

Метаболизм витамина Д Поступление витамина Д 2 (эргокальциферола) c пищей 25 -гидроксилаза Образование витамина Д 3 (холекальциферола) в коже под воздействием УФ 25(0 H)Д 3 Кальцитриол 1 , 25(0 H)2 Д 3 1 гидроксилаза Взаимодействие с рецепторами в органахмишенях Клинические эффекты витамина Д

ЕСТЬ ДАННЫЕ, ЧТО ГИПОВИТАМИНОЗ D ШИРОКО РАСПРОСТРАНЕН У НАСЕЛЕНИЯ ВСЕХ СТРАН МИРА И ВСТРЕЧАЕТСЯ В ЛЮБОМ ВОЗРАСТЕ* *Vies R, 1999; Leanne W. , 2003; Heaney R. P. , 2003; Chiu K. S. , 2004

С ноября по февраль, вся область мира, выше 42°N, находится в зоне повышенного риска заболеваний, вызванных нехваткой витамина D* *National Institute of Health http: //www. infokart. ru/vitamin-d-na-karte/

СТАТИСТИКА (Россия) > 50% детей до 1 года страдают рахитом ~90% детей всех возрастов имеют дефицит витамина Д Несмотря на текущую ситуацию, педиатры назначают витамин Д только детям до 1 года

Биологическая значимость витамина D повышает всасывание кальция в кишечнике повышает реабсорбцию кальция в почечных канальцах способствует отложению кальция в костях влияет на различные звенья метаболизма опосредованно стимулирует линейный рост

Дефицит витамина Д сопровождается: деминерализацией костей (рахит у детей и остеопороз – у взрослых) нарушением созревания хондроцитов повышает риск развития рака толстой кишки, молочной железы, простаты, способствует развитию аутоиммунных болезней повышает риск развития сахарного диабета, рассеянного склероза, шизофрении

Действие витамина D • УСИЛЕНИЕ ВСАСЫВАНИЯ КАЛЬЦИЯ В КИШЕЧНИКЕ • АКТИВАЦИЯ ПРОЦЕССОВ КОСТНОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ • ПОДАВЛЕНИЕ ИЗБЫТОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ ПАРАТГОРМОНА • УГНЕТЕНИЕ ПОВЫШЕННОЙ КОСТНОЙ РЕЗОРБЦИИ • УЛУЧШЕНИЕ НЕРВНОМЫШЕЧНОЙ ПРОВОДИМОСТИ • УЛУЧШЕНИЕ СОКРАТИМОСТИ И РЕЛАКСАЦИИ МЫШЦ

ОПТИМАЛЬНОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ Са (мг/сутки, США, 1994) НОВОРОЖДЕННЫЕ 400 ДЕТИ ДО 6 МЕСЯЦЕВ 600 ДЕТИ ОТ ГОДА ДО 5 ЛЕТ 800 -1200 ПОДРОСТКИ 1200 -1500 БЕРЕМЕННЫЕ И КОРМЯЩИЕ ЖЕНЩИНЫ 1200 -1500

Всасывание кальция • У ДЕТЕЙ 5070% • У ВЗРОСЛЫХ 25 -35% С ПРОДУКТАМИ ЧЕЛОВЕК ПОЛУЧАЕТ В СРЕДНЕМ 400 -600 МГ КАЛЬЦИЯ ДЕФИЦИТ КАЛЬЦИЯ В СУТКИ СОСТАВЛЯЕТ 500 МГ!!!

БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ В ОЦЕНКЕ КОСТНОГО МЕТАБОЛИЗМА ПРИ ОСТЕОПЕНИИ Кальций сыворотки крови Ионизированный кальций Кальций мочи Щелочная фосфатаза Костный изофермент щелочной фосфатазы Оксипролин Остеокальцин Концевые пептиды коллагена 1 типа С-терминальный телопептид Энзимы, продуцируемые ОБ или ОК Экскреция с мочой гидроксипролина

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ Костная денситометрия определяет минеральную плотность кости (МПК) один из важнейших показателей прочности кости [с 1994 г. предложено использовать для определения её снижения - остеопороза и остеопении (ВОЗ)] Аппаратура: - моно -и двухэнергетическая (рентгеновская)

Минеральная плотность кости (МПК) по данным денситометрии • ВМС - содержание минерала в кости (г) • ВМD – содержание минерала на 1 см 2 (г/см 2) • ВМD (v) – содержание минерала на 1 • куб. см В 1994 году рабочей группой ВОЗ решено диагностировать снижение МПК на основании универсального критерия. У детей- Z критерий. Покзатель Z-score – величина стандартного отклонения фактической плотности кости по отношению к средневозрастному показателю.

Изменения в костной ткани при остеопении и остеопорозе Остеопения Остеопороз

РАХИТобщее заболевание организма, проявляющееся, главным образом, своеобразным изменением костей Н. Ф. ФИЛАТОВ 1847 -1902

Содержание витамина D в женском молоке недостаточное В 1 литре женского молока содержится 40 -220 МЕ витамина D 3 Женское молоко не обеспечивает потребности в витамине D 3 активно растущего организма, особенно с 1, 5 -2 х месячного возраста

Содержание витамина D в современных смесях недостаточное В 100 мл готовой адаптированной молочной смеси содержится 40 -52 МЕ витамина D 3 Для обеспечения минимальной суточной потребности в витамине D 3 ребенок должен потреблять не менее 1 л смеси в сутки Витамин D 3 быстро разрушается при нагревании в присутствии воздуха

Назначение витамина D требуется детям независимо от вида вскармливания Рекомендуемая ВОЗ профилактическая доза D – 500 МЕ/сут Суточный объем смеси – 1 литр достигается только к 5 -6 месячному возрасту, а в это время уже начинается введение прикорма…

Рахит МКБ-10 Е 55. 0 - многофакторное заболевание, которое относится к нарушениям обмена веществ. Одним их основных патогенетических факторов является недостаточное потребление с пищей кальция, реже фосфатов, витамина D, а также других необходимых для образования гормональных форм витамина D минеральных элементов, особенно меди и . цинка , витаминов группы В и аскорбиновой кислоты Помимо алиментарного фактора нарушению развития костной ткани способствуют незрелость и гетерохрония развития (дисфункция) эндокринных желез, различные соматические заболевания, протекающие с мальдигестией и мальабсорбцией и т. д. Важным звеном патогенеза рахита является нарушение образования холекальциферола в коже, нарушение регуляции фосфорно-кальциевого обмена в печени, почках.

Витамин D • ЕЖЕДНЕВНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В ВИТАМИНЕ Д СОСТАВЛЯЕТ 200 -400 МЕ • ТОЛЬКО 100 МЕ ВИТАМИНА Д В СУТКИ ОБЕСПЕЧИВАЕТСЯ ПРИ РЕГУЛЯРНОЙ ИНСОЛЯЦИИ ЗА СЧЕТ ФОТОХИМИЧЕСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ В КОЖЕ • СУТОЧНЫЙ ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА Д СОСТАВЛЯЕТ 100 -200 МЕ СОДЕРЖАНИЕ ВИТАМИНА Д В КАЛЬЦЕМИНЕ УДОВЛЕТВОРЯЕТ СУТОЧНУЮ ПОТРЕБНОСТЬ

РАХИТ ЯВЛЯЕТСЯ ЗАБОЛЕВАНИЕМ, ОБУСЛОВЛЕННЫМ ВРЕМЕННЫМ НЕСООТВЕТСТВИЕМ МЕЖДУ ПОТРЕБНОСТЯМИ РАСТУЩЕГО ОРГАНИЗМА В КАЛЬЦИИ И ФОСФОРЕ И НЕДОСТАТОЧНОСТИ СИСТЕМ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИХ ИХ ДОСТАВКУ В

ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРИ РАХИТЕ У ДЕТЕЙ q. ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА Д q. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СОЛЕЙ КАЛЬЦИЯ И ФОСФОРА q. ГИПЕРФУНКЦИЯ ПАРАЩИТОВИДНЫХ

Дети групп риска развития недостаточности и дефицита витамина D • Недоношенные дети • Часто болеющие дети • Дети из двоен • Перенесшие на первом году жизни рахит • Хроническая гепатобилиарная дисфункция • Болезни органов пищеварения • Синдром мальабсорбции • Болезни почек • Низкий социальный статус семьи (АР=50%) • Патология эндокринной системы • Дети, воспитывающиеся в учреждениях социального обеспечения • Прием ГКС

Инсоляция не может расцениваться как адекватная профилактика гиповитаминоза D* • В больших городах атмосфера загрязнена – не пропускает часть солнечного спектра • Малышам не рекомендуется находиться под прямыми солнечными лучами *ЗАХАРОВА И. Н. , КОРОВИНА Н. А. , БОРОВИК Т. Э. , ДМИТРИЕВА Ю. А. РАХИТ И ГИПОВИТАМИНОЗ D – НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА ДАВНО СУЩЕСТВУЮЩУЮ ПРОБЛЕМУ **КАЗЮЛИН А. Н. ВИТАМИН D: МОНОГРАФИЯ. МОСКВА. ГОУ НТЦ АМТ. 2007

Интересны данные Ginde et al. согласно которым при уровне 25(OH)D в плазме крови выше 30 нг/мл острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей встречаются достоверно реже, чем при значениях 25(OH)D<10 нг/мл Ginde et al. , 2010

Дефицит витамина D и эндокринная система • Нарушается метаболизм глюкозы • Нарушается индекс чувствительности к инсулину • После нагрузки глюкозой уровень сахара в крови через 60, 90, 120 мин сохраняется на более высоком уровне • При уровне 25(ОН)D 3 ниже нормы чаще развивается метаболический синдром

ФАКТОРЫ РИСКА РАХИТА • Время рождения (с VI по XII) • Недоношенность, морфо-функц. • • • незрелость Масса при рождении > 4 кг Большая прибавка в массе первые 3 месяца Вскармливание «старым» молоком кормилицы Раннее искусс. вскармл. неадаптиров. смесями Недостаточная инсоляция Недостаточный двигат. режим (тугое

ФАКТОРЫ РИСКА, ВЫЯВЛЕННЫЕ ГЛИССОНОМ ПРИ РАХИТЕ У ДЕТЕЙ ØНаследственность (нервная или неустойчивая конституция одного или обоих родителей, обильное питье (эпикурейство), праздный образ жизни, отсутствие физического труда, приверженность к разнеживающим искусствам и наукам, каковы музыка, поэзия, ежедневное посещение комедий, усердное чтение романов ØПитание матери (кушанья слишком плотные, вяжущие, крепящие – копче-ное мясо, соленая рыба, неостывший хлеб, старые, крепкие вина РАХИТ, по мнению Глиссона, был Ф. Глиссон, 1650

ДЕТИ ИЗ ГРУППЫ РИСКА ПО РАХИТУ vнедоношенные, маловесные, незрелые vиз двоен, от повторных родов vстрадающие мальдигестией и мальаб-сорбцией vчасто и длительно болеющие ОРВИ vполучающие неадаптированые молочные смеси vс отягощенной наследственностью по нарушению Р-Са обмена vс хронической патологией ЖКТ, почек vс судорожным синдромом

Лабораторные маркеры активной фазы рахита § уровня общего Са до 2 ммоль/л § уровня ионизированного Са до 1 ммоль/л § уровня Р до 0, 6 -0, 8 ммоль/л § активности щелочной фосфатазы в 1, 5 -2 раза § содержания 25(ОН)Д 3 до 40 нг/мл и ниже § уровня 1, 25 -дигидроксивитамина Д 3 до 10 -15 пг/мл § экскреции аминокислот с мочой > 10 мг/кг (гипераминоацидурия- ранний признак рахита)

Маркеры рахита • Единственным надежным показателем обеспеченности детского организма витамином D является уровень 25(ОН) D 3. В норме у здоровых детей он составляет от 15 до 40 нг/мл, повышаясь летом благодаря инсоляции до 25 -40 нг/мл и снижаясь ранней весной до 15 -25 нг/мл. Cнижение уровня 25(ОН) D 3 до 10 нг/мл свидетельствует о D -дефиците, а содержание ниже 5 нг/мл соответствует состоянию D- авитаминоза

Антенатальная профилактика рахита РЕЖИМ ЛФК ПИТАНИЕ (белок, кальций, фосфор, витамин Д) ВИТАМИНЫ МИКРОЭЛЕМЕНТЫ

Постнатальная профилактика рахита РЕЖИМ ЛФК МАССАЖ ВСКАРМЛИВАНИЕ ВИТАМИН Д КАЛЬЦИЙ ВИТАМИНЫ

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ДОЗЫ ВИТАМИНА Д (US, RDA, 1989) • ДЕТИ до 6 месяцев • ДЕТИ ОТ 6 месяцев до года • ДЕТИ старше года • ПОДРОСТКИ • ВЗРОСЛЫЕ старше 24 лет • БЕРЕМЕННЫЕ, КОРМЯЩИЕ 300 МЕ 400 МЕ 200 МЕ 400 МЕ

Суточная потребность в витамине Д зависит: Возраста ребенка Характера вскармливания Особенностей ухода за ребенком Времени года Климатических условий Преморбидного фона ребенка Состояния здоровья ребенка Генетических особенностей

ПРЕПАРАТЫ ВИТАМИНА Д Препараты витамина Д Форма выпуска Водный раствор АКВАДЕТРИМ холекальциферола Д 3 1 капля 500 МЕ ХОЛЕКАЛЬЦИФЕРОЛ Д 3 ЭРГОКАЛЬЦИФЕРОЛ Д 2 ВИГАНТОЛ (1 кап. 500 МЕ) Д 3 ВОN (1 капля 300 МЕ, ампулы 200. 000 МЕ Драже 500 МЕ Масляный р-р 0, 0625%, 0, 125% (в 1 капле 700 МЕ, 1400 МЕ)

Аквадетрим- солнце в каплях Холекальциферол (водный раствор) 1 капля содержит 500 МЕ водного раствора витамина Д

ПОСТНАТАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА РАХИТА • ДОНОШЕННЫЕ ЗДОРОВЫЕ ДЕТИ • • Со 2 мес. 400 -500 МЕ/сутки в зимневесенний период на 1 и 2 году жизни ДОНОШЕННЫЕ ИЗ ГРУППЫ РИСКА Со 2 месяца жизни 1000 МЕ/сутки 1 месяц, далее по 500 МЕ /сутки, исключая лето (1 -2 года) НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ 1 степени – с 10 -14 дня 400 -1000 МЕ/сутки ежедневно 2 года, исключая лето 2 степени – с 10 дня 1000 -2000

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ РАХИТЕ ПРЕДУСМАТРИВАЮТ: • Восстановение Р-Са обмена • Нормализацию процессов • • перекисного окисления липидов Ликвидацию метаболического ацидоза, гипокалиемии Устранение дефицита витамина Д

ВСАСЫВАНИЕ Са: ФИТАТЫ (рожь, овес, пшениц а) Щавелев ая кислот а Жир Лактоза молока СЦТ Лимонная кта Са++ Желчные кты Физическая активно сть Пищевые волокна Белок пищи N кислотность

СИНЕРГИЗМ И АНТАГОНИЗМ Са + Витамин Д Витамин К Витамин В 12 Магний Бор Са Железо Марганец Цинк

Препараты патогенетического лечения остеопороза Ингибиторы резорбции кости • бисфосфонаты • кальцитонин лосося • эстрогены • селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов

Бисфосфонаты (памидроновая кислота) Показания: -гиперкальциемия, обусловленная злокачественными опухолями -Костные метастазы -Костная болезнь Педжета -Противопоказания: -Повышенная чувствительность, -Беременность, -Детский возраст (опыт отсутствует)

Содержание элементарного Са в препаратах Соль Кальция ацетат Кальция карбонат Кальция хлорид Кальция цитрат Кальция глицептат Кальция глюконат Кальция глицерофосфат Кальция лактат (безводный) Са (мг) в 1 г 253 400 273 211 82 89 191 184

Новая форма Кальций-Д 3 Никомед со вкусом мяты Рекомендован к применению у детей с 3 лет! - с 3 до 5 лет доза по рекомендации врача - с 5 до 12 лет по 1 -2 таблетки в день - взрослым и детям старше 12 лет по 1 таблетке 2 раза в день

Кальций в организме человека Химический состав живых клеток более чем на 90% представлен 4 элементами: углерод, водород, кислород и азот § § Более 9% веса тела представлено макроэлементами – натрий, кальций, магний, сера, хлор и фосфор § Кальций является эссенциальным (жизненно-важным) макроэлементом

Кальций в организме человека Кальций принимает участие в следующих важнейших процессах: § - формирование костного вещества - свертывание крови - передача нервных импульсов - мышечные сокращения (включая сократительную деятельность миокарда) § Основная функция кальция – организация целостности костной системы (включает 99% всего кальция, находящегося в организме)

Кальций в организме человека § В человеческом организме содержится около 1000 г кальция (из них около 99 % находится в скелете в форме гидроксиапатита и 1% содержится в экстрацеллюлярной жидкости и мягких тканях). § Размер костей, а также масса костной ткани генетически запрограммирована. Однако нормальная масса кости может быть достигнута и сохранена рациональным питанием, адекватной физической активностью, отказом от некоторых вредных привычек и добавками к рациону солей кальция. § Адекватное потребление кальция в детстве и подростковом возрасте является наиболее важным фактором для достижения оптимальной массы костей и их размера.

Ключевые гормоны, регулирующие обмен кальция § Кальцитриол (активная форма витамина Д) § Паратиреоидный гормон § Кальцитонин § Эстрогены

Паратиреоидный гормон (ПТГ) § Образуется и активируется в паращитовидных железах § Активация гормона усиливается при снижении концентрации кальция в плазме крови (механизм обратной связи) § ПТГ предотвращает развитие гипокальциемии при недостаточности кальция в пище, но этот эффект осуществляется за счет вещества кости Эффекты ПТГ: - КОСТИ: Активирует костную резорбцию (подавление остеобластов) - ПОЧКИ: усиливает реабсорбцию кальция в дистальных отделах нефрона - ПОЧКИ: стимулирует образование активной формы витамина D, что приводит к усилению всасывания кальция из ЖКТ

Кальцитриол (активная форма вит. Д) § Может образовываться из предшественников – эргокальциферола (Д 2) и колекальциферола (Д 3), поступающих с пищей § Может синтезироваться в коже под воздействием УФ § Действует через внутриклеточные рецепторы, изменяет транскрипцию генов § Повышает концентрацию кальция в плазме, но, в первую очередь, за счет усиления всасывания кальция из ЖКТ Эффекты кальцитриола: КИШЕЧНИК: повышает активный транспорт кальция из тонкой кишки КОСТИ: активирует резорбцию (активация предшественников остеокластов) ПОЧКИ: усиливает реабсорбцию кальция

Кальцитонин Образуется в парафолликулярных С-клетках щитовидной железы § Синтез возрастает при повышенной концентрации кальция в плазме § Антагонист паратиреоидного гормона § Способствует понижению концентрации кальция в плазме крови Эффекты кальцитонина: КОСТИ: подавляет резорбцию (прямое угнетающее действие на остеокласты) § Кальцитонин применяется при заболеваниях, сопровождающих ускоренным обновлением костной ткани (болезнь Педжета), в некоторых случаях – при остеопорозе

Эстрогены § Женские половые гормоны § Опосредованно подавляют активность остеокластов § Заместительная терапия эстрогенами в климактерическом периоде значительно снижает риск развития остеопороза § Терапия должна быть длительной, т. к. после отмены эстогенов снижение костной массы снова ускоряется

Симптомы гипокальциемии • Парестезии • Судорожные подергивания, сведения мышц (тетания) • Боли в суставах • Боли в позвоночнике • Боли по ходу длинных трубчатых костей • Бессоница или нервозность • Разрушение зубов • Обострение кариозной болезни зубов • Высокое кровяное давление

…Несколько фактов… Сколько кальция не хватает женщине в среднем? § Почти половина всех женщин старше 30 лет испытывает недостаток кальция § В этом возрасте потребность в кальции составляет 1000 мг в сутки § При обычном рационе питания (включая молочные продукты) женщина получает в среднем 450 мг кальция § Суточный дефицит кальция - около 500 мг Всасывание кальция из пищи изменяется с возрастом § Дети 50 -70% § Подростки 40% § Взрослые 20 -30% § Пожилые 10 -20%

Оптимальное потребление кальция в различные п ериоды жизн (Национальн ый институт и человека здоровья СШ А) Возрастные и физиологические периоды жизни человека Рекомендуемое потребление кальция здоровым лицам мг/сут Новорожденные и дети до 6 мес 400 1 -5 лет 600 6 -10 лет 800 -1200 Подростки (11 -24 г. ) 1200 -1500 Женщины 25 -50 лет 1000 Беременные и лактирующие женщины 1200 -1500 Женщины в постменопаузе, получающие заместительную терапию 1000 эстрогенами Мужчины 25 -65 лет 1000 Мужчины и женщины старше 65 лет 1500

молоко 3% 100 молоко 1% 120 творог 95 твердый сыр 600 сметана 100 козий сыр 300 йогурт 120 салат 83 капуста 60 сельдерей 240 лук 60 фасоль 40 оливки 77 ржаной 60 пшеничный 30 апельсины 35 сушеные яблоки 45 инжир 57 курага 170 изюм 56 миндаль 254 кунжут 1150 семена тыквы 60 рыба вяленая с костями 3000 рыба отварная 20 -30 говядина 10 -30 Источники кальция § Пища/специальные препараты является единственным источником кальция § Наиболее богаты кальцием твердые сыры, сельдерей, миндаль, кунжут, рыба вяленая (с костями) * в таблице приведено содержания кальция в мг в 100 г продукта

Кальций в ВМК для беременных и кормящих женщин § ВМК, не содержащие кальций (Гендевит, Прегнакеа) § ВМК, содержащие низкую дозу кальция (Компливит «Мама» ) § ВМК, содержащие высокую дозу кальция (Прегнавит 3 таблетки/день) Вопрос о дотации кальция в составе ВМК для беременных и кормящих должен быть тщательно взвешен. Рациональным является проведение целевой коррекции специальными препаратами кальция (Компливит Кальций Д 3).

Кальций и ожирение § Кальций способствует расщеплению липидов жировой ткани § Низкокалорийные, но обогащенные кальцием диеты обеспечивают более эффективное снижение веса (в течение 24 недель – 9% против – 6% на фоне диеты, бедной кальцием)* § При соблюдении диеты адекватное потребление кальция предотвращает потерю мышечной массы* * Zemel M. B. , Thompson W. , Milstead A. , Morris K. , Campbell P. Calcium and dairy acceleration of weight and fat loss during energy restriction in obese adults. Obes Res 2004; 12(4): 582 -90. § Недостаток кальция в пище § Активация синтеза кальцитриола (вит. D) § Усиление поглощения Cа 2+ адипоцитами § Подавление расщепления липидов, накопление жировой ткани

Компливит Кальций-Д 3 § содержит 500 мг элементарного кальция (в составе кальция карбоната) и 200 МЕ колекальциферола (витамина Д 3) § жевательные таблетки со вкусом апельсина № 30 и № 100 § не содержит сахара § новый препарат в семействе российских витаминноминеральных комплексов КОМПЛИВИТ § от эксперта витаминно-минерального производства – Уфимского витаминного завода (Уфа. ВИТА)

КОМПЛИВИТ® Кальций Д 3 для малышей Порошок для приготовления суспензии для приема внутрь. Содержит в 5 мл - 200 мг элементарного Кальция и 50 МЕ Витамина Д 3. Показания: Профилактика дефицита кальция и витамина D 3 у детей раннего возраста Единственный препарат Кальций и Витамина Д 3 , разрешенный к применению с « 0» лет. Специально разработанная форма выпуска в виде суспензии, что делает удобным прием даже для маленьких детей. Не содержит красителей и консервантов, что обеспечивает безопасность его применения.

«Лучшими моими годами были мои сороковые!» Элизабет Тейлор «Я стала хрупкой как китайская ваза!» Элизабет Тейлор

Роль минералов в метаболизме Совместное применение кальция и наиболее важных остеотропных минералов (Zn, Cu, B, Mn) позволяет эффективно улучшать как минерализацию костной ткани, так и протеиновый матрикс кости J Mg, Cu, Mn, Zn принимают участие в костном метаболизме являясь кофакторами ряда ферментов Клиническими исследованиями доказана эффективность приема Ca, Cu, Mn, Zn на показатели МПКТ у женщин в постменопаузальном периоде

Преимущества цитратной соли кальция

Преимущества цитратной соли кальция • Усвоение цитрата кальция в ЖКТ выше в 2, 5 раза по сравнению с карбонатом, что приводит к повышению эффективности терапии. • Биодоступность солей кальция зависит и от свойств самого организма. Так, всасывание карбоната кальция уменьшается при снижении желудочной секреции у пожилых больных, а также на фоне лечения блокаторами H 2–гистаминовых рецепторов. Напротив, всасывание цитрата кальция менее зависит от состояния желудочной секреции, а его биодоступность выше, чем карбоната кальция. () • Самые распространенные побочные эффекты – метеоризм и запор чаще встречаются на приеме карбоната, реже на приеме цитрата

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ