Кафедра педиатрии и неонатологии СЗГМУ им И И

Кафедра педиатрии и неонатологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2014 г. Острые расстройства пищеварения у детей Проф. д. м. н. Гончар Наталья Васильевна

Понятие «Острые расстройства пищеварения» подразумевает наличие диспепсических нарушений верхнего и/или нижнего отдела ЖКТ различного происхождения и тяжести

Острые расстройства пищеварения Острая хирургическая патология Острая функциональная диспепсия Острые кишечные инфекции Вирусные Алиментарная диспепсия Бактериальные Парентеральная диспепсия Нейропатическая диспепсия Протозойные

Факторы, предрасполагающие к диспепсическим расстройствам и острым желудочно-кишечным инфекциям у детей раннего возраста n n n n n Пониженный иммунитет при отсутствии грудного вскармливания Недостаточная слизеобразующая функция кишечника Неустойчивость микробиоценоза кишечника Низкая кислотообразующая функция желудка Низкий уровень секреторного Ig. A Низкий запас транспортных систем, регулирующих реабсорбцию Na, Cl Физиологическая настроенность организма ребенка на гипергидратацию Низкая барьерная функция кишечника Пониженная детоксикационная функция печени

Симптомы желудочной ( «верхней» ) диспепсии n n n Рвота Тошнота Срыгивания (регургитация) Отрыжка пищей Отрыжка кислым или горьким Изжога Абдоминальные боли Тяжесть, чувство давления и переполнения (дискомфорта) в подложечной области Чувство раннего насыщения, возникающее во время приема пищи Непереносимость жирной пищи Анорексия Слюнотечение

Классификация причин рвоты у детей (Керпель -Фрониус, 1975) n Первичные – причиной рвоты является патология желудочно-кишечного тракта 1) Функциональные причины: нарушение режима кормления; аэрофагия; перекорм; кардиоспазм; ГЭР; эзофагит; гастрит; дуоденит; метеоризм; запоры 2) Органические причины: атрезия пищевода; стеноз пищевода; халазия кардии; АГПОД; короткий пищевод; диафрагмальная грыжа; атрезия и стеноз 12 п. к. ; кольцевидная поджелудочная железа; артериомезентериальная компрессия 12 п. к. ; незавершенный поворот кишечника; болезнь Гиршпрунга n Вторичные - инфекционно-токсические; церебральные; обменные (фенилкетонурия, галактоземия, тирозинемия и др. )

Дифференциальная диагностика причин тошноты и рвоты n n n n n Инфекции ЖКТ (вирусные, бактериальные, протозойные, микст-инфекции) Побочные действие лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, эуфиллин и т. д. ) Непроходимость выходного отдела желудка (механическая или функциональная) Непроходимость тонкой кишки (механическая или функциональная) Психогенные факторы Нарушения ЦНС (вестибулярные расстройства, внутричерепная гипертензия, инфекции) Метаболические нарушения Эндокринные заболевания (гипертиреоз, болезнь Адиссона и др. ) Висцеральная боль (перитонит, панкреатит и др. ) Лучевая терапия, ионизирующее облучение

Дифференциальная диагностика пилоростеноза и адреногенитального синдрома Признаки Пилоростеноз Адреногенитальный синдром Начало проявлений болезни 2 – 3 неделя жизни 1 -я неделя жизни Перистальтика желудка Перистальтика в виде песочных часов Наблюдается иногда Пальпация привратника Возможна в 80 - 90% случаев Нет Пигментация кожи Не бывает Наблюдается Na+ сыворотки (138 - 146 ммоль/л) Уменьшен Низкий уровень К+ сыворотки (3, 4 – 4, 7 ммоль/л) Низкий Нормальный Cl- сыворотки (98 – 106 ммоль/л) Низкий уровень Метаболический алкалоз Метаболический ацидоз Очень низкая Резко увеличена Снижена Резко увеличена Задержка контраста в желудке до 24 часов Эвакуация замедлена Кислотно-основное сост. Экскреция Na+ с мочой Экскреция 17 -кетостероидов Оценка эвакуации желудка рентгенологически

Причины кишечной непроходимости у новорожденных

Взаимодействие рвотного центра с центральными и периферическими источниками афферентных сигналов

Механизм акта рвоты

Физиологические реакции при тошноте и рвоте

Последствия повторных приступов рвоты

Симптомы кишечной ( «нижней» ) диспепсии n n n Диарея Под диареей понимают не изменение консистенции каловых масс или увеличение количества дефекаций, а увеличение объема стула за сутки (более, чем 10 г/кг). Метеоризм (вздутие живота) Флатуленция (усиленное отхождение кишечных газов) Урчания в животе Абдоминальные боли

Наиболее частые причины острой диареи у детей n n n n Вирусный гастроэнтерит Бактериальный гастроэнтерит Паразитарные заболевания Внекишечные инфекции Антибиотики, псевдомемранозный колит Гемолитико-уремический синдром Воспалительные заболевания кишечника

Причины хронической диареи n n n n Хронические инфекции (Yersinia spp. , E. coli, Giardia int. , Clostridium diff. , Cryptosporidium spp. ) Муковисцидоз Неонатальные энтеропатии Целиакия (глютеновая энтеропатия) Дефицит дихаридаз (непереносимость лактозы) Пищевая аллергия Синдром раздраженной кишки Воспалительные заболевания кишечника Иммунодефициты (в том числе гипогаммаглобулинемия) Аномалии развития: незавершенный поворот кишечника, болезнь Гиршпрунга Синдром укороченной кишки Эндокринные нарушения: тиреотоксикоз, болезнь Аддисона, врожденная гипоплазия коры надпочечников Другие причины (инфекции мочевых путей, энтеропатический акродерматит, нейробластома, ганглионеврома)

Разнонаправленный транспорт воды в области ворсинок и крипт тонкой кишки Костюченко А. Л. и соавт. , 1996 Дж. М. Хендерсон, 1997

Объемы жидкостей в пищеварительном тракте

Патогенез диареи n n Кишечная гиперсекреция Повышение осмотического давления в полости кишки Нарушение транзита кишечного содержимого Кишечная гиперэксудация

Типы диареи n n Гиперсекреторная диарея (повышенная секреция воды и электролитов в просвет кишки). Гиперосмолярная диарея (снижение абсорбции воды и электролитов). Гипер- и гипокинетическая диарея (повышенная или пониженная скорость кишечного содержимого). Гиперэкссудативная диарея ( «сброс» воды и электролитов в просвет кишки).

Патогенетические механизмы гиперсекреторной диареи Пассивная секреция за счет увеличения гидростатического давления вследствие поражения лимфатических сосудов. n Активная секреция, обусловленная секреция - агентами, вызывающими активацию системы аденилатциклаза-ц. АМФ (желчные кислоты, жирные кислоты с длинной цепью, бактериальные эндотоксины Vibrio cholerae, E. coli); - агентами, связанными с другими внутриклеточными вторичными мессенджерами (слабительные средства; ВИП, глюкагон, серотонин, простагландины, кальциотонин; бактериальные токсины: стафилококк, клостридиум перфрингенс и др. ). Характер стула: обильный, водянистый. Особенности копрограммы: нет лейкоцитов. n

Участие аденилатциклазной системы в патогенезе гиперсекреторной диареи Костюченко А. Л. и соавт. , 1996

Патогенетические механизмы гиперосмолярной диареи Нарушения всасывания (глютеновая энтеропатия, ишемия тонкой кишки, врожденные дефекты абсорбции). n Нарушения мембранного пищеварения (дисахаридазная недостаточность и др. ). n Нарушения полостного пищеварения (дефицит панкреатических ферментов, дефицит желчных кислот). n Недостаточное время контакта химуса с кишечной стенкой. Характер стула: полифекалия. Особенности копрограммы: стеаторея. n

Патогенетические механизмы гипер- и гипокинетической диареи Повышение скорости продвижения кишечного содержимого (нейрогенная стимуляция; гормональная стимуляция – секретин, панкреозимин, серотонин; фармакологическая стимуляция). n Замедление скорости продвижения кишечного содержимого (склеродермия в сочетании с синдромом бактериального обсеменения). Характер стула: необильный жидкий или кашицеобразный. n

Патогенетические механизмы гиперэкссудативной (инвазивной) диареи Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона). n Кишечные инфекции с цитотоксическим действием (дизентерия, сальмонеллез). n Энтеропатии с потерей белка (лимфангиоэктазия тонкой кишки, болезнь Уиппла, лимфома тонкой кишки, лимфогранулематоз, туберкулез и др. ) Характер стула: жидкий, необильный, с кровью и слизью. В копрограмме слизь, эритроциты, лейкоциты. n

Клинические и этиологические отличия водянистой и воспалительной (инвазивной) диареи

Эпидемиологическая классификация ОКИ n Домашние ОКИ n Внутрибольничные ОКИ n Диарея путешественников

Эпидемиология кишечных инфекций Возбудители США Тропические и развивающиеся страны Энтеротоксигенные Escherichia coli 1– 4% 7 – 50 % 28 – 72 % Salmonella 2– 4% 0 – 15 % 3 – 15 % Shigella 1 – 25 % 3 – 16 % 3 – 25 % 3 – 15 % (1 – 7 % у детей) 3 – 15 % 3 – 17 % 4% 4% 1– 4% Entamoeba histolytica 0, 6 % Cryptosporidium 2, 8 % 1– 3% 1– 6% 0– 2% Ротавирусы 8 – 50 % (у детей до 2 лет) 5 – 45 % 0 – 36 % Norwalk-вирус 1 – 17 % (у детей) 1– 2 % 15 % Неизвестные 40 % 30 – 40 % 1 – 15 % Campylobacter Giardia Vibrio cholerae и др. специф. инфекции «Диарея путешественников»

Заболеваемость ОКИ детей до 14 лет в Санкт-Петербурге (на 100 тыс. детского населения) С 2010 года показатели заболеваемости ОКИ в СПб превысили среднероссийские в 1, 7 раз (Онищенко Г. Г. , 2010).

Заболеваемость ОКИ установленной этиологии у детей в СПБ (на 100 тыс. детского населения)

Сравнительная характеристика заболеваемости ОКИ у детей и взрослых в СПб (по данным 2007 -2010 гг. )

Верификация этиологии ОКИ у детей в России, СПб и НИИДИ РОССИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГ ПО ДАННЫМ НИИДИ

Частота регистрации сальмонеллёзной и микст-сальмонеллёзной инфекции у детей Сальмонеллёзная моно-инфекция 21, 8% ) Сальмонеллёзная микст-инфекция 78, 2%

Частота регистрации кишечных протозоозов у детей с шигеллёзом и иерсиниозом ШИГЕЛЛЗЫ ИЕРСИНИОЗЫ По данным отдела микроэкологии человека 2007 -2008 гг

Этиология вирусных гастроэнтеритов у детей (по данным НИИДИ)

Патогенетическая классификация кишечных инфекций у детей предусматривает выделение следующих типов диареи: 1. Инвазивный (экссудативная диарея). 2. Осмотический (водянистая диарея с явлениями метеоризма). 3. Секреторный (водянистая диарея без явлений метеоризма). 4. Смешанный инвазивно-секреторный или инвазивноосмотический.

Инвазивный тип (экссудативная диарея) n n Топический диагноз: гастрит, гастроэнтероколит, дистальный колит, гемоколит. Возможные возбудители: шигеллы, сальмонеллы, эшерихии, кампилобактеры, клостридии, клебсиеллы, синегнойная палочка, стафилококк, протей и др. Патогенез: 1) Адгезия, колонизация, инвазия возбудителя в эпителии слизистой оболочки кишечника с развитием воспалительного процесса. 2) Нарушение всасывания воды и электролитов из просвета кишечника в результате усиления перистальтики и быстрой эвакуации химуса, а также гиперосмолярности за счет осмотически активных продуктов воспаления и нарушенного пищеварения (белка и углеводов). 3) Повышение экссудации воды и электролитов через поврежденную слизистую оболочки кишечника. 4) Эрозивное или язвенно-некротическое поражение слизистой оболочки кишечника с повышением чувствительности рецепторов прямой кишки и паретическим состоянием сфинктеров. Критерии диагноза: 1) Клинико-эпидемические данные. 2) Воспалительные изменения в периферической крови и в копрограмме. 3) Выраженный болевой синдром. 4) Наличие токсикоза (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом, ИТШ, ГУС). 5) Клинические признаки дистального колита (спазм сигмы, тенезмы, сфинктерит, скудный стул со слизью и кровью).

Механизм развития диареи при агрессии инвазивных бактерий Сальмонеллы, шигеллы, кампилобактер пенетрируют в энтероциты, вызывая деструкцию слизистой оболочки (по Мазанковой Л. Н. , 1997)

Главные направления лечебных мероприятий при ОКИ «инвазивного» типа Борьба с возбудителем n Сорбция и элиминация из кишечника токсических соединений и токсинов бактерий n Симптоматические средства (дезинтоксикация, жаропонижающие средства, противорвотные и др. ) n

Осмотический тип (водянистая диарея с явлениями метеоризма) n n Топический диагноз: энтерит, гастроэнтерит. Возможные возбудители: ротавирусы, энтеровирусы, аденовирусы, реовирусы, вирусы Норфолка, криптоспоридии. Патогенез: 1) Нарушение полостного и мембранного пищеварения с развитием дисахаридазной (в основном лактазной) недостаточности. 2) Усиление газообразования и перистальтики кишечника в результате активизации процессов бактериального брожения углеводов. 3) Гиперосмолярность химуса; нарушение реабсорбции воды и электролитов из кишечника. Критерии диагноза: 1) Клинико-эпидемические данные. 2) Отсутствие воспалительных изменений в периферической крови и в копрограмме. 3) Выраженный метеоризм; стул жидкий, обильный, водянистый, пенистый. 4) Наличие токсикоза с эксикозом.

Механизм развития диареи при агрессии ротавирусов Ротавирусы размножаются на поверхности энтероцитов, блокируют лактазу, приводя к повышению осмолярности в просвете кишки и водянистой диарее (по Мазанковой Л. Н. , 1997)

Главные направления лечебных мероприятий при ОКИ «осмотического» типа n n n n Уменьшение поступления в кишечник лактозы (безмолочная диета) Заместительная ферментотерапия (Тилактаза, Лактраза) Купирование метеоризма (сорбенты, эспумизан) Регидратация (per os, в/в) Назначение препаратов, содержащих высокие титры антител против вирусов (КИП, Кипферон), индукторов интерферона (Циклоферон), противовирусных препаратов (Арбидол-Ленс) Энтеросорбенты Пробиотики

Секреторный тип (водянистая диарея без явлений метеоризма) n n Топический диагноз: энтерит, гастроэнтерит. Возможные возбудители: холерные вибрионы; энтеротоксигенные E. coli; токсинпродуцирующие штаммы клебсиелл, клостридий, кампилобактера, иерсиний, стафилококка, протея, синегнойной палочки. Патогенез: 1) Активация системы аденилатциклаза-ц. АМФ под воздействием секреторных агентов (бактериальных эндотоксинов, простагландинов, серотонина, кальцитонина и др. БАВ). 2) Гиперсекреция и нарушение всасывания воды и электролитов (Cl-, K+, Na+) энтероцитами. Критерии диагноза: 1) Прогрессирующий токсикоз с эксикозом вплоть до алгидного состояния. 2) Гипотермия или умеренная лихорадка без гипертермии. 3) Стул жидкий, обильный, водянистый, без патологических примесей. 4) Отсутствие воспалительных изменений в периферической крови и в копрограмме.

Механизм развития диареи при агрессии токсигенных эшерихий Эшерихии фиксируются на слизистой оболочке и секретируют токсин, который проникает в энтероцит, стимулируя секрецию за счет активации аденилатциклазы и увеличения синтеза ц. АМФ (по Мазанковой Л. Н. , 1997)

Главные направления лечебных мероприятий при ОКИ «секреторного» типа n n Сорбция и элиминация из кишечника токсических соединений и токсинов бактерий Регидратация Назначение антибактериальных средств, которые не всасываются или плохо всасываются из кишечника Пробиотики

Смешанный инвазивно-секреторный или инвазивно-осмотический тип n n Топический диагноз: энтероколит, гастроэнтероколит. Возможные возбудители: бактериально-бактериальная микст-инфекция; вирусно-бактериальная микст-инфекция. Патогенез: Инвазивный тип диареи определяют патогенные бактерии (шигеллы, сальмонеллы и др. ), осмотический тип – вирусы (ротавирус и др. ). Клинические проявления обусловлены способностью патогенов к инвазии и продукции экзоэнтеротоксинов.

Клиническая классификация ОКИ у детей n Локализация (о. гастроэнтерит, о. энтероколит, о. гастроэнтероколит) n n Этиология (вирусы, бактерии, простейшие, грибы) Степень тяжести - легкая (без токсикоза и эксикоза) - средней тяжести (токсикоз, эксикоз I-II ст. ) - тяжелая (токсикоз, эксикоз II-III ст. ) n Осложнения - менингоэнцефалитический синдром - геморрагический синдром - паралитический илеус - инфекционно-токсический шок

Частота различных топических диагнозов ОКИ у детей (Новокшенов А. А. и др. , 2004)

Этиология ОКИ у детей от 2 до 14 лет (Новокшенов А. А. и др. , 2004)

Этиологическая структура ОКИ у детей первого года жизни (n=118) Березина Л. В. , 2009

Возбудители вирусных диарей n n n n Ротавирусы Калицивирусы (норовирусы и саповирусы) Аденовирусы Коронавирусы (торовирусы) Энтеровирусы Астровирусы Цитомегаловирусы

МЕТОДЫ ВЕРИФИКАЦИИ БАКТЕРИАЛЬНЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЙ (ПЦР в кале для выявления ДНК шигелл, сальмонелл, термофильной группы микроорганизмов рода Campylobacter) КУЛЬТУРАЛЬНЫЙ МЕТОД (посев кала на селективные питательные среды) СЕРОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД (РНГА, РИФ в парных сыворотках)

Диагностика вирусных кишечных инфекций • Обнаружение антигенов вируса (ИФА) • Определение специфических участков РНК в фекалиях (ПЦР) • Просвечивающая электронная микроскопия фекалий • Методы обнаружения специфических антител

Вирусы, обнаруженные в фекалиях детей с острым гастроэнтеритом RV- Ротавирусы Ad. V- Аденовирусы Sa. V- Саповирусы Co. V- Коронавирусы Ast. V- Астровирусы No. V- Норовирусы To. V- Торовирусы

Частота регистрации ротавирусной ОКИ за год у детей до 5 лет по данным ВОЗ • 111 млн. эпизодов легких форм • 25 млн. эпизодов среднетяжелых форм • 2 млн. эпизодов тяжелых форм • До 592 тыс. летальных исходов (Parashar U. , 2003) • 600 -800 тыс. смертей (Lunch M. , 2003)

Особенности ОКИ у детей грудного возраста: быстрое развитие обезвоживания и «вторичного токсикоза» , что обусловлено следующими обстоятельствами: n n Большими потребностями в жидкости, связанными с высокой интенсивностью процессов метаболизма – у грудного ребенка ежедневно обменивается 50% внеклеточной жидкости, у взрослого человека – 14%. Особенностями распределения жидкости в детском организме – при относительно большом содержании воды преобладает внеклеточная жидкость, у взрослых – внутриклеточная.

Относительная средняя суточная потребность в жидкости (мл/кг) у детей

Содержание и распределение воды в организме человека в зависимости от возраста

Высокие потребности в жидкости у детей связаны с большими её потерями: относительно бόльшей поверхностью тела и бόльшим испарением

Оценка степени дегидратации Симптомы Потеря веса Степени дегидратации Легкая Умеренная Тяжелая 5% 10 % 15 % Поведение Нормальное Повышенная возбудимость или сонливость Жажда Незначительная Умеренная Сильная Не изменены Снижена влажность Сухие Имеются Могут отсутствовать Отсутствуют Плоский или западает Западает Нормальный или снижен Слизистые Слезы Большой родничок Тургор тканей

Дефицит воды и электролитов при умеренной дегидратации

Клинические признаки различных видов дегидратации Виды дегидратации Признаки изотоническая соледефицитная вододефицитная Сомнолентность Кома Возбуждение Цвет Серый Обычный, розовый Кожа Температура Холодная Теплая Понижен Дряблый Эластичный Сухие Запекшиеся Запавшие, мягкие Запавшие Запавший Пульс Частый Умеренно частый АД Низкое Очень низкое Умеренно снижено Сознание Тургор Слизистые оболочки Глазные яблоки Большой родничок

Признаки инфекционного токсикоза при острых желудочно-кишечных инфекциях n n Лихорадка Нарушения периферического кровообращения Нарушения сознания Судороги и судорожная готовность

Выписка из истории болезни С. , 3, 5 мес. (поступила в ДГБ № 1 в 2004 г. без направления) n n Жалобы: приступы выраженного беспокойства длительностью по 2 -3 мин. , обильное отхождение кишечных газов при постановке газоотводной трубки, жидкий стул несколько раз в сутки, температура нормальная. Анамнез болезни: → С возраста 1 го мес. появились беспокойство, жидкий стул с зеленью и слизью, иногда запоры. Обследована амбулаторно в ДГБ № 1, был выделен Staf. aureus >105. Проведено лечение: эрцефурил, бифиформ. → После повторного курса эрцефурила был назначен стафилококковый бактериофаг. → В 2 мес. 2 нед. в посевах кала обнаружен рост клебсиеллы 104, Staf. aureus 104, лактозонегативной кишечной палочки 108 (в норме ≤ 104). В копрограмме лейкоциты. Проведено лечение поливалентным пиобактериофагом, эрцефурилом без эффекта. → За 3 дня до госпитализации ребенку был назначен цедекс, нормофлорин-л, клизмы с 0, 5% диоксидином.

n n n Анамнез жизни ребенка С. , 3, 5 мес. : Родилась на 41 неделе беременности с массой 2930 г, длиной 50 см. К груди приложена сразу после рождения. Вскармливание естественное. Объективный статус при поступлении: Состояние средней тяжести. Бледная. Активная. Масса тела 6760. Б. р. 1, 5× 1, 5, не западает. Живот несколько вздут, мягкий во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Стул жидкий с зеленью и слизью. Диагноз приемного покоя: О. энтероколит. Ожог прямой кишки?

n n n Результаты обследования в стационаре → Клинич. анализ крови: Hb-130; Er-4, 0; ц. п. -0, 96; тр. -280; L-9, 8 (п-2, с-15, э-4, л-68, м-11); СОЭ-7. → Биохим. анализ крови: АЛТ-0, 46; АСТ-0, 39; креатинин-0, 032; мочевина -2, 2; сахар-5, 6. → Копрограмма: жир нейтральный-1. → Посев кала: Kl. pneum. 104 (в норме ≤ 104); E. faecalis 108 (в норме ≤ 108). → Анализ мочи: оксалаты в незначительном количестве. Лечение в стационаре: Гентамицин в/м 2 раза в сутки (4 дня). Выписана с улучшением.

Принципы лечения острых расстройств пищеварения у детей n n n n Пищевая разгрузка Регидратация (восстановительная, затем поддерживающая) Реалиментация (с учетом возраста ребенка и характера вскармливания) Микробиоценоз-сохраняющая альтернативная этиотропная терапия (пробиотики, энтеросорбенты, иммуноглобулины) Симптоматическая терапия (дезинтоксикация; противорвотные, антидиарейные средства, спазмолитики, ферменты, пеногасители, энтеросорбенты, фитотерапия) Этиотропная терапия (противовирусные препараты, антибиотики) При повторных высевах возбудителя ОКИ с целью санации используют бактериофаги

Пищевая разгрузка n n При естественном вскармливании - отменяют прикормы, - уменьшают суточный объем питания на ⅓ - ½ , - рекомендуют более частые кормления сцеженным грудным молоком При искусственном вскармливании - отменяют прикормы, - уменьшают суточный объем питания на ⅓ - ½, - назначают адаптированные безлактозные и низколактозные смеси, соевые смеси, кисломолочные смеси

Алгоритм оказания врачебной помощи при обезвоживании (Э. К. Цыбулькин) Жидкий стул, рвота Измерить АД, проверить пульс АД > 70 мм рт. ст. ; пульс прощупывается АД < 70 мм рт. ст. ; пульс не прощупывается Оценить диурез Ангидремический шок (Вызов реаниматолога) Олигурия Олигурии нет Оценить парез кишечника Пареза кишечника нет Оценить цвет кожи Кожа серая, мраморная В/в кап. : Na. HCO 3, реополиглюкин, альбумин 5%, солевые р-ры, К Госпитализация не требуется Кожа норм. цвета В/в, кап. : Реополиглюкин, альбумин 5%, солевые р-ры, К Оральная регидратация глюкозо - солевым раствором

Объем и длительность первичной (восстановительной) оральной регидратации n n n При легкой степени обезвоживания – 40 – 50 мл/кг дробно в течение 4 часов При среднетяжелой степени обезвоживания – 60 – 90 мл/кг в дробно течение 6 часов При тяжелой степени обезвоживания – 100 – 120 мл/кг дробно в течение 8 часов

Состав растворов, используемых для оральной регидратации Состав Глюкосолан (оралит) Регидрон Натрия хлорид 3, 5 Калия хлорид 1, 5 2, 5 Натрия гидрокарбонат 2, 5 Цитрат натрия Глюкоза 2, 9 20, 0 10, 0

Принципы оральной регидратации Оральная регидратация проводится в два этапа. I этап – в первые 6 часов ликвидируют водно-солевой дефицит: V= (Р×П): 6× 10 V – объем жидкости, вводимый больному за час; Р – масса тела больного в килограммах; П – процент острой потери массы тела больного; 10 – коэффициент пропорциональности. При эксикозе I ст. – 40 -50 мл/кг, при II ст. – 80 -90 мл/кг массы тела за 6 часов. II этап – поддерживающая терапия объем раствора составляет 80 -100 мл/кг массы тела в сутки. При выраженной водянистой диарее глюкозо-солевые растворы сочетаются с бессолевыми в соотношении 1: 1; введение солевых и бессолевых растворов чередуется.

Антибактериальные препараты для лечения ОКИ у детей n n n Антибактериальные оральные препараты стартовой терапии ( «кишечные антисептики» ) Антибактериальные парентеральные препараты стартовой терапии ( «системного действия» ) Антибактериальные препараты «резерва» ( «системного действия» )

Антибактериальные оральные препараты стартовой терапии ( «кишечные антисептики» ) n Группы препаратов n Общая характеристика препаратов и клиническая эффективность : 1. Химиопрепараты: производные 5 -нитрофурана (фуразолидон, эрцефурил, макмирор, энтерофурил); налидиксовая кислота (невиграмон, неграм); комбинированные (интетрикс, энтероседив, депендол); производные 8 -оксинолина (интестопан, хлорхинальдон). Показания к применению химиопрепаратов: 1) инвазивные диареи – легкие и среднетяжелые формы (с сорбентами); 2) секреторные диареи – среднетяжелые и тяжелые формы (с сорбентами). 2. Антибиотики: аминогликозиды (гентамицин перорально, канамицин). Показания к применению антибиотиков: 1) инвазивные диареи – среднетяжелые формы (монотерапия и с сорбентами); 2) секреторные диареи – тяжелые формы (с сорбентами). 1) обладают широким спектром действия на возбудителей, адгезированных на энтероцитах и находящихся в просвете кишечника; 2) плохо всасываются, создавая высокие концентрации в кишечнике; 3) не эффективны при тяжелых формах и в половине случаев как монотерапия при среднетяжелых формах инвазивных диарей; 4) клинический эффект повышается при комбинировании их с сорбентами, пробиотиками, иммуноглобулинами (КИП), лактоглобулином.

Антибактериальные парентеральные препараты стартовой терапии ( «системного действия» ) n n n Группы антибиотиков: 1) полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин, карбенициллин); 2) аминогликозиды (гентамицин, амикацин, нетромицин, тобрамицин); 3) цефалоспорины 1 -2 поколения цефазолин, цефуроксим, цефамандол, цефалексин). Показания к применению : 1) среднетяжелые формы инвазивных диарей – монотерапия и в комбинации с сорбентами, комплексным иммуноглобулиновым препаратом (КИП); 2) тяжелые формы инвазивных диарей – монотерапия или в комбинации с другими препаратами. Общая характеристика препаратов и клиническая эффективность : Преимущества – секретируются в просвет кишечника, обладают широким спектром действия на возбудители ОКИ в кишечнике и в крови. Недостатки – эффективность снижается по причине значительной циркуляции резистентных штаммов, высокой частоты побочных реакций и развития дисбактериоза кишечника.

Антибактериальные препараты «резерва» ( «системного действия» ) n n n Группы антибиотиков: 1) аминогликозиды (амикацин, нетромицин); 2) цефалоспорины 2 -3 поколения (цефаклор, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефокситин, цефоперазон, цефиксим); 3) карбопенемы (имипенем); 4) фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин). Показания к применению : 1) тяжелые формы инвазивных диарей (генерализованные и септические); 2) среднетяжелые формы инвазивных диарей – при неэффективности препаратов стартовой терапии. Общая характеристика препаратов и клиническая эффективность : Преимущества – фторхинолоны хорошо всасываются при пероральном приеме, а при парентеральном – секретируются в просвет кишечника, создавая высокие концентрации в крови и в слизистой кишечника; обладают широким спектром действия на возбудители ОКИ, в т. ч. внутриклеточно расположенным и устойчивым к препаратам стартовой терапии. Недостатки – высокая частота побочных реакций.

Цедекс (цефтибутен) – пролонгированный пероральный цефалоспориновый антибиотик 3 -го поколения

Альтернативные средства этиопатогенетической терапии ОКИ у детей n Пробиотики n Противовирусные препараты n Оральные иммуноглобулины n Энтеросорбенты n Пребиотики (на этапе выздоровления)

Клиническая эффективность пробиотиков при ОКИ у детей 1. 2. 3. 4. 5. Обладают антимикробным действием стимулируя выработку секреторных иммуноглобулинов (Ig. A) и эндогенного интерферона Участвуют в пищеварении и синтезе витаминов Нормализуют моторную и эвакуаторную функцию ЖКТ, репаративные процессы Улучшают всасывание воды и электролитов В повышенных дозировках оказывают быстрый дезинтоксикационный, антипиретический и антидиарейный эффекты.

Частота и степень дисбактериоза кишечника при вирусных ОКИ у детей Железова Л. И. , 2007

Пробиотики Форма выпуска. Состав Режим дозирования Пакет (1 доза) содержит 5× 108 КОЕ бифидобактерий, адсорбированных на микрочастицах активированного угля, и лактозу. Легкие формы ОКИ: 1 пакет 2 раза; среднетяжелые : 1 пакет 2 -3 раза; тяжелые формы: 1 пакет через 2 -3 -4 часа (с энтеродезом или смектой). Курс лечения 5 -21 дней. Пакет (5 доз). 1 доза содержит 107 КОЕ бифидобактерий. Легкие формы ОКИ: по 6 пакетов 3 раза; среднетяжелые : по 10 пакетов 2 -3 раза в сутки; тяжелые: по 10 пакетов 3 раза (с энтеродезом или смектой). Курс лечения 5 -21 дней. Капсулы. Живые лиофилизированные бифидобактерии и энтерококки (не менее 107 в капсуле). Легкие и среднетяжелые формы ОКИ: детям 1 -3 лет – по 1 капсуле 2 раза; 3 -5 лет – 3 раза; детям старше 5 лет – 4 раза в сутки. Курс лечения 5 -7 дней. Биоспорин Ампулы. Капсулы. Живые бактерии B. subtilis 3 и B. lichiniformis 31. Легкие и среднетяжелые формы ОКИ: по 1 капсуле 2 раза в сутки. Курс лечения 7 дней. Энтерол Капсулы. Пакеты. Лиофилизированные Аципол Таблетки. Лиофилизированная смесь микробной биомассы живых ацидофильных лактобактерий и инактивированных кефирных грибков, содержащих водорастворимый полисахарид. Пробифор Бифидумбактерин форте Бифиформ Линекс Витафлор Saccharomyces boulardii. Назначают только при легких формах ОКИ в общепринятых дозировках Капсулы. В 1 капсуле не менее 1, 2 х 10 7 живых молочнокислых лиофилизированных бактерий Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis v. liberorum, Enterococcus faecium. Флаконы. Жизнеспособные клетки двух штаммов молочнокислых лактобактерий. В общепринятых дозировках после антибиотикотерапии (в период выздоровления).

Частота выявления K. pneumoniae в кале больных ОКИ первого года жизни (в титре ≥ 105 КОЕ/г) на фоне различных схем лечения Березина Л. В. , 2009

Динамика бифидо- и лактофлоры в составе кишечной микрофлоры у больных ОКИ первого года жизни на фоне различных схем лечения Березина Л. В. , 2009

Этиотропные средства при вирусных диареях n n n Арбидол-Ленс (детям 2 -6 лет по 0, 05 3 раза в сут. , 6 -12 лет и старше по 0, 1 – 3 -4 раза в сут. в течение 5 -7 дн. ) Гепон лиофильный порошок (иммуномодулятор) – внутрь детям старше 6 лет 1 мл 0, 1% раствора 2 раза в сут. в течение 5 -7 дн. ) Кипферон суппозитории (КИП+рекомбинантный альфа-2 -интерферон) – детям 1 -12 мес. по 1 супп. 2 раза через 12 час. в течение 7 дн. )

Алгоритм использования противовирусных препаратов при вирусных гастроэнтеритах у детей ØРанние сроки заболевания ØВыраженные рвота и диарея ØКатаральные изменения со стороны ВДП ØУровень АТ более 0, 15 отн. ед. ØУровень ά-ИФН более 15 МЕ/мл Циклоферон ØОстрый период и поздние сроки заболевания ØВыраженный диарейный синдром при отсутствии рвоты ØУровень АТ менее 0, 15 отн. ед. ØНизкий уровень γИФН КИП ØЭффективен при различных сроках заболевания ØУмеренный диарейный синдром ØДлительное вирусовыделение ØУровень АТ менее 0, 15 отн. ед. ØУровень ά-ИФН менее 15 МЕ/мл Кипферон

Клиническая эффективность оральных иммуноглобулинов при ОКИ у детей n n Иммуноглобулины обладают этиотропным действием против шигелл, сальмонелл, эшерихий, ротавирусов. Иммуноглобулины эффективны как монотерапия и в комбинации с другими препаратами. Оказывают иммуномостимулирующее и пребиотическое действие, нормализуют микробиоценоз кишечника. Лактоглобулины обладают санирующим эффектом при ОКИ и бацилловыделении.

Оральные иммуноглобулины Режим дозирования КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат) Легкие формы ОКИ: 1 доза в 1 или 2 приема; среднетяжелые формы: по 1 дозе 2 -3 раза; тяжелые формы: по 1 дозе 3 -4 раза в сутки. Курс лечения 3 -5 дней. АРИП (антиротавирусный иммуноглобулин) В общепринятых дозировках. Курс лечения 5 дней. Лактоглобулины: коли-протейный, противошигеллезный, УПМ В общепринятых дозировках как монотерапия при легких формах ОКИ

Клиническая эффективность энтеросорбентов при ОКИ у детей n n Обладают этиотропным действием за счет адсорбции патогенов и элиминации их с испражнениями. Оказывают выраженный и быстрый дезинтоксикационный, антипиретический и антидиарейный эффект. Купируют болевой синдром и явления метеоризма. В комбинации с антибактериальными препаратами при среднетяжелых и тяжелых формах ОКИ повышают эффективность терапии и санации.

Энтеросорбенты Энтеросгель (гидрогель метилкремниевой кислоты) Фильтрум-СТИ (лигнин гидролизный) Смекта (диосмектит) Режим дозирования Легкие и среднетяжелые формы ОКИ: детям 1 -2 лет – 20, 0; 7 лет – 40, 0; 7 -12 лет – 60, 0; старше 12 лет – 80, 0. Суточную дозу делят на 4 приема. Курс лечения 3 -5 дней. Легкие формы ОКИ: детям 1 -7 лет – по 1 таблетке 3 раза; 8 -12 лет – 4 раза; старше 12 лет – по таблетки 3 раза в сутки. Курс лечения 3 -5 дней. В общепринятых дозировках при легких и среднетяжелых формах ОКИ. Курс лечения 3 -5 дней.

Обсуждается проблема эффективности использования бактериофагов при бактериальных инфекциях: сальмонеллезе, дизентерии, эшерихиозе.

Основные критерии выздоровления при ОКИ у детей n n n Восстановление массы тела Нормализация температуры тела Отсутствие симптомов интоксикации Нормализация стула в течение 2 – 3 дней после окончания лечения Нормализация копрограммы Отрицательные результаты бакпосевов кала

Рациональный и комплексный подход к терапии кишечных инфекций: q q Способствует сокращению сроков заболевания Предотвращает затяжное течение Препятствует длительному выделению инфекционного агента Является основой профилактики рецидивов заболевания

Спасибо за внимание!