Кафедра патологии ФППО врачей Первого МГМУ имени И

Кафедра патологии ФППО врачей Первого МГМУ имени И. М. Сеченова д. м. н. , проф. Войнов Владимир Антипович

Общие ОСТЕОПОРОЗ сведения «Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костей и нарушениями в архитектонике костной ткани, которые приводят к увеличению хрупкости костей и повышению риска переломов» (ВОЗ, 1993). ! Остеопороз признан самостоятельным заболеванием на международном конгрессе по остеопорозу в 1990 г. (Код МКБ-10: М 80 ) Остеопороз считается «болезнью цивилизации» , обусловленной увеличением продолжительности и улучшением качества жизни. В России к 2015 г. люди старше 60 лет составят примерно 20% населения! Остеопорозом страдает около 200 млн. человек в мире ; у 2, 5 млн - болезнь сопровождается переломами костей ! По статистике ВОЗ, каждые 20 сек. на нашей планете происходит перелом, обусловленный остеопорозом. Норма Остеопороз Osteoporosis (от греч. osteon- кость, poros- пора) - разрежение кости.

Общие сведения ОСТЕОПОРОЗ !? Низкая минеральная плотность костей является независимым, более значимым, чем уровни АД и холестерина крови, фактором риска «сердечно–сосудистой смертности» пожилых мужчин и женщин. “ Костная система - это зеркало, отражающее нормальные и патологические процессы в других органах, системах и во всем организме в целом” Цитокины ФНОα, ИЛ-1 b и ИЛ– 6 с одной стороны -это активные участники процесса костной резорбции, а с другой патогенетические факторы бронхиальной астмы, ХОБЛ, туберкулеза, муковисцидоза, саркоидоза…. . . Остеопороз патогенетически связан с аутоиммунными формами патологии, опухолевыми заболеваниями, хроническими вирусными инфекциями (напр. , гепатитом), т. к. RANKL (белок–лиганд остеопротегерина) синтезируется не только остеобластами, но также макрофагами и Т – лимфоцитами.

Общие сведения Основные виды остеопороза А. По происхождению: Российская ассоциация по остеопорозу (1997) 1. Первичный остеопороз а ) Постменопаузальный (I тип) / М 80. 0/ примерно 85% б) Сенильный (II тип) в) Ювенильный д) Идиопатический / М 80. 5 / от всех форм остеопороза 2. Вторичный остеопороз а) Эндокринный (при тиреотоксикозе, гиперпаратиреозе, гипопитуитаризме, гиперкортицизме, сахарном диабете, гипогонадизме); б) Алиментарный (при недостаточности питания, нервной анорексии, дефиците кальция в пищевом рационе; злоупотреблении алкоголем, кофе ); в) Ятрогенный (при продолжительном [более 1 месяца] приеме кортикостероидных препаратов, антиконвульсантов ; длительной [более 3 месяцев] гепаринотерапии; лучевой терапии. . ); г) Гиподинамический (при длительной иммобилизации, гиподинамии); / М 80. 2 / д) Почечный (при хронической почечной недостаточности, почечн. канальц. ацидозе); е) Энтеральный (при синдроме мальабсорбции, после резекции желудка); ж) Ревматический ( при ревматоидном артрите, системной красной волчанке). В. По морфологическому признаку: а) Трабекулярный; б) Кортикальный; в) Смешанный. Б. По наличию переломов: а) Неосложненный ( без переломов); б) Осложненный /тяжелый ( при наличии хотя бы одного перелома)

Общие сведения Губчатая кость Кортикальная кость Центральная костно-мозговая полость Кровеносные сосуды Костный мозг Губчатое (трабекулярное) вещество Кортикальное (компактное) вещество Строение и состав кости Кортикальная кость (КК ) и трабекулярная кость (ТК) образованы одинаковыми клетками и матриксом, но различаются по степени его кальцификации ( КК кальцифицирована на 80 -90%; ТК - на 15 -20%). Прочность кости зависит от толщины ( объемной плотности) кортикального матрикса и структуры (микроархитектуры) трабекулярной костной ткани. Компоненты костной ткани Остеон Клетки Органический матрикс : ( 3% объема Коллаген I типа кости) : -Остеобласты, (гликопротеины и -Остеокласты, протеогликаны -Остеоциты. коллагеновые фибриллы); - Неколлагеновые протеины : остеокальцин, остеопонтин, фибронектин. Минеральные - вещества (60 -70% объема кости) : - Кристаллы гидрокси апатита; - Аморфный фосфат кальция.

Клетки костной ткани; образование, функции Мезенхимально. Престволовые остеобласты Остеокласты клетки остеокласты Остеобласты костного мозга Остеоциты Основная функция остеокластов - резорбция костной ткани с помощью лизосомальных ферментов (основной фермент кислая фосфатаза) и органических кислот. Основная функция остеобластов - синтез белков органического матрикса, в котором откладываются минеральные вещества. Основной фермент -щелочная фосфатаза. Основная функция остеоцитов- транспорт питательных веществ и минералов. Кроме того, остеоциты секретируют коллагеназу, которая разрушает костный матрикс, образуя микропространства. Остеобласт Остеокласт (сканирующие электронограммы)

Общие сведения Система «RANKL-RANK-OPG» в процессе ремоделирования костной ткани Остеобласт Справка Остеопротегерин – Паратгормон цитокин из семейства ФНО; синтезируется различными RANKL - лиганд; типами клеток; получен Остеопротегерин методом генной инженерии; блок растворимый белковый (Рrotect bone; OPG) “рецептор-ловушка” для Активация RANKL –лиганда [ RANK, Опосредованная RANK-рецепторами синтеза Receptor Activator of NF-k. B, активации ядерного фактора каппа Б рецептор-активатор ядерного [NFk. B; фактор транскрипции генов фактора k. B]; мощный Эстрогены ингибитор резобции провоспалительных цитокинов) в костной ткани: обладает клетках- предшественницах остеокластов. дозозависимым торможением остеокластогенеза в ответ на Дифференцированный действие всех известных стимуляторов этого процесса. остеокласт синтез активация Интегрин- avb 3, CD 44 (рецептор к гиалуроновой кислоте) Фиксация остеокласта на поверхности кости; формирование им специализированного цитоскелета и, затем - изолированной полости резорбции (все эти процессы обеспечивают остеолиз)

Этиология остеопороза Причины развития остеопороза ОСТЕОПОРОЗ остеосинтез ОСТЕОЛИЗ Остеопороз Норма Электрон. микрофотография костной ткани Остеопороз является следствием дисбаланса между процессами остеосинтеза и остеолиза , приводящего к выраженной остеопении и нарушению костной (прежде всего, трабекулярной) архитектоники. Причины нарушения ремоделирования костной ткани, обуславливающие развитие остеопороза: - Дефицит минеральных веществ в пище, нарушение их всасывания в кишечнике или захвата костной тканью. - Дефицит, нарушение метаболизма или рецепции витамина D. - Избыточность эффектов паратгормона, тироксина или глюкокортикоидов. - Длительная обездвиженность либо недостаточная физическая активность , замедляющие образование костной ткани. - Возрастное угнетение функции остеобластов. .

Диагностика остеопороза Клинические проявления остеопороза Остеопороз, длительное время протекающий бессимптомно, может подать «сигналы тревоги» , на которые необходимо обращать внимание, особенно у пациенток с факторами риска. Основной жалобой являются боли в крестце и в поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке и ходьбе. Почти всегда отмечается Гораздо реже чувство тяжести между больные отмечают лопатками, утомляемость, боли в суставах, необходимость многократночные судороги в ного дневного отдыха в голенях и стопах, лежачем положении. Часто нарушение походки и наблюдается сутулость и хромоту, хрупкость снижение роста ( иногда до ногтей, прежде 10 -15 см) вследствие временное поседение. остеопоротической деформации позвонков. Такие пациенты обычно длительно, но безуспешно лечатся от остеохондроза, артроза ; необоснованно принимают нестероидные противовоспалительные средства ( ибупрофен, диклофенак и др). Нередко им назначают мануальную терапию, которая может только усугублять течение остеопороза.

Диагностика Аппаратные методы диагностики остеопороза I. Визуальный метод - рентгенодиагностика (информативен при потере массы костной ткани свыше 30%). II. Количественный метод определения плотности костной ткани - денситометрия: а) Однофотонная денситометрия(однофотонные денситометры просты в эксплуатации, мобильны, отличаются малыми габаритами и малым весом; используются для скрининговых исследований). б) Двухфотонная рентгеновская денситометрия (позволяет исследовать любую кость и весь скелет в двух и более проекциях). «Золотой» стандарт диагностики остеопороза Двухфотонный рентгеновский денситометр в) Ультразвуковая денситометрия (имеет преимущества при обследовании женщин в постменопаузе, т. к. как на фоне дефицита эстрогенов первично поражаются трабекулярные кости; объектом исследования обычно служит пяточная кость). г)Количественная компьютерная томография (дает пространственное, объемное изображение кортикальной и губчатой кости, количественно измеряет МПК). Ультразвуковой костный денситометр

Диагностика остеопороза Количественные диагностические критерии остеопороза ( рекомендация ВОЗ ) Диагностика остеопороза по показателю минеральной плотности кости ( МПК ) сводится к сопоставлению результата обследования пациента с диапазоном нормативных значений, который устанавливает, что остеопороз - это снижение МПК более чем на -2, 5 SD (SD - стандартное отклонение) от средней нормы для молодых здоровых людей. Для оценки степени этого снижения, используется т. наз. Т- критерий (рекомендован ВОЗ), который представляет собой разницу между МПК пациента и МПК для “молодой” нормы (т. е. “пиковой” костной плотностью), деленную на SD для “молодой” нормы (внутрипопуляционный разброс). Классификация ВОЗ степени снижения костной плотности (по данным денситометрии [Т -критерий] ) МПК (г/см 2 Т-критерий Нормальная МПК: Т-критерий выше -1 SD Остеопения : Т-критерий от -1, 0 до -2, 5 SD Остеопороз : Т-критерий ниже - 2, 5 SD Тяжелый остеопороз : Т-критер. ниже - 2, 5 SD и хотя бы 1 перелом в анамнезе. Остеопения Остеопороз Возраст(годы) Динамика возрастного Т-критерия и диагностика остеопороза (по ВОЗ)

Профилактика остеопороза Профилактика - это основная задача проблемы остеопороза ! Для всего населения Для «остеопоротической «Первичная» профилактика : настороженности» врача 1. Контроль за адекватным «Вторичная» профилактика. потреблением кальция, начиная Показанием является наличие с детского возраста; достоверных факторов риска: 2. Активный образ жизни, регулярные 1. Ранняя или искусственная умеренные физические нагрузки; менопауза; 3. Достаточное пребывание на солнце; 2. Гипогонадизм; 4. Максимальное снижение влияния 3. Кортикостероидная терапия; факторов риска (алкоголь, курение, 4. Тиреотоксикоз; чрезмерное потребление кофе, 5. Гиперпаратиреоз; увлечение различными несбалансиро 6. Сахарный диабет I типа; ванными диетами, голоданием); 7. Ряд желудочно-кишечных и 5. Достаточное обеспечение организма почечных форм патологии; женщин кальцием в период 8. Продолжительная беременности и родов. Рекомендация ВОЗ № 1 противосудорожная терапия и т. д по проблеме профилактики и лечения остеопороза. Обеспечить доступность остеоденситометрии для людей с повышенным риском развития остеопороза с целью проведения своевременной и адекватной терапии.

Лечение остеопороза Общие принципы лечения остеопороза Целью лечения являются замедление или временное прекращение потери костной массы, предотвращение переломов костей, расширение двигательной активности больного, максимально возможное восстановление трудоспособности и улучшение качества его жизни. I. Этиотропный. а) При вторичном остеопорозе - лечение основной болезни. б) При первичном остеопорозе - диетотерапия, сбалансированная по кальцию, фосфору и белкам; прием препаратов солей кальция; дозированные физические нагрузки. II. Симптоматический. Физиотерапия; ортопедическое лечение; прием анестетиков. III. Патогенетический. Основной принцип лечения первичного и многих форм вторичного остеопороза; заключается в подавление повышенной костной резорбции, стимуляции костеобразования или в нормализации обоих этих процессов, т. е. ремоделировании кости. Критерии эффективности терапии А. Клиническое улучшение. Б. Прирост МПК (по данным денситометрии)не менее 1% в год. В. Нормализация биохимических параметров, отражающих процессы ремоделирования костной ткани.