Кафедра патофизиологии Лечебный факультет Нарушения регионарного кровообращения часть

Кафедра патофизиологии Лечебный факультет Нарушения регионарного кровообращения (часть 1) 2014/ 2015 учебный год

В Гальвестоне (США) в 1954 г. проходила 1 –я конференция по физиологии и патологии микроциркуляции. Микроциркуляция – движение жидкости в мелких кровеносных и лимфатических сосудах, межклеточных пространствах. Основные элементы микроциркуляции: -микрогемоциркуляция; -микролифоциркуляция; -движение жидкости в межклеточном пространстве.

Уи льям Га рвей ( William Harvey), (1578 – 1657) англ. врач, основоположник физиологии и эмбриологии В 1628 г. во Франкфурте опубликован труд «Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных» (Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus) МАРЧЕЛЛО МАЛЬПИГИ (1628 -1694), ИТАЛ. ВРАЧ ОДНИМ ИЗ ПЕРВЫХ ИСПОЛЬЗОВАЛ МИКРОСКОП И ОТКРЫЛ КАПИЛЛЯРЫ, ОБЪЕДИНЯЮЩИЕ ВЕНЫ И АРТЕРИИ.

Типы капилляров

Классификация типовых нарушений регионарного кровообращения 1. Артериальная гиперемия 2. Венозная гиперемия 3. Ишемия 4. Стаз -Тромбоз - Эмболия

Виды регуляции тонуса сосудов • Локальная: миогенная регуляция + местно образующиеся метаболиты Интима Медия • Нейрогенная • Гормональная Адвентиция

Механизмы вазоконстрикции 1. Нейрогенный: ↑ тонуса симпатической НС 2. Локальный: Растяжение сосуда Миогенная реакция РО 2 Эндотелин-1 Тромбоксан А 2, PGF 2α 3. Гормональный: - АДГ (V 1) - Адреналин (α 1) - Ангиотензин II

Механизмы вазодилатации 1. Нейрогенный: ↓ тонуса симпатической НС ↑ тонуса парасимпатической НС 2. Локальный: Брадикинин, каллидин Аденозин, Н+, К+ РCО 2 РО 2 PGE 2 PGI 2 Оксид азота (NO) 3. Гормональный: - Гистамин (Н 1) - Ацетилхолин (М) - Адреналин (β 2) (миокард, мышца)

Артериальная гиперемия – увеличение кровенаполнения органа и количества протекающей по сосудам органа крови вследствие расширения приводящих артерий и артериол • Физиологическая (рабочая, функциональная) • Реактивная Норма • Патологическая: - нейропаралитическая - нейротоническая - миопаралитическая - смешанная Артериальная гиперемия

Механизмы развития различных видов артериальной гиперемии Парасимпатические волокна (сосуды кожи лица, органов ротовой полости, малого таза) Симпатические волокна Артериола Нейропаралитическая (устранение адренергических влияний) Нейротоническая (холинергическая) Миопаралитическая (гуморальный механизм)

Причины нейропаралитической артериальной гиперемии ü В эксперименте – перерезка симпатических вазомоторных волокон ü В клинической практике – травма симпатического ствола ü Действие электрического тока ü Холодовой паралич сосудов кожи (<15°C) ü Влияние бактериальных токсинов на симпатические ядра (сыпной тиф, дифтерия) ü Фармакологическая блокада α 1 адренорецепторов Опыт К. Бернара Знаки молнии

Причины нейротонической артериальной гиперемии ü В эксперименте: стимуляция chorda tympani → гиперемия слюнных желез ü В клинической практике: неврит тройничного нерва, зубная боль ü Эритрофобия, эмоциональноопосредованная гиперемия кожи лица

«Прекрасным примером нейротонической гиперемии центрального происхождения может служить краска стыда, которая выступает не только от произнесения другим лицом оскорбительных для чести и самолюбия слов, но также у особенно нервных и легко возбудимых людей под влиянием случайно промелькнувшей во время разговора мысли о том, что их могут заподозрить в бесчестном деле» . Проф. В. В. Подвысоцкий, 1899 г.

Причины миопаралитической артериальной гиперемии • Метаболиты: лактат, аденозин, Н+, СО 2, К+ • Вазоактивные вещества: местнообразованные и циркулирующие — гистамин, простациклин, NO, ВИП, ХЦК • Эндогенные и экзогенные токсические вещества Гиперемия после УФО

Механизмы эндотелий-зависимой вазодилатации

ПАТОГЕНЕЗ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРЕМИИ ( — признаки ) Расширение приводящей артерии Ра Р капиллярное Р (Ра-Рv) Vлин Vоб фильтрации Расширение и количества функционирующих капилляров лимфообразования и лимфооттока РО 2 (а-v) активация метаболизма t ткани покраснение ткани тургора и объема ткани

Последствия артериальной гиперемии «-» Сдавление клеток, нервных окончаний, боль «-» Увеличение давления в мелких сосудах, разрыв, кровотечение «-» Перераспределение крови, «феномен обкрадывания» «+» Усиление нутритивного кровотока «+» Повышение местного иммунитета

ВЕНОЗНАЯ ГИПЕРЕМИЯ увеличение кровенаполнения органа или ткани вследствие нарушения оттока крови по венам, сопровождающееся уменьшением перфузии органа или ткани

Причины венозной гиперемии Основные – механические препятствия оттоку венозной крови ОБЩИЕ • Недостаточность кровообращения (сердечная недостаточность) МЕСТНЫЕ • Обтурация просвета вены (венулы) тромбом, эмболом; • Компрессия вены (венулы) опухолью, отечной тканью, рубцом, жгутом, тугой повязкой, маткой при беременности

ПАТОГЕНЕЗ ВЕНОЗНОЙ ГИПЕРЕМИИ Затруднение оттока Р капиллярное Расширение вен (варикозы) Рv ΔР (Ра-Рv) Расширение капилляров, увеличение проницаемости Vлин, Vоб Уменьшение реабсорбции Отек Агрегация эритроцитов Циркуляторная гипоксия Диапедез эритроцитов Энергодефицит, ацидоз Гиперпигментация Апоптоз, дистрофия

Последствия венозной гиперемии (1) • Гипоксия, дистрофические изменения тканей, фиброз, цирроз Мускатная печень

Последствия венозной гиперемии (2) • Повышение гидростатического давления в венулах → отек Венозная гиперемия Норма Ргидр Ронк 32 - 22 =10 Артериальный конец капилляра Ргидр Ронк 22 15 - 22 = -07 Венозный конец капилляра (!) Прекращение реабсорбции

Последствия венозной гиперемии (3) • Кровотечение (диапедез эритроцитов), пигментация • Болевой синдром Венула Капилляр Кровотечение per diapedesin при венозной гиперемии

Последствия венозной гиперемии (4) • Изменение структуры стенки вен Варикозная болезнь

Смешанная гиперемия: усиление притока + нарушение оттока • Воспаление • Вакатная гиперемия (лат. vacuus - пустой): медицинские банки, быстрая эвакуация асцитической жидкости, стремительные роды и др.

СТАЗ - значительное замедление или прекращение тока крови в сосудах Виды стаза: 1. Ишемический 2. Венозный (застойный) 3. Капиллярный (истинный)

Капиллярный (истинный) стаз ü гемоконцентрационный ü агрегационный ü агглютинационный ü коагуляционный ü лейкостаз Сладж-феномен – агрегация и агглютинация форменных элементов крови, приводящая к разделению тока крови на агрегаты и плазму

Факторы, влияющие на реологические свойства крови ü Агрегационная способность эритроцитов ü Гематокрит ü Адгезия и агрегация лейкоцитов ü Агрегация тромбоцитов Активированный моноцит, выделяющий цитокины Повышение проницаемости

Соотношение притока и оттока крови при различных нарушениях регионарного кровообращения Норма Артериальная Венозная гиперемия Ишемия Стаз

ИШЕМИЯ - уменьшение кровенаполнения органа или ткани вследствие снижения притока крови по артериям ВИДЫ ИШЕМИИ Обтурационная • Тромбоз • Атеросклероз • Эмболия Ангиоспастическая Компрессионная • Лигатура • Жгут • Турникет

Факторы, влияющие на выраженность ишемического повреждения 1. Скорость развития ишемии 2. Степень выраженности коллатералей 3. Функциональная нагрузка 4. Температура 5. Активность гликолиза Нарастание чувствительности к ишемии

ПАТОГЕНЕЗ ИШЕМИИ ( — признаки — последствия) просвета артерии Р капиллярное Фильтрации Резорбции лимфообразования Ра после сужения Р (Ра-Рv) Vоб Циркуляторная гипоксия Нарушение метаболизма объема органа диаметра и числа артериол и капилляров t° ткани Функции органа и ткани Накопление в ткани метаболитов, ионов, БАВ Боль Бледность ткани Структурные нарушения (дистрофия, атрофия) Ишемический некроз (инфаркт)

Патогенез необратимого ишемического повреждения миокарда Кардиомиоцит О 2 Активация гликолиза и гликогенолиза Наступление ишемии Распад АТФ и метаболические расстройства Н 2 РО 4 Лактат Н+ р. Н Расстройства ионного гомеостаза H O; Na+ K+; Mg 2+ Ca 2+ 2 Активация протеаз, фосфолипаз Разрыв Аутолиз сарколеммы Начало необратимого повреждения кардиомиоцитов

Патогенез ишемической гибели нейронов: феномен excitotoxicity ГАМК-эргическая терминаль Глутаматэргическая терминаль ГАМКB(-) рецептор Ca 2+ NMDAрецептор (-) Кальпаины ФЛС ФЛА 2 [Ca 2+] NO O 2 - Клеточная смерть ГАМКАрецептор i Тело нейрона (-) Протективные влияния

Последствия ишемии: инфаркт миокарда (белый с геморрагическим венчиком)

Последствия ишемии: красный (геморрагический) инфаркт легкого Артерия А Артерия Б Вена Зона геморрагического инфаркта

Последствия ишемии: красный (геморрагический) инфаркт кишки при тромбозе брыжеечных артерий

Постишемическая реперфузия – восстановление кровотока к ишемизированой ткани (тромболизис, тромбэкомия, ангиопластика, стентирование и др. ) Положительный аспект – прекращение ишемического повреждения Отрицательный аспект – наступление реперфузионного повреждения

Важнейшие механизмы реперфузионого повреждения ü Реоксигенация ткани → образование повреждающих концентраций свободных радикалов ü Формирование градиента осмолярности между внутри- и внеклеточной средой → отек клетки ü Постишемическое невосcтановление кровотока (no-reflow) → продолжение ишемии

Механизм внутриклеточного отека в раннем реперфузионном периоде Ишемия Повышенная осмолярность (накопление конечных продуктов обмена + отсутствие вымывания) P осм Внеклеточная среда Pосм H 2 O Реперфузия H 2 O Более быстрая нормализация осмолярности во внеклеточной среде Pосм=норма H 2 O Градиент осмолярности