Кафедра ортопедической и хирургической стоматологии ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
Ортопедическое лечение различных заболеваний органов зубочелюстной системы невозможно без предварительной подготовки. Успех протезирования зависит не только от тщательности выполнения клинических и лабораторных этапов, но и от того, насколько правильно был составлен и выполнен план подготовки больного. Можно применить самые совершенные способы протезирования, использовав лучшие материалы и современные технические приемы изготовления протезов, и не получить желаемого результата лишь потому, что предварительная подготовка была неполноценной.
Подготовка к протезированию начинается с санации полости рта, т. е. общих оздоровительных мероприятий. Последние являются обязательной частью любого плана подготовки к протезированию. Сюда входит снятие зубных отложений, лечение заболеваний слизистой оболочки, простого и осложненного кариеса (пульпита, периодонтита), удаление зубов и корней, не подлежащих лечению.
Кроме общих оздоровительных, проводятся и специальные подготовительные мероприятия. Они следуют за санацией полости рта и, в отличие от нее, имеют направленность, обусловленную способом протезирования. Так, например, при замещении дефектов зубных рядов мостовидными протезами не возникает вопрос об удалении резко выраженного небного торуса или экзостозов, тогда как при протезировании беззубых челюстей съемными протезами эта операция нередко становится необходимой.
Специальные мероприятия по подготовке к протезированию требуются для решения многих задач. В одних случаях они облегчают процесс протезирования (например, устранение микростомии), в других – создают условия для лучшей фиксации протеза (углубление преддверия полости рта, имплантация). Специальная подготовка включает ряд терапевтических, хирургических и ортопедических мероприятий, объем и последовательность которых в значительной степени зависят от конструкции протеза.
Оздоровительные мероприятия в полости рта при подготовке больного к протезированию. Оздоровительные мероприятия в полости рта обязательны для всех больных перед любым видом протезирования, даже если речь идет о восстановлении формы зуба посредством одиночной коронки. Протезирование при несанированной полости рта следует считать серьезной ошибкой. Не говоря уже о том, что протезирование в негигиенических условиях противоречит врачебной этике, оно может оказаться неполноценным, поскольку в дальнейшем может появиться необходимость дополнительного удаления зубов и, следовательно, план протезирования изменится. Однако имеется ряд заболеваний слизистой оболочки, протекающих хронически и не всегда быстро излечивающихся.
Терапевтическая специальная подготовка полости рта к протезированию. К ней следует отнести депульпирование зубов, не пораженных кариесом, только по определенным показаниям. Показания к депульпированию зубов при подготовке полости рта к протезированию. Зубочелюстная система находится в определенном равновесии с условиями окружающей среды. При нарушении этого равновесия, например, при потери одного или несколько зубов образуются деформации, которые создают в отдельных случаях трудности для диагностики , а иногда и препятствуют обычным методам протезирования, Помимо этого, дополнительными факторами, осложняющими протезирование, являются снижение высоты нижнего отдела лица, патологическое стирание твердых тканей зубов, глубокий прикус и ряд других нарушений.
Депульпация – это удаление пульпы интактного зуба и замещение ее одним из пломбировочных материалов. В связи с этим, безусловно, теряются все функции пульпы. Эта операция далеко не безразлична для организма. В депульпированных зубах эмаль становится менее устойчивой к механическим воздействиям, а цвет ее тускнеет.
Депульпированный зуб рассматривается как физиологически неполноценный орган, который утратил функцию биологической защиты. Создаются условия проникновения одонтогенной инфекции, сенсибилизации организма с изменением общей реактивности. При депульпации, особенно многокорневых зубов, не всегда удается произвести полную экстракцию пульпы из корневых каналов и в связи с этим – полное их пломбирование. Даже в проходимых каналах случается «недовведение» или излишнее выведение пломбировочного материала за верхушку корневого канала. Нередко при полном или частичном удалении пульпы возникают изменения в периапикальных тканях, определяемые на рентгенограммах, подобные гранулематозному или гранулирующему периодонтиту .
Депульпация является крайней мерой, которую следует проводить при следующих показаниях: • при необходимости сошлифовывания значительного слоя твердых тканей зуба, при подготовке его под полукоронку, вкладку, пластмассовую или фарфоровую коронку, если рентгенографически определяется широкая полость зуба; • при необходимости значительного укорочения коронки зуба, нарушающей окклюзионную поверхность, когда нет показаний к аппаратурно-хирургическому методу лечения, а изучение рентгенограммы зуба и диагностических моделей указывает на необходимость его депульпации; • перед шинированием фронтальных зубов, при пародонтите, пародонтозе, когда после изучения диагностических моделей и рентгенограмм показано значительное уменьшение клинических коронок, что невозможно без предварительного их депульпирования, даже при условии обезболивания;
• при патологической стираемости третьей степени, когда убыль коронковой части зубов на 2/3 и более ее высоты; • при возникновении после препарирования зубов стойкой гиперестезии, не проходящей после многократно проведенного лечения (электрофорез с серебром) или при обнажении пульпы; • депульпация зубов, наклоненных в дефект и предназначенных в качестве опоры для мостовидных и бюгельных протезов, зависит от величины наклона; • показания к предварительной депульпации зубов с целью протезирования расширяются в зависимости от степени обнажения корней.
При препарировании зубов под коронки для исключения осложнений со стороны пульпы необходимо строго соблюдать зоны безопасности и принимать во внимание толщину остающегося слоя дентина. На всех стенках полости рта она должна быть после препарирования не менее 0, 6 -0, 7 мм.
Абсолютные противопоказания к депульпации: • гипертоническая болезнь третьей стадии (во время криза); • инфаркт миокарда в течение 6 -12 месяцев после его возникновения; • сведение челюстей (различного характера); • микростомия различного генеза (рубцы после ожога, травмы и т. д. ); • эпилептический статус; • неполноценность психики больного (олигофрения и др. ), затрудняющая контакт с ним.
Хирургическая специальная подготовка полости рта к протезированию включает большое количество операций. Каждая операция имеет свои задачи и технические особенности. С этой точки зрения следует выделять следующие операции • • • удаление одиночно стоящих зубов; исправление формы альвеолярного отростка; пластика альвеолярного отростка; создание искусственной лунки; подсадка металлического поднадкостничного или другого имплантата; • подготовка твердого неба; • устранение тяжей и рубцов на слизистой оболочке протезного ложа; • углубление преддверия и дна полости рта.
Удаление одиночно стоящих (последних) зубов на верхней и нижней челюстей. На верхней беззубой челюсти условия для фиксации протеза благоприятнее, чем на нижней. Относительно большая площадь протезного ложа в сочетании с выраженным небным сводом и сохранившимся альвеолярным отростком, отсутствие активно подвижных мягких тканей дают возможность в подавляющем большинстве случаев обеспечить хорошую фиксацию полного съемного протеза.
Удаление зубов как метод устранения нарушений окклюзионной поверхности зубных рядов. К удалению зубов с целью исправления деформаций окклюзионной поверхности как наиболее радикальному способу прибегают тогда, когда другие методы, при которых сохраняются зубы, оказываются безуспешными или противопоказаниями.
Исправление формы альвеолярного отростка. При подготовке полости рта к съемному протезированию к беззубым альвеолярным отросткам предъявляются определенные требования. Величина альвеолярного отростка и его форма играют важную роль в исходе протезирования. Если от величины отростка зависит фиксация протеза, то форма имеет определенное значение в распределении жевательного давления, воспринимаемого слизистой оболочкой протезного ложа. Форма альвеолярного отростка не должна препятствовать свободному введению протеза, а его боковые поверхности должны способствовать равномерному распределению давления протеза по всей площади слизистой оболочки протезного ложа.
Удаление экзостозов. Экзостозами называют костные образования в виде выступов, бугров, шипов, остроконечных или тупоконечных гребней. Наибольшее и частое неудобство представляют экзостозы на нижней челюсти. Они располагаются симметрично с язычной ее стороны, чаще в области премоляров, реже – других боковых зубов или клыков. Форма экзостозов, как и размеры, бывают различной. Клиническая картина экзостозов бедна симптомами, поскольку они безболезненны и растут медленно. О существовании их больной чаще всего узнает от врача при обследовании полости рта перед протезированием.
На нижней челюсти нередко встречаются экзостозы, костные образования, располагающиеся на ее внутренней поверхности, выше основания альвеолярного отростка, чаще в области премоляров. Их находят на одной стороне или на двух сторонах – симметричные, они могут быть одиночным и, а также множественными, расположенными в виде сплошного валикообразного костистого наплыва. Может быть, в данном случае будет более правильным считать его как аномалию развития нижней челюсти, чем как экзостоз.
Резекция части альвеолярного отростка производится при его увеличении, когда беззубый участок альвеолярного отростка верхней челюсти опускается в дистальном отделе настолько, что мешает протезированию.
Пластика альвеолярного отростка. При полной атрофии альвеолярного отростка, особенно на нижней челюсти, условия для протезирования осложняются. Известно, что наиболее удачным видом имплантата, служащим опорой для протезов, является эндооссальный. В настоящее время существует множество конструкций, и вид эндоосального имплантата следует выбирать в соответствии с клиническими условиями.
Удаление небного торуса. В специальную подготовку к протезированию входит также удаление небного торуса - плотного костного выступа различной формы и величины. При выпуклой форме небного шва образуется слабо выраженный торус, который изолирует на модели фольгой. Резко выраженный торус при бюгельном протезировании можно обойти, расположив бюгель в переднем или заднем отделе твердого неба. В случае протезирования беззубой челюсти иногда приходится удалять резко выраженный торус оперативным путем, хотя эта операция делается крайне редко.
Устранение тяжей и рубцов на слизистой оболочке протезного ложа. На слизистой оболочке полости рта следует различать два вида тяжей. К первому виду относятся уздечки языка, губ и тяжи слизистой оболочки. Они ограничивают размах движений языка, щек и губ. Положение их более или менее типичное. Они препятствуют съемному протезированию лишь тогда, когда прикрепляются на вершине альвеолярного отростка, так как если протез перекрывает складку слизистой оболочки, возникают пролежни, причиняющие боль.
В случае протезирования беззубых челюстей такие тяжи мешают созданию краевого замыкающего клапана ( по переходной складке слизистой), что ослабляет фиксацию протеза. Ко второму виду тяжей на слизистой оболочке относятся рубцы, оставшиеся после операций, ожогов, ранений и др. Форма их, как и положение, могут быть различными. Они являются серьезной помехой для фиксации съемных протезов.
Устранение тяжей и рубцов, расположенных на протезном ложе или на его границе, представляет непростую задачу. Линейное их иссечение с последующим сшиванием краев раны нередко заканчивается образованием нового рубца, еще более осложняющего протезирование. Устранение рубцовых тяжей и уздечек, мешающих протезированию, возможно путем местной пластики встречными треугольниками лоскутами, путем свободной кожной пластики и, наконец, иссечением рубцов с последующей эпителизацией раны под протезом.
Иссечение подвижной слизистой оболочки альвеолярного гребня. Как правило, альвеолярный отросток покрыт неподвижной слизистой оболочкой, но бывают исключения, что чаще наблюдается на верхней челюсти. Под покровным эпителием слизистой оболочки разрастается плотная фиброзная соединительная ткань. По форме она напоминает петушинный гребень с различной степенью подвижности. При небольшом избытке слизистой оболочки можно приступать к протезированию без операции, если же «петушиный гребень» резко выражен, показано клиновидное иссечение избыточной ткани.
Углубление дна полости рта. Во время протезирования беззубой нижней челюсти возникает много затруднений, из которых следует выделить два. Первое заключается в том, что челюстноподъязычная мышца участвует в открывании рта и, поднимая подъязычную кость, изменяет свое положение. В покое пучки волокон, прикрепляются к челюстно-подъязычному гребню, направлены вниз. Во время функции при подъеме подъязычной кости мышечные пучки переходят в почти горизонтальное положение. Поднимаясь, они смешают расположенный в этой области край протеза. Второе затруднение возникает в связи с образованием в подъязычной области подвижной слизистой оболочки, которая смещается при движениях языка и препятствует созданию вокруг протеза замыкающего клапана.
Углубление преддверия и дна полости рта по Рерману. Под местной инфильтрационной анестезией на границе подвижной и неподвижной слизистой оболочки производят два разреза: один- с вестибуляторной, другой – с язычной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти. После этого ткани отслаивают с язычной стороны в глубь дна полости рта и с вестибулярной – по направлению к раю челюсти. Края образовавшихся лоскутов соединяют матрасным швов, проходящим под нижним краем челюсти. На челюсть накладывают непосредственный протез.
Ортопедическая и (или) ортодонтическая специальная подготовка полости рта к протезированию. После частичной потери зубов в области дефекта изменяется положение оставшихся зубов. Те из них, у которых не стало антагонистов, выдвигаются вверх или вниз, а зубы, не имеющие соседних, перемещаются дистально или мезиально. Одновременно может происходить язычный, небный или щечный наклон зубов, а также повороты их вокруг оси. Выраженность деформации зависит от возраста пациента, величины дефекта, времени, которое прошло после удаления зубов, анатомических особенностей верхней и нижней челюстей и др.
Исправление окклюзионной поверхности возможно путем: - повышения прикуса - укорочения выдвинувшихся зубов воздействия на альвеолярный отросток ортодонтической аппаратурой - удаления зубов, нарушающих окклюзионную поверхность Выбор того или иного способа зависит от вида деформации, выраженности, функциональной ценности сохранившихся зубов, возраста больного и его общего состояния, а также от плана протезирования.
Выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов путем повышения прикуса. Этот способ показан при слабо выраженном вертикальном перемещении зубов. При этом достаточно небольшого повышения прикуса, чтобы устранить блокирующие моменты и улучшить условия для протезирования. Прикус повышается на одиночных коронках, мостовидных протезах или шинирующих аппаратах.
Выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов путем укорочения зубов. Укорочение выдвинувшихся зубов относится к наиболее доступным методам исправления окклюзионной поверхности зубных рядов. Показанием к нему является невозможность исправления деформации ортодонтическим методом. Для решения вопроса о степени укорочения зубов желательно, как и при повышении прикуса, изучить диагностические модели, загипсованные в артикуляре.
Ортодонтический метод исправления окклюзионной поверхности зубных рядов. Сущность этого метода заключается в применении протезов с высокими зубами или с накусочными площадками, с помощью которых удлинившиеся естественные зубы получают значительно большую функциональную нагрузку, чем они имели со стороны естественных антагонистов. В результате функционального напряжения их опорного аппарата происходит перестройка альвеолярного отростка. Это приводит к укорочению зубов и выравниванию в той или иной степени окклюзионной поверхности зубных рядов.
Исследованиями В. А. Пономаревой установлено, что под влиянием повышенного давления при пользовании накусочным протезом в кости альвеолярного отростка происходят истончение костных балочек губчатого вещества и их перегруппировка. Одновременно с перестройкой удлинившегося альвеолярного отростка возникают изменения в пародонте зубов, которые выключаются из окклюзии. Они выдвигаются навстречу другу, т. е. происходит то же, что и при потере естественных зубов-антагонистов. При этом в альвеолярном отростке наблюдается соответствующая перестройка. Через некоторое время естественные антагонисты вступают в контакт.
Показания к ортодонтическому методу исправления нарушений окклюзионной поверхности имеются в тех случаях, когда зубы перемещаются вместе с альвеолярным отростком. Противопоказаниями являются нарушение зубов кариесом, заболевания пародонта, атрофия лунок зубов, при которых обнажаются их корни, особенно небные. Сюда же следует отнести заболевания нервной и сердечнососудистой систем, пожилой возраст больного. Чем моложе больной, тем легче и быстрее происходит перестройка альвеолярного отростка около сместившихся зубов под влиянием повышенной нагрузки.
Протетический метод. При значительной конвергенции зубов, ограничивающих дефект, когда препарирование невозможно, восстановление окклюзионной поверхности достигается протезированием особыми конструкциями мостовидных протезов. Их особенность заключается в том, что одна из опор мостовидного протеза соединяется с наклонившимся зубом своеобразным сочленением в виде комбинированного кламмера, замкового крепления или вкладки.
Протезирование больных, у которых аномалии зубочелюстной системы сочетаются с частичной потерей зубов, представляет определенные трудности и часто бывает невозможным без специальной ортодонтической подготовки. Недостатком этого метода являются длительность лечения, возможные неудачи и рецидивы. Тем не менее ортодонтическое лечение больных, у которых зубочелюстные аномалии осложняются потерей зубов, стала общепризнанной составной частью подготовки к протезированию.
Выбор метода ортодонтического лечения зависит от возраста больного, вида аномалии, степени ее выраженности, функциональной ценности аномалийно расположенных зубов и др. Следует иметь в виду, что при устранении зубочелюстных аномалий у взрослых не всегда можно рассчитывать на полный успех, но достигнутые результаты дают возможность осуществить более эффективное протезирование. При наличии дефектов зубных рядов ортодонтическое лечение должно заканчиваться рациональным протезированием, а протезы в этих случаях служат ретенционными (удерживающими) аппаратами .
Скачать презентацию Кафедра ортопедической и хирургической стоматологии ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К
Подготовка больного к протезированию.ppt