Кафедра онкологии лучевой терапии и лучевой диагностики ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ

Кафедра онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ 1

Диагностика и лечение рака глотки 2

Различают Рак носоглотки Рак ротоглотки Рак гортаноглотки 3

Рак носоглотки Частота рака носоглотки в странах Европы составляет 1, 1 случай на 100 тыс. чел. в год. По Европейским данным ежегодно регистрируется 4760 новых случаев. Заболеваемость выше среди мужчин. В Европе относительная выживаемость для рака носоглотки составляет 76% (1 -летняя) и 50% (5 летняя выживаемость) у взрослых. 5 -летняя выживаемость составила 72% для более молодой возрастной группы (15 -45 лет) и 36% в группе пожилого возраста (65 -74 года). 4

Диагностика Заключительный диагноз должен устанавливается на основании эндоскопической биопсии первичной опухоли носоглотки. Часто первыми клиническими проявлениями болезни являются появившиеся узлы на шее. На первом этапе пациентам нередко выполняют биопсию л/у или шейную лимфаденэктомию. Однако в большинстве случаев эта процедура не рекомендована, поскольку может снизить 5 вероятность излечения.

В зависимости от локализации опухоли диагностика и лечение могут быть существенно затруднены 6

Стадирование и оценка риска Стадирование включает в себя данные анамнеза заболевания, физикальное обследование, расширенное исследование общего анализа крови, биохимический анализ крови (включая показатели печеночных проб), рентгенография органов грудной клетки, назофарингоскопия, компьютерная томография (КТ) или магнитнорезонансная томография (МРТ) носоглотки, основания черепа и шеи. Выполнение МРТ более предпочтительно (если доступно). 7

С целью выявления отдаленных метастазов и адекватного стадирования (в случае «позитивных» лимфоузлов, особенно N 3 стадия) должно быть выполнено радиоизотопное сканирование костей скелета и КТ органов грудной клетки и верхних отделов брюшной полости, особенно у пациентов с клиническими симптомами или отклонениями биохимических показателей 8

Использование позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) может заменить обычное обследование по выявлению отдаленных метастазов, поскольку метод продемонстрировал высокую чувствительность, специфичность и точность при диагностике. 9

Рак носоглотки (КТ) 10

Лечение Лучевая терапия Неоадъювантная химиотерапия: a) Цисплатин + 5 фторурацил b) Цисплатин + эпирубицин c) Блеомицин + цисплатин + эпирубицин. Адъювантная химиотерапия 11

Распределение доз при лучевом лечении рака носоглотки 12

Планирование лечение Кибер-Ножом назофарингеальной карциномы 13

Рак ротоглотки Пик заболевания приходится на возраст от 51 до 60 лет Рак ротоглотки встречается у мужчин чаще, чем у женщин (соотношение 9: 1) В качестве этиологических факторов, вызывающих развитие злокачественных эпителиальных опухолей ротоглотки, рассматриваются плохая гигиена полости рта, механическое раздражение 14

Клиника вначале опухоль миндалины в виде красноватой ограниченной припухлости или неправильной формы язвы; позже появляются кровоточивость, ограниченное уплотнение при пальпации, на шее определяются плотные метастатические узлы, располагающиеся по ходу сонных артерий с одной или двух сторон. в запущенных случаях изо рта имеется неприятный запах, наблюдается усиленная саливация, иногда с примесью крови, глотание в значительной степени затруднено или даже невозможно. Без лечения заболевание в течение 12 мес - 2 лет приводит к смерти вследствие эррозии сонной артерии, кахексии или отдаленных метастазов. 15

Морфология Из мягкотканных опухолей небной миндалины чаще всего встречаются фибросаркомы и ангиосаркомы. Они поражают преимущественно людей в юношеском и детском возрасте, фибросаркомы проявляются в виде опухоли синюшного цвета, твердо-эластической консистенции, не сопровождаются регионарными метастазами. При ангиосаркоме нёбная миндалина увеличена в размере, болезненна. Рано возникают регионарные метастазы. Болезнь развивается исключительно быстро 16

17

Лечение Лучевая терапия Химиотерапия: блеомицин, цисплатин, карбоплатин, метотрексат, адриамицин, винбластин и 5 -фторурацил. Активность отдельных препаратов не превышает 27– 40%, поэтому при лечении рака ротоглотки предпочтение отдается полихимиотерапии. 18

Рак гортаноглотки Это наиболее тяжелая и прогностически неблагоприятная форма рака, для которой характерны неспецифичность ранних клинических проявлений, сложность анатомо-топографического строения, распространенность поражения, высокая частота регионарного метастазирования, низкая эффективность применяемых методов лечения, калечащий характер комбинированных и расширеннокомбинированных операций 19

Рак гортаноглотки 20

Диагностика Врачебный осмотр Рентгенография органов грудной клетки УЗИ шеи, печени МРТ шеи Фиброскопия глотки, пищевода, гортани, трахеи Биопсия опухоли Пункционная биопсия ЛУ Санация полости рта 21

Лечение Лучевая терапия Химиотерапия: Назначение цитостатиков в монорежиме оказалось малоэффективным. При использовании метотрексата частота объективных эффектов составила 31 %, проспидина – 17, 3 %, блеомицина – 18 %, 5 -фторурацила – 15– 25 %, цисплатина – 16– 39 %, УФТ – 27– 30 %, виндезина – 0– 25 %. Более обнадеживающие результаты были получены после введения в клиническую практику таксанов: паклитаксела – 34, 5– 43 % и доцетаксела – 32– 42 % 22

Рак гортани: современные возможности и перспективы 23

Согласно концепции развития здравоохранения России злокачественные заболевания относятся к группе наиболее социально значимых болезней, в значительной степени определяющих качество трудового потенциала общества. 24

На сегодняшний день, когда показатель качества жизни занимает практически то же место, что и онкологическая надежность лечения, усилия специалистов направлены по двум основным направлениям: n n разработка и совершенствование консервативных методов лечения, включающих в себя различные виды химиолучевого лечения и выполнение органосохраняющих хирургических вмешательств с сохранением или восстановлением основных функций гортани. 25

Широко применяемая ларингоэктомия является калечащей операцией, которая приводит к пожизненной трахеостомии и лишению гортани как органа, т. е. такой человек не только становится инвалидом, но и не может быть адекватно реабилитирован социально. 26

. Фиброларингоскопия. Признак раннего рака гортани: в передней трети левой голосовой складки определяется изъязвление слизистой оболочки. Фиброларингоскопия. Признак раннего рака гортани: деформация сосудистого рисунка и отсутствие блеска слизистой оболочки. 27

Фиброларингоскопия. Ранний рак гортани, развившийся на фоне хронического ларингита. Фиброларингоскопия. Рак гортани: слизистая оболочка левой голосовой складки неровная, утолщена и инфильтрирована. 28

Выбор тактики лечения 29

Рак надскладочного отдела гортани При распространенности опухолевого процесса Т 1 N 0 M 0 следует отдавать предпочтение лучевой терапии, где высок процент излечения (95%) и при этом сохраняются все функции гортани. При распространенности опухоли T 2 N 0 M 0 данной локализации показано выполнение хирургического вмешательства (органосохраняющей операции), так как большинство рецидивов заболевания (до 80%) после лучевого лечения связано с поражением этих структур гортани. 30

Рак гортани с поражением складочного отдела При и в стадии Т 1 N 0 M 0 лечение, как правило, начинается с лучевой терапии. Учитывая, что излеченность при этом способе составляет 75– 78%, необходимо оценивать результаты лечения на дозе 40 Гр и в случае регресса опухоли менее 70% возможно выполнение операции в объеме хордэктомии. При распространенности опухоли на переднюю комиссуру или вторую голосовую складку показано выполнение операции в объеме резекции гортани, так как отдаленные результаты в этом случае выше, чем при лучевом лечении. Применение химиотерапии не улучшает результаты лечения рака гортани в стадии Т 1 – 2 N 0 M 0. 31

Местнораспространенный рак гортани При лечении в стадии Т 3 N 0 M 0–T 4 N 0 M 0 использование комбинированного метода лечения с различной последовательностью выполнения лучевого и хирургического компонентов получили наибольшее признание, так как позволяют добиться 5 -летней выживаемости у 70– 73% больных. Однако при этом традиционно выполняется ларингэктомия, которая приводит к инвалидизации больного. 32

Лечение рака гортани с учетом стадии По данным редакционной коллегии Информационного центра Американского общества онкологов Сайт общества cпециалистов по опухолям головы и шеи 33

Стадия 0: Стандартным методом лечения является удаление патологического поверхностного слоя тканей, покрывающих гортань или гортаноглотку. Рецидив карциномы in situ, который не поддается лечению с помощью иссечения поверхностного слоя тканей или лазерной эксцизии, требует назначения лучевой терапии. В 96 -100% случае пациенты с злокачественными опухолями на данной стадии имеют высокую продолжительность жизни даже без выполнения обширных операций на гортани и гортаноглотке. 34

Стадии I и II В большинстве случаев эффективным методом лечения оказывается или лучевая терапия, или операция. Облучение в качестве монотерапии оказывается эффективным при I стадии рака гортани в 80 -90% случаев, а при II стадии рака гортани в 70 -80% случаев. Эффективность оперативных методов лечения характеризуется аналогичными показателями. После лучевой терапии удается лучше сохранить голосообразовательную функцию гортани, чем после частичной ларингэктомии. Оперативное лечение также характеризуется большим риском развития осложнений по сравнению с лучевой терапией. Большинство врачей предпочитают при небольших злокачественных опухолях использовать лучевую терапию в качестве первичного метода лечения и прибегать к оперативному вмешательству только в случае рецидива. В любом случае в качестве первичного лечения можно использовать любой из этих методов, сохраняя второй метод лечения на случай рецидива. 35

Некоторые поверхностные злокачественные опухоли голосовых связок можно лечить с помощью хордэктомии или даже с помощью эндоскопической лазерной эксцизии. Злокачественные опухоли надскладочного отдел гортани имеют тенденцию к распространению на лимфатические узлы шеи. Операция по поводу данных опухолей нередко сопровождается удалением лимфатических узлов шеи. Если в качестве метода лечения выбрана лучевая терапия, то она будет включать в себя облучение не только опухолевого очага, но и области шеи в целом. 36

Стадии III и IV При III и IV стадии рака гортани обычно требуется проведение комбинированного лечения, заключающегося в сочетании оперативного лечения с лучевой терапией, лучевой терапии с химиотерапией или оперативного лечения с лучевой и химиотерапией. Операция практически всегда заключается в полном удалении гортани, хотя при некоторых типах рака гортани T 3 стадии возможна частичная ларингэктомия. 37

Нерезектабельные злокачественные опухоли (основной опухолевый очаг не может быть полностью удален из -за его гигантских размеров) обычно лечат с помощью лучевой терапии, которую можно сочетать с химиотерапией. 38

Рецидив рака гортани При локальных рецидивах пациентам, перенесшим частичную ларингэктомию, выполняется тотальная ларингэктомия или назначается лучевая терапия. Если локальный рецидив случился после лучевой терапии, обычно выполняется тотальная ларингэктомия, которая иногда сопровождается дополнительными сеансами лучевой терапии. Химиотерапия (по данным исследований) назначается при метастатических рецидивах или при локальных рецидивах, лечение которых с помощью лучевой терапией в сочетании с оперативным вмешательством оказалось неэффективным. 39

Хирургическое лечение 40

Фронтолатеральная резекция проводят при ограниченном раке одной из голосовых складок, вестибулярных складок или передней комиссуры (Т 1 -2). Необходимым условием ее выполнения является подвижность пораженной складки и интактность черпаловидного хряща. Противопоказанием к фронтолатеральной резекции является распространение опухоли за среднюю линию, поражение второго черпаловидного хряща или значительное 41 распространение на трахею.

Надскладочная горизонтальная резекция осуществляют при раке фиксированного отдела надгортанника (Т 1 -2). Условием ее выполнения является интактность голосовых складок и черпаловидных хрящей. При распространении опухоли на преднадгортанниковое пространство и валлекулы возможно выполнение расширенной горизонтальной резекции с удалением подъязычной кости и части корня языка. При проведении органосохраняющих операций необходим интраоперационный 42 морфологический контроль радикальности

Субтотальная резекция выполняют при двустороннем опухолевом поражении с вовлечением в процесс передних отделов голосовых складок, подскладочного отдела, нижней части фиксированного отдела надгортанника, передней части вестибулярных и голосовых складок при сохранении без изменений свободного отдела надгортанника, черпалонадгортанных складок и черпаловидных хрящей. Противопоказаниями к операции служат поражение заднего отдела гортани, черпаловидных хрящей и значительное распространение опухоли на подскладочный 43 отдел и трахею.

Ларингэктомия Типичную ларингэктомию начинают с трахеостомии под местной инфильтрационной анестезией. Наиболее часто применяют Т-образный разрез. На уровне яремной вырезки иссекают кожную «ракетку» диаметром 3 -4 см для формирования трахеостомы. После разведения передних мышц в нижней трети шеи резецируют перешеек щитовидной железы. Культи щитовидной железы обшивают обвивным швом из рассасывающегося материала. Далее формируют трахеостому на уровне между 2 -м и 3 -м кольцом трахеи. После интубации через трахеостому операцию продолжают под наркозом. Горизонтальный разрез кожи проводят на уровне верхнего края подъязычной кости до края кивательных мышц. После отсепаровки кожных лоскутов и обнажения передних мышц шеи пересекают грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы несколько выше рукоятки грудины и ключицы. Доли щитовидной железы отделяют от боковых отделов гортани и трахеи. Освобождают подъязычную кость путем пересечения мышц дна полости рта и выделением больших рожек кости по их верхнему краю. Выделяют, пересекают и перевязывают верхние гортанные сосудисто-нервные пучки. По заднему краю щитовидного хряща освобождают боковые отделы гортани. После выделения гортани с боков и сверху косым разрезом (кзади и вверх) последнюю отсекают от трахеи вместе с верхними 2 -3 кольцами трахеи. Через носовой ход вводят назогастральный зонд до уровня нижней трети пищевода. Гортань подтягивают кверху и последовательно мобилизуют путем отсечения от стенок верхней трети пищевода и гортаноглотки без вскрытия их просвета. Грушевидные карманы по возможности освобождают тупым путем. После отсасывания содержимого глотки последнюю вскрывают в области грушевидного синуса на непораженной стороне и пересекают. Дефект глотки ушивают вручную или с использованием механического шва. Линию механического шва погружают отдельными узловыми швами с захватом в шов мышечного слоя пищевода и укрывают нижним констриктором глотки. Затем послойно ушивают подкожную клетчатку и кожу. 44

При распространении рака за пределы гортани выполняют расширенную ларингэктомию. Используют следующие варианты: верхний, когда производится резекция корня языка; передний, когда иссекают перешеек щитовидной железы, наружные мышцы гортани и кожу шеи; нижний, при котором удаляют шейный отдел трахеи; боковой, когда иссекают часть гортаноглотки в области одного из грушевидных синусов и одну из долей щитовидной железы; задний, при котором удаляют нижние отделы гортаноглотки и шейный отдел пищевода. 45

Эндопротезирование гортани 46

Задачи: компенсация каркасной функции, предупреждение послеоперационного стенозирования, пролонгированное лекарственное воздействие на послеоперационную рану при пропитывании эндопротеза антибактериальными, противовоспалительными и стимулирующими препаратами. 47

В России разработаны в отделении опухолей головы и шеи Московского научно-исследовательского онкологического института им. П. А. Герцена и научно-исследовательского института резиновых изделий. Первая конструкция протеза представляет собой полую трубку, изготовленную из силиконовой резины. Верхний конец трубки представлен крышей в виде шатра и двумя боковыми отверстия и для дыхания. Крыша расположена так, что полностью перекрывает просвет трубки. В центральной части протеза имеются отверстия для его фиксации. Вторая конструкция протеза представляет собой полую трубку, верхний конец трубки представлен в виде лепестка, имитирующего надгортанник, и отверстия для дыхания. 48

Развитие методики внутригортанной имплантации для медиализации голосообразующих структур гортани дала разработка фирмой «Дюпон» полимера тетрафлюорэтлена, имеющего коммерческое название Teflon. В России также была разработана методика контурной пластики гортани имплантацией синтетического полимера «Формакрил» у больных, перенесших реконструктивновосстановительные операции по поводу рака гортани. Этот способ позволил добиться улучшения голосовой функции у 82% больных, в том числе перенесших расширенные резекции гортани и гортаноглотки. 49

В НИИ онкологии СО РАМН, г. Томск, 2011, больным выполнялись органосохраняющие резекции (переднебоковая, фронтальная, широкая фронтальная) с реконструкцией эндопротезами на основе ткани из никелида титана, созданных по оригинальной методике. Широкие резекции чаще выполнялись больным с рецидивами рака гортани ввиду обширного местного распространения. Изоляция эндопротеза от полости гортани осуществлялась при помощи перемещенного мышечного лоскута и методом префабрикации эндопротеза. Метод реконструкции зависел от объема резекции, функциональной сохранности оставшихся структур гортани и предшествующего лечения. 50

Послеоперационное восстановление функций гортани 51

При I и II стадиях восстановление всех функций оперированной гортани происходит без особых усилий со стороны больного и хирурга, но при III стадии заболевания, когда в ходе операции удаляются значительные фрагменты гортани и, как правило, формируется ларингостома или ларинготрахеостома, время реабилитации составляет от 3 до 6 мес и требует пластической реконструкции оперированного органа. Процесс восстановления утраченных функций в ходе хирургического вмешательства у данной группы пациентов длительный и достаточно сложный, так как происходит нарушение анатомофункциональных взаимоотношений верхних отделов дыхательных и пищепроводящих путей. 52

Защитная функция Нарушения защитной функции более серьезны после выполнения сагиттальной и горизонтальной резекции гортани. Для предотвращения аспирации слюны и пищи в послеоперационном периоде применяются различные способы обтурации просвета гортани: от тампонады по Микуличу (при сагиттальных резекциях) до использования обтураторов и Т-образных силиконовых трубок с закрытым верхним концом, которые вводятся в сформированный дыхательный анастомоз, и тем самым предотвращают попадание пищи в дыхательные пути. Хроническая аспирация слюны часто является причиной развития пневмонии и в ряде случаев возникает необходимость выполнения корригирующих хирургических вмешательств. Решение этой проблемы определяет дальнейшую судьбу больного, так как стойкая аспирация может потребовать выполнения ларингэктомии. 53

Дыхательная функция Все виды резекций, исключая экстирпацию надгортанника, приводят к деформации и уменьшению размеров гортани. Вопросы хирургической реабилитации дыхательной функции до настоящего времени остаются нерешенными. Именно поэтому нельзя считать хорошими функциональные результаты, особенно при выполнении сагиттальной резекции гортани в ограниченном или расширенном варианте при распространенности T 3 N 0 M 0, которые не превышают 40%. Сравнительно более высокую цифру приводит В. О. Ольшанский, которому удается деканюлировать 73, 4% больных, при этом автор использовал для восстановления просвета гортани трубчатый эндопротез, который состоял из биосовместимых полимеров, пропитанных антисептиком. 54

Голосовая функция На месте удаленной опухоли возникает послеоперационный дефект, развиваются воспалительные изменения и отек тканей оставшейся части органа, вызывающие ограничение подвижности оперированной половины гортани. Утечка воздуха из-за неполного закрытия голосовой щели при фонации и рост грануляций препятствуют восстановлению голоса и способствуют развитию стойкой дисфонии у больных, поэтому для максимального восстановления голосовой функции необходимо создание функционирующего фонаторного жома. С этой целью показано создание прототипа истинной голосовой связки вместо резецированной в ходе операции. В настоящее время решение этой проблемы стало возможным благодаря использованию принципов фонохирургии, когда создается прототип истинной голосовой связки на месте резецированной, и тем самым создаются условия для смыкания в области естественного фонаторного жома. 55

3 основных пути для восстановления речи после удаления голосовых складок: пищеводная речь, электрогортань и трахеопищеводная фистула. 56

Пищеводная речь – это особая техника, которая включает обучение человека издавать звуки с помощью пищевода. Обучение этой технике имеет свои трудности, однако не требует дополнительных операций или устройств. 57

Электрогортань – это специальный прибор, который издает звуки речи во время прикладывания аппарата к передней поверхности шеи. Электрогортань издает механические, искусственные звуки. 58

Трахеопищеводная фистула - это специальный клапан, который устанавливается хирургическим путем (во время операции) между трахеей и пищеводом. Этот клапан приводится в колебание воздухом во время выдоха, образуя звуки. 59

Ларингэктомия остается распространенным способом лечения рака гортани. Однако, оправданная с онкологических позиций, она приводит к глубокой инвалидизации и нередко оказывается причиной отказа больного от хирургического вмешательства. В настоящий момент используются и совершенствуются различные методы реконструкции голосообразовательной функции гортани. 60

Методы реконструкции голосообразовательной функции гортани. Однако, зачастую эффективная реабилитация недоступна данному контингенту больных. 61

Лучевая терапия 62

В процессе лучевого лечения у большинства больных закономерно paзвивается лучевая реакция - ларингит, которая после завершения облучения проходит самостоятельно. В целях создания пациенту более комфортных условий целесообразно рекомендовать десенсибилизирующую терапию, антибиотик широкого спектра действия, масляные ингаляции. При развитии лучевого перихондрита необходимо прервать лучевое лечение и провести интенсивную антибиотикотерапию; возможно применение кортикостероидов. У пациентов с IV стадией процесса лечение носит паллиативный характер и начинается, как правило, с наложения трахеостомы для восстановления нормального дыхания. 63

В виду высокой тенденции к метастазированию рака верхнего (вестибулярного) и нижнего (подскладочного) отделов гортани при этих локализациях всегда одновременно с первичным очагом облучению подвергаются зоны регионарного метастазирования на шее с обеих сторон. Нижней границей облучения является ключица. Верхняя граница соответствует горизонтальной ветви нижней челюсти. Только при вестибулярной локализации опухоли верхняя граница поля поднимается на. 1, 5 -2 см. выше. Высота таких полей 10 -12 см. При раке голосовых складок I-II чаще всего применяют два боковых встречных поля под углом 90 градусов, 6 см высота, 6 см ширина. При облучении по радикальной программе после подведения 40 гр объем облучения сокращается за счет уменьшения высоты полей до 8 см, а при раке голосовых складок до 5 см. Наряду с методикой классического фракционирования по 2 гр (5 раз в неделю) 40 гр. применяются фракции по 3, 3 Гр (1, 65 с каждого поля) 3 раза в неделю с интервалом 48 часов (10 сеансов 33 Гр). 64

Заслуживает внимания применение новых методик лучевой терапии, таких как мультифракционирование и использование радиомодифицирующих агентов. При сравнении с традиционным облучением (по 2 Гр 5 раз в неделю), этот метод (по 1, 1 Гр 2 раза в день с интервалом в 4 ч 5 раз в неделю) показал свое преимущество в снижении частоты рецидивов и уменьшении числа лучевых эпителиитов. 65

Радиомодифицирующие агенты Это физические и химические факторы, способные изменить (усилить или ослабить) радиочувствительность клеток, тканей и организма в целом. Для усиления лучевого повреждения опухолей применяется облучение на фоне гипербарической оксигенации (ГО) злокачественных клеток. Метод лучевой терапии, основанный на использовании ГО, получил название оксигенорадиотерапия или оксибарорадиотерапия – лучевая терапия опухолей, когда больной перед началом облучения и во время него находится в специальной барокамере, где создается повышенное давление кислорода (2 -3 атмосферы). Вследствие значительного повышения РО 2 в сыворотке крови (в 920 раз) увеличивается разница между РО 2 в капиллярах опухоли и ее клетках (кислородный градиент), усиливается диффузия О 2 к опухолевым клеткам и соответственно повышается их радиочувствительность. В практике лучевой терапии нашли применение препараты определенных классов – электрон-акцепторные соединения (ЭАС) (метронидазол, мезонидазол и др. ), способные повысить радиочувствительность гипоксичных клеток и не влияющие на степень радиационного повреждения нормальных оксигенированных клеток. ЭАС содержат в своей молекуле неспаренный электрон. При поступлении в кровоток они легко принимают на себя свободный электрон у облученных молекул, но при этом не метаболизируются оксигенированными клетками и поэтому свободно диффундируют в гипоксичные слои опухоли. 66

Противопоказаниями к проведению лучевой терапии на первом этапе являются: выраженный стеноз гортани хондроперихондрит гортани наличие отдаленных метастазов прорастание опухоли в окружающие органы (пищевод, трахею) и ее распад неподвижные конгломераты метастазов тяжелое общее состояние, вызванное прогрессированием туберкулеза, диабета, заболевания сердечно-сосудистой системы. подскладочный отдел гортани 67

Химиотерапия 68

Перспективным подходом к повышению эффективности лечения больных раком гортани и гортаноглотки является внедрение в клиническую практику современных цитостатиков в сочетании с лучевой терапией и хирургическим вмешательством. Особая роль химиотерапии при сочетании с лучевой состоит в том, что, кроме противоопухолевого действия, многие препараты оказывают радиосенсибилизирующий эффект. Применение цитостатиков приводит к лечебному патоморфозу III–IV степени у достаточно большого количества пациентов. 69

В настоящее время химиотерапия часто используется в неоадъювантном режиме или же в сочетании с лучевой терапией для проведения органосохранного лечения, что ведёт к улучшению качества жизни радикально предпосылкой проведения неоадъювантной химиотерапии является суждение о возможности достижения более высокой частоты объективных ответов при создании высокой концентрации цитостатиков в ткани опухоли. Целями НАХТ являются уменьшение массы опухоли; уничтожение микрометастазов; проведение операции в абластичных условиях. 70

Использование химиолучевой терапии с применением препаратов платины, 5 ФУ и блеомицетина позволяет добиться 3 -летнего излечения у 71% больных и при этом удается сохранить гортань. Механизмы, посредством которых химиотерапия потенциирует цитотоксический эффект лучевой терапии, включают: 1) подавление репродукции сублетально поврежденных клеток; 2) сенсибилизацию гипоксических клеток; 3) синхронизацию клеточного деления. 71

По данным Российского онкологического центра им. Н. Н. Блохина, многочисленные исследования показали необходимость проведения не менее 2 курсов химиотерапии для правильной оценки эффекта. У больных с гистологически доказанным полным эффектом после химиотерапии выживаемость была выше по сравнению с больными с частичной регрессией. После успешной химиотерапии можно проводить эффективную лучевую терапию или выполнить хирургическое вмешательство без серьезных осложнений. Снижается при этом и частота отдаленного метастазирования. Регрессия опухоли в ответ на химиотерапию позволяет предсказать и положительный эффект лучевой терапии. В ряде случаев при раке гортани III стадии после химиотерапии удается отказаться от запланированной ларингэктомии и сохранить больному гортань и голос, тем самым улучшить качество жизни. 72

73

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 74

Работы Теодора Кохера В 1909 г. Кохеру была присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине «за работы в области физиологии, патологии и хирургии щитовидной железы» . 75

Факторы риска для рака щитовидной железы включают: история заболевания щитовидной железы воздействие радиации, особенно в детском возрасте наследственная предрасположенность дефицит иода лучевое воздействие Этиология 76

Классификация Выделяют следующие гистологические формы рака: папиллярный рак щитовидной железы (примерно 65 -75% случаев) фолликулярный рак щитовидной железы (10 -15%) смешанный рак (5 -10%) медуллярный рак (7%) лимфома щитовидной железы (2 -3%) анапластический рак (2 -3%) 77

Клиника Симптомы , связанные с развитием опухоли в ЩЖ Симптомы, возникающие в связи с прорастанием опухоли в окружающие железу ткани Симптомы, обусловленные регионарным и отдаленным метастазированием. 78

Диагностика Основной целью диагностики является дифференцирование доброкачественных и злокачественных новообразований щитовидной железы. Включает на современном этапе несколько основных методов. 79

Диагностика Опрос Физикальное обследование (осмотр, пальпация) УЗИ ЩЖ 80

Диагностика Цитологическое исследование Ларингоскопия Рентгенография органов грудной клетки Компьютерная и магнитно-резонансная томография. Остеосцинтиграфия Генетическое тестирование Гистологическое исследование 81

Лечение Хирургическое Абляция тканей ЩЖ Ø Радиойодтерапия Ø Лучевая терапия Ø Химиотерапия Заместительная гормонотерапия 82

Виды экстрафасциальных операций: Гемитиреоидэктомия Субтотальная резекция щитовидной железы Тиреоидэктомия 83

Гемитиреоидэктомия Узлы до 4, 0 см в диаметре (Т 1 -Т 2) в одной доле, при УЗИ до операции и ревизии другой доли во время операции опухолевые узлы не обнаружены. Отсутствуют достоверные до- и интраоперационные данные о поражении регионарных лимфатических узлов. 84

Разрез кожи по Кохеру. 85

Выделение передних яремных вен 86

Лигирование передних яремных вен 87

Пересечение грудино - подъязычной мышцы 88

Выделение верхнего корешка подъязычного нерва и 89 веточек шейного сплетения.

1. Лигируем верхний сосудистый пучок 1. Верхний сосудистый пучок ЩЖ 90

91

Лигирование сосудов у капсулы пирамидальной доли 92

Субтотальная резекция При РЩЖ с поражением одной доли узлом до 4, 0 см или до 2, 0 см с локализацией в медиальных отделах, а так же при сочетании злокачественной опухоли с доброкачественным процессом в другой. 93

Тиреоидэктомия Наличие множества опухолевых узлов в обеих долях щитовидной желез на фоне её гиперплазии, а также единичный узел больших размеров в одной из долей. 94

Исходы, Прогноз После тиреоидэктомии I и II стадиях без метастазов больные живут 5 лет и более. Прогноз при злокачественных новообразованиях щитовидной железы в первую очередь определяет степень ее дифференцировки (т. е. то, на сколько клетки опухоли отличаются от исходных клеток щитовидной железы). Чем ниже этот показатель, тем меньше шансов на благоприятный исход и наоборот. Также значение имеет первичная распространенность опухоли и адекватность проведенного лечения. Возраст и пол больного. 95

Медуллярный рак щитовидной железы 96

В ткани щитовидной железы присутствует три основных типа клеток: l A l B l C 97

Клинические формы медуллярного рака ЩЖ Спорадическая МЭН II-A (Синдром Сиппла) МЭН II-B (синдром Горлина) Врожденный медуллярный рак щитовидной железы не связанный с эндокринными заболеваниями (семейная форма) 98

Диагностика Цитологическое исследование пунктата опухоли ЩЖ и/или регионарных ЛУ Определение уровня кальцитонина в сыворотке крови Определение уровня кальцитонина в смыве биопунктата опухоли ЩЖ и/или ЛУ УЗИ ЩЖ и регионарных ЛУ R-гр ОГК КТ органов средостения УЗИ органов брюшной полости R-гр костей(по показаниям) Сцинтиграфия костей(по показаниям) на феохромоцитому: УЗИ и КТ надпочечников, анализ уровня катехоламинов и ванилилминдальной кислоты Выявление мутации гена RET 99

100

101

102

Лечение Хирургическое Лучевая терапия 103

Хирургическое Минимальным объёмом операции является тотальная тиреоидэктомия с профилактическим удалением центральной группы ЛУ (VI уровень) Пациентам МРЩЖ и метастатическим поражением регионарных ЛУ центральной и боковой зон лимфоотткока, при отсутствии отдалённых метастазов или наличии единичных отдалённых метастазах, показана тиреоидэктомия с удалением центральных (VI уровень) и боковых групп ( IIA, III, IV, V уровни) ЛУ шеи При обширном местном распространении процесса или множественных отдалённых метастазах, хирургическое лечение должно быть выполнено с паллиативными целями. При этом необходимо минимизировать риск осложнений, снижающих качество жизни пациента (гипопаратиреоз) и сохранить речевую функцию и глотание 104

Послеоперационное ведение После тиреоидэктомии показана заместительная терапия левотироксином с целевым диапазоном уровня ТТГ в пределах от 0, 5 до 2, 5 м. Ед/л. Левотироксин назначается в полной заместительной дозе на первые сутки после операции из расчёта 1, 6 -1, 7 мкг на 1 кг массы тела После операции необходимо исследовать уровень кальцитонина Основным критерием ремиссии считается уровень кальцитонина менее 10 пг/мл, который при стимуляции глюконатом кальция увеличивается не более чем в два раза. При низком послеоперационном уровне риск персистенции МРЩЖ расценивается как минимальный После хирургического лечения невысоким, но определяемым считается уровень кальцитонина менее 150 пг/мл. Такой уровень может быть ассоциирован только с местнораспространённым процессом. В этом случае показаны УЗИ шеи, КТ шеи и органов грудной клетки, трёхфазное КТ или МРТ печени с контрастным усилением, сцинтиграфия костей 105 скелета

Лучевая терапия Не должна использоваться вместо хирургического лечения при наличии опухолевого очага в области шеи, который может быть удалён хирургически без значительного риска снижения качества жизни больного Из методов лучевого лечения этой патологии возможно использование только дистанционной лучевой терапии С целью уменьшения размеров опухолевых образований и создания условий для радикального их удаления при хирургическом вмешательстве назначается доза облучения 30 -40 Гр После нерадикально выполненной операции лучевая терапия проводится на остаточную опухолевую ткань с дозой облучения до 60 Гр Также лучевая терапия используется в самостоятельном варианте с симптоматической целью (на область одиночных метастазов в кости и лёгкие) 106

Профилактическая тиреоидэктомия В это понятие входит тиреоидэктомия у пациентов с отсутствием клинических проявлений МРЩЖ с доказанной RET-мутацией, без узловых образований ЩЖ более 5 мм и/или изменённых ЛУ по данным УЗИ Основная цель – предотвращение метастазирования МРЩЖ На 7 международном семинаре по МЭН совместно с Американской Тиреоидологической Ассоциацией (АТА) была разработана классификация агрессивности МРЩЖ в зависимости от характера мутации RET Цель классификации-предложить рекомендации по оптимальным срокам проведения профилактической тиреоидэктомии 107

108

Операции на лимфопутях шеи Верхняя шейная диссекция (операция Ванаха) Радикальная шейная диссекция (операция Крайля) Радикальная шейная диссекция (фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи) 109

Верхняя шейная диссекция (операция Ванаха) 110

Верхняя шейная диссекция (операция Ванаха) 111

Радикальная шейная диссекция (операция Крайля) 112

Радикальная шейная диссекция (операция Крайля) 113

Радикальная шейная диссекция (операция Крайля) 114

Радикальная шейная диссекция (операция Крайля) 115

Радикальная шейная диссекция (операция Крайля) 116

Радикальная шейная диссекция (фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи) 117

Радикальная шейная диссекция (фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи) 118

Радикальная шейная диссекция (фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи) 119

Радикальная шейная диссекция (фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи) 120

Радикальная шейная диссекция (фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи) 121

Радикальная шейная диссекция (фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи) 122

Радикальная шейная диссекция (фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи) 123