Кафедра онкологии ГОУ ВПО Сиб. ГМУ Росздрава Метастазы

Кафедра онкологии ГОУ ВПО Сиб. ГМУ Росздрава Метастазы в шейные лимфоузлы Лектор: к. м. н. Шишкин Д. А.

Метаста з (от греческого μετάστασις, «перемещение, смена положения» ) — отдалённый вторичный очаг патологического процесса, возникший перемещением вызывающего начала (опухолевых клеток, микроорганизмов) из первичного очага болезни через ткани организма. Перемещение может осуществляться через кровеносные (гематогенные метастазы) или лимфатические сосуды (лимфогенные метастазы), либо внутри полостей тела (имплантационные метастазы — например, в брюшной или грудной полости).

( Уровень VI )

Диагностика • Анамнез (динамика заболевания, неэффективность консервативной терапии) • Клинический осмотр (кожные покровы, полость рта, ЛОРорганы, слюнные железы, щитовидная железа) • Пальпация (выяснение стадии по категории N) • Морфологическое исследование - цитологическое (тонкоигольная пункция) - гистологическое, ИГХ (операционная, трепан-биопсия) + УЗИ лимфоузлов шеи, сцинтиграфия (рак щитовидной железы), СКТ (с контрастированием сосудов), ЯМРТ, ангиография. + обследование легких, желудка, молочных желез (при поражении надключичных лимфоузлов)

Джордж Крайл (1864 -1943)

Александр Ильич Пачес

Отечественная классификация шейных лимфодиссекций 1. Операция Крайла 2. Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи (ФФИК шеи) 3. - верхне-шейный вариант 4. - полный вариант 5. 3. Операция Ванаха

Разрезы кожи при шейных лимфодиссекциях по Мартину по Брауну по Де-Кервену по Крайлу по Пачесу

Этапы операции Крайла

Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи

ФФИК шеи с 2 -х сторон (верхне-шейный вариант)

Операция Ванаха

Международная классификация шейных лимфодиссекций 1. Обширные шейные диссекции – тотальное удаление всех латеральных шейных лимфоузлов, относящихся к I, III, IV и V уровням 2. Селективные шейные диссекции – систематическое моноблочное удаление отдельных групп регионарных лимфатических узлов

Радикальная шейная диссекция (отеч. – операция Крайла)

Расширенная радикальная шейная диссекция

Модифицированная радикальная шейная диссекция (отеч. – ФФИК шеи)

Задне-боковая шейная лимфодиссекция

Вид больного после операции

Дифференциальная диагностика поражения шейных лимфоузлов 1. Метастазы новообразований головы и шеи. 2. Метастазы рака желудка (Вирховские метастазы), рака легкого (при раке Пенкоста), рака молочной железы. 3. Лимфопролиферативные заболевания и болезни крови (ЛГМ, лимфомы, гемобластозы, ретикулосаркома и др. ) 4. Внеорганные опухоли шеи (нейроэктодермальные, мезенхимальные, дизэмбриональные) 5. Неспецифические лимфадениты (одонтогенные, тонзилогенные, отогенные и т. д. ) 6. Специфические лимфадениты (туберкулез, сифилис, СПИД, мононуклеоз, краснуха и т. д. )

Внеорганные опухоли шеи

1. Опухоли нейроэктодермального генеза (невринома, нейрофиброма, ганглионеврома, менингеома, хемодектома и их злокачественные аналоги) – до 49%. 2. Опухоли из производных мезенхимы и неклассифицируемые опухоли (фиброма, десмоид, синовиомы, рабдо- и лейомиомы, сосудистые опухоли и их злокачественные аналоги) – до 47%. 3. Дизэмбриональные опухоли (бранхиогенный рак, опухоли аберантных щитовидных желез, хордома, тимома, тератома и др. ) – 4%.

Локализация неврогенных опухолей шеи 1 – симпатический ствол 2 – блуждающий нерв 3 – подъязычный нерв 4 – спиномозговые корешки, стволы шейного и плечевого сплетений

Хеморецепторные образования (хемодектомы) 1 – каротидная 2 – яремной луковицы 3 – узла блуждающего нерва 4 – основания черепа 5 – крылонебная 6 – окологлоточная 7 – надключичная 8 – аортальная 9 – вагусная

Диагностика 1) Клиническая картина 2) УЗИ шеи 3) КТ с контрастированием 4) Ангиография 5) Тонкоигольная пункция под контролем УЗИ 5 -6% хемодектом имеют злокачественную природу + Рентгенография ОГК Сцинтиграфия скелета

Клинические типы каротидных хемодектом (Атанасян Л. А. , 1967 г. ) 1 1) 2) 3) 4) 5) 6) 2 3 4 не изменяющая область развилки общей сон ной артерии; 2) распространяющаяся на наружную сонную артерию; 3) занимающие внутреннюю сонную артерию; 4) окутывающие все сонные артерии.

Этапы удаления каротидной хемодектомы

Вагусная хемодектома При высоком расположении требует дифференциальной диагностики с опухолью глоточного отростка околоушной слюнной железы. Удаление вагусной хемодектомы должно сопровождаться микрохирургическим вмешательством на блуждающем нерве.

Мезенхимальные внеорганные опухоли шеи - из жировой ткани (липома, липосаркома) – липосаркома проявляется уплотнением существующей липомы, инфильтративным ростом, часто рецидивирует, нередко мультицентрична, чувствительна к лучевой терапии. - из волокнистой соединительной ткани (фиброма, фибросаркома, десмоид) – наблюдаются редко, медленный рост, компрессионный синдром, склонны к рецидивированию, десмоид топически имитирует зоб. - из синовиальной ткани (синовиомы, синовиальная саркома) – не связаны с синовиальными оболочками, без характерных клинических особенностей, рецидивы и метастазы в легкие до 70%. - из сосудов (гемангиомы, лимфангиомы, ангиосаркомы) – бурный рост, компрессионный синдром, диффузный характер, чаще вдоль сосудистого пучка, чувствительны к лучевой терапии. - из мышечной ткани (миомы, рабдо-, лейомиосаркомы) – быстрый инфильтративный рост, чувствительны к химиотерапии. - неклассифицируемые опухоли (мезенхимомы).

Дизэмбриональные внеорганные опухоли шеи - мышцы I дуги - мышцы III дуги - мышцы IV-VI дуги 1, 2, 3 – слуховые косточки 4 – шиловидный отросток 5 – подъязычная кость 6 – щитовидный хрящ

Бранхиогенный рак - Гистологически имеет структуру плоскоклеточного рака различной степени дифференцировки. - Обычно принимается за метастаз из невыявленного первичного очага. - Может развиваться из бранхиогенных кист шеи. - Может давать регионарные метастазы. - При адекватном благоприятный. объеме операции прогноз

Лечебная тактика Нейроэктодермальные опухоли - при медленном росте, доброкачественном характере оправдана выжидательная тактика; - радикальное лечение только хирургическое, при вагусных хемодектомах и неврогенных опухолях с микрохирургическим восстановлением оперированных нервов. Мезенхимальные опухоли - лечение хирургическое или комбинированное в зависимости от дифференцировки опухоли; - сочетание с лучевой терапией (ИОЛТ, нейтронная, нейтроннофотонная терапия, до СОД 60 -70 Гр); - сочетание с химиотерапией (при рабдомиосаркоме, при наличии противопоказаний к л, терапии при других мягкотканных саркомах); - химиолучевое лечение (при сосудисых саркомах). Дизэмбриональные опухоли - Лечение комбинированное (операция с лимфодиссекцией + дистанционная гамма-терапия до СОД 40 -45 Гр).

Спасибо за внимание!