Кафедра онкологии Эндометриоз Причины

Кафедра онкологии. Эндометриоз

Причины: ¥ ¥ ¥ - менструации. В подавляющем большинстве случаев эндометриоз возникает у женщин репродуктивного возраста. Пик заболеваемости приходится на возраст 30 -50 лет. Считается, что во время месячных происходит заброс крови с клетками эндометрия в брюшную полость. В дальнейшем эндометрий транспортируется в окружающие ткани и брюшину; - гормональные нарушения. Отмечено, что почти у всех пациенток с эндометриозом имеются изменения в соотношении стероидных гормонов: наблюдается высокий выброс ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) и ЛГ(лютеинизирующего гормона). При этом снижается уровень прогестерона, повышается пролактин и нарушается андрогенная функция коры надпочечников; - генетическая предрасположенность - выделяют даже семейные формы эндометриоза. Известны случаи выявления эндометриоза у восьми дочерей, родившихся от одной матери. Выявлены специфические генетические маркеры, определяющие расположенность женщины к заболеваемости эндометриозом; - нарушение иммунитета – при нормальном уровне иммунитета клетки эндометрия не могут выжить вне матки. Защитные функции организма уничтожают клетки эндометрия за пределами внутреннего слоя матки и не дают им имплантироваться за его пределы. А у женщин с эндометриозом наблюдается иная картина - из-за нарушений иммунной системы, эндометриоидная ткань спокойно продолжает свой рост вне матки или прорастает в тело матки. - метаплазия эндометрия - то есть превращение одной ткани в другую. Есть теория о том, что эндометрий, попадая за пределы матки способен превратится в другую ткань. Однако причина метаплазии до сих пор не ясна и вызывает споры в кругу исследователей.

аборты в анамнезе q Факторы, провоцирующие возникновение эндометриоза: q влияние экологии q дефицит железа в организме оперативные вмешательства на органах малого таза (в том q числе кесарево сечение прижигание эрозии шейки матки) ожирение q воспалительные заболевания женских половых органов q ношение внутриматочной спирали q нарушение функции печени и т. д.

Формы эндометриоза: - генитальная форма эндометриоза: поражение матки, яичников, маточных труб, наружный половых органов, ретроцервикальный эндометриоз (позади шейки матки), эндометриоз влагалища и брюшины малого таза; - экстрагенитальная форма эндометриоза: поражение кишечника, органов мочевой системы, послеоперационных рубцов, легких и других органов; - сочетанная форма эндометриоза: сочетание генитальной и экстрагенитальной форм эндометриоза. В гинекологии чаще встречается генитальная форма эндометриоза, особенно часто встречается эндометриоз тела матки - аденомиоз. При аденомиозе эндометриодные очаги расположены в миометрии - мышечном слое матки. В зависимости от глубины поражения аденомиоз делят на несколько стадий: - 1 -я стадия аденомиоза - поражение слизистой оболочки до миометрия; - 2 -я стадия аденомиоза - поражение до середины миометрия; - 3 -я стадия аденомиоза - поражение эндометрия до серозного покрова; - 4 -я стадия аденомиоза - поражение париетальной брюшины.

Эндометриоз матки может сочетаться с различными заболеваниями половых органов кистами яичников, хроническим воспалением придатков, карциномой матки, но чаще всего сочетаются с миомой. Сочетание эндометриоза и миомы матки объясняется общностью патогенеза этих заболеваний. При наружном эндометриозе чаще всего поражаются яичники, причем односторонняя локализация встречается примерно в 2 раза чаще двусторонней. Основное значение в патогенезе этого заболевания имеет имплантация частиц эндометрия в результате ретроградного заноса крови из матки. Нередко целость эндометриоидной кисты нарушается и ее содержимое попадает в брюшную полость, в результате чего образуются спайки и сращения, которые сопровождаются инфильтрацией стенок соседних органов. Исходом нарушения целости стенок кисты ( «протекания» ) помимо образования спаек и сращений является возникновение ретроцервикального эндометриоза. Эндометриоз яичника может сочетаться с различными новообразованиями этого органа. Нередко в одном яичнике наряду с «шоколадными» кистами наблюдаются дермоидные, сосочковые или другие кистомы яичника. Подавляющее большинство больных эндометриозом яичников отмечают ноющую и тянущую боль в нижних отделах живота или пояснично-крестцовой области, причем накануне и во время регул она заметно усиливается. У 66% больных эндометриозом яичников отмечается дисменорея. У части больных, не имеющих болевого синдрома, накануне и во время менструаций появляются тяжесть внизу живота, запоры и вздутие кишечника. Болевой синдром и запор встречаются чаще и сильнее выражены тогда, когда в спаечный процесс вовлечена прямая кишка и развивается ретроцервикальный эндометриоз. В течение болезни могут наблюдаться периоды сравнительного благополучия, а затем внезапно наступает обострение, как правило, накануне или во время регул, что объясняется «протеканием» кисты. Клиническая картина разрыва «шоколадных» кист, когда значительное количество содержимого кисты попадает в брюшную полость, напоминает перитонит, появляются симптомы раздражения брюшины.

Симптомы эндометриоза: n - болевой симптом наиболее часто встречающаяся жалоба пациенток. При эндометриозе беспокоят боли в нижних отделах живота и поясничной области различной интенсивности. Болевой синдром резко усиливается во время менструаций (альгодисменорея) и может носить такой нестерпимый характер, что многие женщины принимают обезболивающие препараты во время месячных. Половые сношения и дефекации могут вызывать резкие боли в области малого таза, прямой кишки, промежности и в области наружных половых органов; n - нарушения менструальной функции - характерно появление мажущих коричневых выделений до и после менструации (за 1 -3 дня и в течение 1 -7 дней после менструации). Увеличивается количество выделений менструальной крови, менструации удлиняются по продолжительности. Подобная симптоматика может быть обусловлена еще и тем, что к аденомиозу очень часто “плюсуется” миома матки, что еще больше отягощает состояние больных. Иногда беспокоят межменструальные кровянистые выделения, что обуславливается повышением уровня эстрогенов и снижением выработки прогестерона;

- бесплодие - характерно для “бессимптомного” эндометриоза. В этом случае выявление эндометриоза является находкой. Пациентки годами лечатся от бесплодия до точной постановки диагноза. Нарушение репродуктивной функции, как правило, характерно для генитального эндометриоза маточных труб и яичников. Очень часто подобная форма эндометриоза сочетается со спаечном процессом в малом тазу, что резко снижает вероятность зачатия; - симптомы интоксикации - возникают наряду с выраженным болевым синдромом: слабость, рвота, тошнота, повышение температуры, озноб, в анализах крови наблюдается повышение лейкоцитов, СОЭ; - другие специфические симптомы, характерные для редких форм эндометриоза: при эндометриозе кишечника- усиленная перистальтика кишечника, при эндометриозе мочевого пузыря- учащенное, болезненное мочеиспускание, при выраженной форме- может быть кровь в моче; при эндометриозе легких- кровохарканье во время менструаций.

p - УЗИ органов малого таза с влагалищным датчиком. Метод имеет лидирующее место в диагностике аденомиоза. На УЗИ можно также выявить эндометриоз яичников, особенно хорошо видны эндометриоидные кисты яичника- доброкачественные неопухолевидные образования; p - Гистеросальпингография – метод с использованием контрастного вещества, позволяющий оценить степень распространения аденомиоза и проходимость маточных труб( особенно это важно при наличии бесплодия); p - Гистероскопия - информативный метод для определения диффузной формы аденомиоза. Позволяет увидеть поверхность матки, устья маточных труб и эндометриоидные ходы, которые выглядят как темнокрасные точки на фоне бледно-розовой слизистой; p - Лапароскопия - высокоинформативный микрохирургический метод диагностики, которые позволяет диагностировать любую форму эндометриоза и одновременно провести соответствующее лечение; p - Анализ крови на СА-125 (маркер эндометриоза) используют как вспомогательный метод диагностики эндометриоза. Уровень СА-125 обычно повышен при эндометриозе. Это определяет тяжесть течения заболевания и позволяет оценить эффективность проводимой терапии. p Объем диагностических исследований определяет гинеколог. Он может варьироваться в зависимости от ситуации: иногда для постановки диагноза достаточно осмотра на кресле и УЗИ органов малого таза, в других случаях только лапароскопия помогает поставить окончательный точный диагноз.

Лечение: Лечение эндометриоза может быть консервативным, оперативным и комбинированным ( и то и другое). Консервативное лечение эндометриоза. В основе консервативного лечения эндометриоза лежит длительная гормональная терапия. Препараты, применяемые для лечения эндометриоза следующие: - КОК- однофазные комбинированные оральные контрацептивы (Жанин, Логест, Диане-35, Регулон), назначают 6 -9 месяцев в непрерывном режиме - производные норстероидов - ЛНГ (левоноргестрел). В последнее время все большую популярность приобретает применение левоноргестрел-содержащей гормональной внутриматочной спирали “Мирена”. Спираль ставят на 5 лет. Преимущество данного метода в том, что гормональный компонент Мирены действует преимущественно местно;

- пролонгиророванные МПА (Депо. Провера), препарат вводят внутримышечно 1 раз в 2 -3 месяца, общий курс лечения 6 -9 месяцев; - производные андрогенов: (Даназол, Гестринон), на 3 -6 месяцев - а. Гн. РГ – агонисты гонадотропинрилизинг гормона (Золадекс, Бусерелин) курсом до 6 месяцев. В качестве вспомогательной симптоматической терапии используют противовоспалительные препараты(аспирин, ибупрофен), спазмолитики (но-шпа), ферментные препараты (лидаза, химотрипсин), седативные средства (настойки пустырника и валерианы), витаминотерапия (ретинол, витамины группы В, аскорбиновая кислота).

Хирургическое лечение эндометриоза. Современная гормональная терапия имеет очень высокую эффективность в борьбе с эндометриозом. Однако при некоторых случаях и определенных формах эндометриоза показано строго оперативное лечение: - при ретроцервикальном эндометриозе; - при наличии эндометриоидной кисты яичника и осложнениях, приводящих к пельвиоперитониту; - при неэффективности консервативной терапии; - при сочетании аденомиоза, миомы и маточных кровотечений; - при онкологической настороженности - вероятной опухоли яичников; - при нарушении функции соседних органов. Под хирургическим лечением чаще всего подразумевает лапароскопию(микрохирургическое вмешательство), реже - при тяжелых случаях проводят лапаротомию (рассечение брюшной стенки). Лапароскопию проводят с помощью электрокоагуляции или лазера - прижигают или удаляют очаги эндометриоза. Как правило, хирургической лечение всегда сочетают с консервативным, то есть комбинированное лечение принято считать “золотым стандартом”. Назначают гормоны из группы а. Гн. РГ в течение 3 -6 месяцев, потом проводят лапароскопию. Или возможен другой вариант при распространенной форме эндометриоза- сначала проводят хирургическое лечение, потом консервативное.

Особенности питания: Эндометриоз - серьезная проблема, но женщина сама может помочь себе, ведя определенный образ жизни: - рекомендуется вести активный образ жизни. Известен тот факт, что физические упражнения снижают уровень эстрогенов, тем самым препятствуют прогрессированию эндометриоза; - от использования тампонов при эндометриозе лучше отказаться. Дело в том, что тампоны могут препятствовать естественному оттоку крови, усугубляя боли во время менструации и провоцируя заброс крови с клетками эндометрия в маточные трубы; - потребляемая пища должна быть полноценной. Рекомендуется включать в ежедневный рацион около 50 % фруктов и овощей. Потребление кофе, чая и газированных напитков лучше ограничить.

Осложнения: Отсутствие грамотного подхода и своевременного лечения эндометриоза на ранних стадиях может привести к тяжелым осложнениям: - бесплодие- возникает приблизительно в 25 -40 % случаев от общего числа женщин, страдающих эндометриозом; - развитие постгеморрагической анемии вследствие хронической кровопотери во время менструаций; - развитие спаечных процессов в малом тазу и брюшной полости; - образование эндометриоидных кист яичников; - неврологические нарушения при сдавлении нервных стволов; - самое грозное осложнение эндометриоза - перерождение эндометриоидной ткани в злокачественную опухоль.

ЭНДОМЕТРИОЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ: При эндометриозе обычно речь идет не об абсолютном бесплодии, устранить которое способно только сложное медицинское лечение, а скорее о значительном снижении вероятности беременности. В клинической практике встречаются случаи зачатия при эндометриозе, но, вопервых, такое бывает достаточно редко, а во-вторых, представляет определенную опасность для плода - в частности, произвольный выкидыш. В подобной ситуации женщине необходимо в течение всей беременности наблюдаться у врача-специалиста и строго следовать его рекомендациям. Механизм возникновения и причинно-следсвтенные взаимоотношения эндометриоза и бесплодия недостаточно ясны. Существует несколько точек зрения на факторы, приводящие к бесплодию при эндометриозе: механические нарушения проходимости маточных труб, нарушение анатомии яичников, затруднение при выходе яйцеклетки вследствие спаечного процесса; различные эндокринные и иммунологические нарушения, сопутствующие эндометриозу. Отрицательно влияют как на овуляцию, так на оплодотворение и имплантацию оплодотворенной яйцеклетки в матку; нарушение транспортной функции маточных труб, связанной с увеличением простагландинов при эндометриозе; увеличение частоты раннего самопроизвольного прерывания беременности; синдром лютеинизированного фолликула; воспалительные эффекты; также в последнее время высказывается мнение о том, что зачатие не происходит из-за неблагоприятных условий для плода в утробе матери - то есть организм сам определяет, способна ли женщина на данный момент выносить и родить здорового ребенка. Вместе с тем, согласно последним исследованиям, у большинства женщин при эндометриозе, несмотря на регулярные менструации, отсутствует истинная овуляция (ановуляция), без которой наступление беременности невозможно. Различного рода стимуляторы в данной ситуации помогают слабо или совсем не дают никакого эффекта.

По данным литературы, частота наступления беременности после лечения, а также после органосохраняющих операций примерно одинакова и составляет от 15 до 56% (в зависимости от тяжести течения заболевания). Наиболее часто беременность наступает в течение 6 -13 месяцев после лечения. Поэтому рекомендуют ждать наступления беременности в течение 6 -14 месяцев. Очень редко встречаются случаи, когда после успешно проведенного лечения беременность не наступает больше полугода. В подобной ситуации женщине стоит пройти еще одно обследование, направленное уже на выявление ряда других факторов, обуславливающих бесплодие. При этом никогда не нужно отчаиваться и помнить, что разработки современной медицины способны на многое.

Профилактику эндометриоза целесообразно проводить как женщинам, которые когда-то вылечились от эндометриоза, так и тем кто никогда не сталкивался с подобным недугом. Необходимые рекомендации включают в себя: - регулярное посещение гинеколога в любом возрасте- раз в полгода, в худшем случае -1 раз в год; - своевременное лечение хронических гинекологических заболеваний; - борьба с повышенной массой тела- диеты, физические упражнения; - половое воздержание в дни менструаций; - выбор гормональной контрацепции как основного метода предохранения от нежелательной беременности, отказ от абортов; - предотвращение стрессовых ситуаций.