Кафедра онкологии Донецкого национального медицинского университета им М

Кафедра онкологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького Пластические методы в хирургии рака желудка

Рак желудка в мире • Рак желудка (РЖ) остается одним из основных • • жизнеугрожающих онкологических заболеваний человека в XXI веке. Ежегодно в мире диагностируется до 800 000 новых случаев, при этом аденокарцинома желудка занимает второе место, уступая раку легкого [33]. В США регистрируется до 25 тыс. новых случаев ежегодно, причем 40% больных из числа впервые выявленных умирает. Несмотря на разработку новых схем лечения, 5 летняя выживаемость при РЖ в США и странах Западной Европы не превышает 15% [33]. Важной и очень тревожной тенденцией является неуклонный рост доли проксимальных раков [2]. По данным Powell J. et al. в Европе проксимальный рак и рак кардии составляет 47% всех злокачественных опухолей желудка [34]. Лидером по заболеваемости – 114, 7 на 100 тыс. населения – является Япония, однако это единственная страна в мире, где удалось добиться 50% 5 -летней выживаемости [33].

Результаты лечения рака желудка • Рак желудка характеризуется плохим • • прогнозом: 5 летняя выживаемость при данном заболевании обычно не превышает 20%. Существенно, что своевременность выявления заболевания играет критическую роль в формировании прогноза. В частности, в Европе и других индустриально развитых странах, для которых характерен не плохой стандарт ранней диагностики, от РЖ удаётся излечить каждого четвёртого заболевшего. В Японии, где начиная с 1960 х гг. практикуется эндоскопический скрининг РЖ, этот показатель приближается к 50%, что по праву можно считать уникальным достижением системы здравоохранения [4, 24].

Наиболее распространенные онкозаболевания Локализация Ежегодно в мире Рак легких 1290000 (12, 3%) Рак молочной железы Рак толстой кишки Рак желудка 1050000 (10, 4%) 945000 (9, 4%) 876000 (8, 7%) Рак печени 564000 (5, 6%)

Заболеваемость раком желудка населения некоторых стран Показатели заболеваемости мужчины Страна Заболеваемость женщины Морф. верификация (%) Заболеваемость Морф. верификация (%) США 10, 0 96, 0 5, 9 94, 0 Франция 13, 6 87, 0 7, 6 82, 0 Дания 15, 0 93, 0 10, 3 92, 0 Эстония 39, 7 83, 0 29, 6 76, 0 Украина 39, 5 60, 8 22, 4 54, 3 Япония 80, 0 76, 0 43, 0 73, 0 УКРАИНА ВХОДИТ В ДЕСЯТКУ СТРАН МИРА С НАИБОЛЬШЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬЮ РАКОМ ЖЕЛУДКА, ЕЖЕГОДНО ВЫЯВЛЯЮТСЯ БОЛЕЕ 18 ТЫСЯЧ БОЛЬНЫХ

Заболеваемость раком желудка • Заболеваемость раком желудка, особенно его • • интестинальной разновидностью, характеризуется примерно 10 кратными географическими колебаниями. РЖ является исключительно частой патологией в странах Восточной Азии (Японии и Корее), Южной Америке и Восточной Европе. Напротив, население Южной Азии, Северной Америки, Северной и Восточной Африки, Австралии, Новой Зеландии страдает от РЖ в значительно меньшей степени [5, 8].

Заболеваемость раком желудка населения Украины >30 <23

Качество диагностики рака желудка Страна Выявление в разных стадиях (%) І ст. III-IV ст. Япония 53 11 36 Европа 15 30 55 Украина 6 13 81 В УКРАИНЕ У БОЛЬШИНСТВА БОЛЬНЫХ ДИАГНОСТИРУЕТСЯ РАСПРОСТРАНЕННЫЙ РАК ЖЕЛУДКА, ПОЭТОМУ ОКОЛО 63% БОЛЬНЫХ УМИРАЮТ В ТЕЧЕНИЕ ГОДА

РЕАЛЬНАЯ ДЕЙСТВИТЕЛЬНОСТЬ • В Украине в результате • диагностики по принципу обращаемости у 80 -82% больных диагностируется III-IV стадия рака желудка!!! Поэтому популяционная пятилетняя выживаемость больных не превышает 10%!!!

!? ПРОБЛЕМА РАКА ЖЕЛУДКА -НАГЛЯДНАЯ ИЛЛЮСТРАЦИЯ НЕСООТВЕТСТВИЯ МЕЖДУ СОВРЕМЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ ОНКОЛОГИИ И И РЕАЛЬНОЙ ДЕЙСТВИТЕЛЬНОСТЬЮ. • Рак желудка – болезнь, которая надежно диагностируется в ранних стадиях с помощью общедоступных эндоскопических методов. • Рак желудка, выявленный в ранних стадиях, является полностью излечимым заболеванием - после радикальной операции при I стадии 90% больных живут более 10 лет. • В то же время, из-за поздней диагностики заболевания в Украине 5 - летняя выжи ваемость больных не превышает 10%.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ РАКА • Неправильное питание – 35% • Курение – 30% • Инфекционные заболевания – 10% • Наследственные и репродуктивные факторы – 10% • Профессиональные вредности – 10% • Малоподвижный образ жизни - 4 -5% • Влияние внешней среды - 6 -8% • Злоупотребление алкоголем – 2%

Основные причины рака желудка • Переедание, употребление жирной, острой, • • жареной пищи, маринованных овощей, копченых консервированных и вяленых продуктов. Пересоленая пища повышает риск возникновения рака желудка у мужчин в 4 раза, у женщин – в 7 раз. Установлена связь рака желудка с высоким содержанием нитросоединений в пище, канцерогенные нитрозамины образуются более интенсивно на фоне сниженной кислотности. Важную роль в возникновении заболевания играет употребление крепких алкогольных напитков и курение. Доказана роль Helikobacter pylori (НР) в возникновениии рака желудка(до 60% случаев), в 1994 году HР включен в список канцерогенов.

Предраковые заболевания желудка • Хронический анацидный гастрит(13%) • Хроническая каллезная язва желудка(20%) • Гипертрофический гастрит(8 -40%) • Пернициозная анемия(10 -20%) • Полипоз желудка(27 -38%) • Оперированный желудок(20%)

Классическим примером наследственной предрасположенности к раку желудка считается семья Наполеона Бонапарта, многие представители которой: дед, отец и три сестры страдали этим заболеванием. • Карло Бонапарт • Наполеон Бонапарт

Особенности клиники рака желудка • Специфических симптомов рака желудка нет. • В ранних стадиях болезнь на протяжении многих лет протекает бессимптомно. • Клиническая картина при местнораспространенном раке желудка зависит от локализации опухоли, степени ее распространенности и формы роста.

Группы повышенного риска возникновения рака желудка • лица мужского пола старше 50 лет; • • нерегулярно питающиеся, курящие и употребляющие алкоголь; лица, родственники которых страдали злокачественными заболеваниями; больные, перенесшие операции на желудке или страдающие хроническими и предраковыми, заболеваниями желудка(полипоз, анацидный гастрит, каллезная язва и т. д. ). Эти пациенты должны находиться под диспансерным наблюдением и регулярно ( 1 – 2 раза в год) подвергаться фиброгастроскопии с морфологическим исследованием биопсийного материала.

Методы диагностики рака желудка Современные методы диагностики рака желудка позволяют диагностировать заболевание в ранних стадиях: - основной метод диагностики – фиброгастроскопия с полибиопсией (биопсия в центре и по периферии подозрительных участков слизистой); - контрастная рентгенография или компьютерная томография желудка; - эндоультрасонография желудка.

Фиброгастроскопия – ведущий метод диагностики рака желудка

Видеоэндоскопия позволяет визуализировать опухоль, детализировать ее характеристики, выполнить прицельную биопсию и сохранить изображение для оценки динамики.

Предраковые заболевания желудка Болезнь Менетрие (по В. А. Романову) Хронический атрофический гастрит

Предраковые заболевания желудка Полип на широком основании Полип на узком основании Полипоз желудка

Хромогастроскопия с окраской слизистой метиленовым-синим и индигокармином позволяет уверенно выявлять ранний рак желудка

Диагностика рака желудка методы эндоскопической биопсии 1 2 3 4 1, 2 – эндоскопи ческая щипцевая биопсия опухоли желудка; 3, 4 – эндоскопи ческое удаление полипа с помощью петли.

Основные направления решения проблемы рака желудка в Украине • Первичная профилактика заболевания • • путем пропаганды и внедренияя здорового образа жизни и рационального питания; Создание системы ранней диагностики заболевания с помощью регулярной фиброгастроскопии или рентгеновского исследования; Усовершенствование методов функциональносберегающего радикального и комбинированного лечения рака желудка.

Эндоскопическая диагностика раннего рака желудка Согласно японской классификации (JRSGC), ранний рак определяется как Type 0. Макроскопически ранний рак по форме роста разделяется на 3 подтипа: - 1 тип: полиповидная опухоль, выступающая над уровнем слизистой оболочки более 0, 5 мм; - 2 тип: поверхностная опухоль, выступающая над поверхностью либо расположенная ниже не более чем на 0, 5 мм, она также имеет 3 подтипа: а) поверхностно приподнятый тип; б) поверхностноплоский тип; с) поверхностновдавленный тип; 3 тип: изъязвленная опухоль.

Малоинвазивные методы радикального лечения раннего рака желудка • Единственной формой РЖ, дающей возможность добиться • • • полного излечения, является ранний рак - карцинома желудка, поражающая слизистую до подслизистого слоя [16, 39]. При опухолях до 2, 5 см, ограниченных слизистой, лимфоузлы поражаются лишь в 3% случаев, при инвазии в подслизистый слой - в 20% случаев [12]. Эти данные позволили обосновать показания к эндоскопической мукозэктомии [39]: начальный РЖ, ограниченный слизистой; высоко и умереннодифференцированная аденокарцинома; 1 тип; 2 а тип - менее 2 см и 2 с тип - менее 1 см; отсутствие изъязвлений в опухоли. После мукозэктомии производится гистологическое исследование. При наличии признаков нерадикальности или инвазии опухоли в подслизистый слой, при низко и недифференцированном раке выполняется резекция желудка. Takekoshi et al. представил данные 308 эндоскопических мукозэктомий. У 44 (14, 3%) больных после морфологического исследования была выполнена радикальная резекция желудка; рецидивов заболевания не было, все пациенты пережили 5 -летний период [39]. Kojima et al. проанализировали результаты эндоскопической мукозэктомии из 12 японских центров: 5 летняя выживаемость составила 99% [22]. Эндоскопическая мукозэктомия при раннем РЖ признана JRSGC стандартной операцией [22].

Лапароскопические операции при раке желудка • Впервые лапароскопическую резекцию желудка(ЛО) по поводу • • раннего рака (не подходящего по критериям для мукозэктомии) выполнил Kitano в 1994 г. , и с тех пор в Японии выполнены более 8000 лапароскопических резекций и гастрэктомий [19] в соответствии со стандартами JRSGC и обязательной лимфодиссекцией (ЛД). ЛО имеют ряд неоспоримых преимуществ перед открытыми операциями: раннее восстановление больного, сокращение послеоперационного койко-дня, лучший косметический эффект. В настоящее время Kitano et al. И Huscher et al. опубликованы данные 2 рандомизированных исследования по сравнительной оценке непосредственных результатов ЛО и открытых операций (ОО) по поводу РЖ [13, 19]. Эти работы объективно продемонстрировали преимущества ЛО по сравнению с ОО по таким показателям как кровопотеря (117 мл и 358 мл соответственно)и частота осложнений (14 и 28% соответственно). Единственное, в чем уступают ЛО – это время операции: 227 мин по сравнению 117 мин при ОО. В том же рандомизированном исследовании Huscher et al. [13] анализирует отдаленные результаты. 5 летняя выживаемость в обеих группах была практически одинаковой: 57, 3% при ЛО и 58, 9% при ОО. Обращает на себя внимание тот факт, что в исследование включались и больные инвазивным раком (т. е. с первичной опухолью Т 2 Т 3).

Схемы стандартного лечения рака желудка Стадии 0, I-IIIА-Б, (TI-IV, NIII, M 0) Обьем стандартного лечения П/о осложне ния 1. Хирургичес - 5 -25% кое лечение. 2. Хирургичес кое лечение + адьювантная ПХТ IV(любые. Tи Паллиативное До 5% N, M 1) хирургическое, лучевое или химиотерапевти -ческое лечение П/о леталь ность 4 -16% До 5%

Стандартные операции при раке желудка Виды операций Стадии Особенности применения Основной список Дистальная субтотальная резекция Проксимальная субтотальная резекция Гастрэктомия 0, IA, IB, II Опухоль н/3 0, IA, IB, II Опухоль в/3 Гастроэнтероанастомоз III - IV Стентирование Расширенная гастрэктомия D 2 - D 3 Интраоперационное облучение III - IV IIIA - IIIB Дополнительный список IA, IB, IIIA, IIIB Стеноз выходного отдела Стеноз кардии

Хирургическое лечение рака желудка – в Украине около 60% больных подлежат гастрэктомии Радикализм: гастрэктомия или субтотальная резекция (проксимальная, дистальная) + лимфаденектомия(D 2). Надежность: послеоперационная летальность <3%, несостоятельность анастомоза <1%. Функциональность: отсутствие нарушений пищеварения которые требуют лечения, необходимое качество жизни, восстановление трудоспособности.

Преимущества применения пластических методов в хирургии рака желудка В раннем послеоперационном периоде В отдаленные сроки после операции Техническая доступность Раннее(с 1 -2 суток) питание. Профилактика функциональных осложнений( рефлюксэзофагита и демпингсиндрома. Универсальность Быстрое восстанов-ление функции пищеварительного тракта Обеспечение высокого“качества жизни” Сокращения сроков стационарного лечения Эффективная социальная и трудовая реабилитация Во время операции Надежность

Разработки клиники онкологии в лечении рака желудка • Методика формирования «муфтообразного» • • • пищеводно-тонкокишечного анастомоза(1971). Методика формирования инвагинационного пищеводно-желудочного анастомоза(1978). Паллиативная гастрэктомия при раке желудка(1978). Методика резекции желудка с «антральным жомом» . Методики гастропластики после полного удаления желудка. Методики адьювантной эндолимфатической полихимиотерапии при раке желудка.

Методы постгастрэктомической реконструкции разработанные в клинике онкологии Дон. НМУ 1 2 3 4 1 – стандартная методика; 2 – методика с редуоденизацией; 3 – формирование проксимального тонкокишечного резервуара; 4 – формирование дистального тонкокишечного резервуара.

Методика формирования антирефлюксного муфтообразного пищеводно-тонкокишечного анастомоза 1 3 2 4 1, 2 – формирование «ракетки» из петли тощей кишки; 3 - формирование «муфты» ; 4 – проведение пищевода через «муфту» и ее фиксация к пищеводу.

Методика формирования антирефлюксного муфтообразного пищеводно-тонкокишечного анастомоза 5, 6 – фиксация пищевода по окружности к внутренней поверхности «муфты» ; 7 – задняя губа анастомоза между пищеводом и отводящей кишкой. 5 6 7

Методика субтотальной резекции желудка «с окутыванием культи приводящей петлей» 3 1 2 1 – линия резекции желудка; 2 – формирование желудочно-тонкокишечного анастомоза; 3 – укрывание анастомоза петлей приводящей кишки.

Методика формирования поперечно – продольного межкишечного анастомоза

Показатели выживаемости больных раком желудка при различной распространенности процесса Показатели выживаемости Группы больных 5 - летняя выживаемость Средняя продолжительность жизни(лет) T 1 N 0 M 0 95 -100% Полное выздоровление T 1 -2 N 0 -1 M 0 70 -80% 3, 0 -5, 0 T 3 N 0 -2 M 0 34, 7 - 48, 3 2, 8 -3, 3 T 4 N 0 -2 M 0 22, 3 -34, 2 2, 4 -2, 7 T 3 -4 N 0 -2 M 1 15, 4 -19, 7 1. 5 -1, 7 T 3 -4 N 1 -2 M 1 28, 6% (комбинированное лечение)

Ранняя доклиническая диагностика рака желудка • Обязательная фиброгастроскопия 1 раз в 2 – 3 года всем лицам старше 45 лет; • Фиброгастроскопия 1 – 2 раза в год всем пациентам с «желудочными жалобами» и пациентам групп риска; • Обязательная фиброгастроскопия при появлении любых жалоб, указывающих на желудочную патологию.

Пути решения проблемы рака желудка • Первичная профилактика • • заболевания путем пропаганды и внедренияя здорового образа жизни и рационального питания; Активная ранняя диагностика заболевания с помощью регулярной фиброгастроскопии или рентгеновского исследования; Усовершенствование методов органосберегающего радикального и комбинированного лечения рака желудка.

ПРОФИЛАКТИКА РАКА ЖЕЛУДКА Принципы правильного питания: - регулярное, умеренное питание; - отказ от крепких алкогольных напитков и курения; - ограничение острых, соленых, жареных, копченых и маринованных продуктов; - регулярное употребление свежих овощей и фруктов, натуральных соков, кисломолочных продуктов.

ПРОФИЛАКТИКА РАКА ЖЕЛУДКА – РЕАЛЬНОСТЬ! ВЫБОР ЗА ВАМИ