Кафедра офтальмологии педиатрического факультета Содружественное косоглазие Виды Диагностика

Кафедра офтальмологии педиатрического факультета Содружественное косоглазие. Виды. Диагностика. Вершинкина Е. А. врач-интерн Москва 2012

Виды содружественного косоглазия Существует несколько классификаций содружественного косоглазия. Такое косоглазие подразделяется в первую очередь на аккомодационное, частично аккомодационное и неаккомодационное. Аккомодационное косоглазие – формируется в 2— 4 года при некорригированной гиперметропии выше возрастной нормы (+3 дптр). В эти годы ребенок начинает рассматривать близко расположенные и мелкие предметы, что предъявляет больше требований к аккомодации. Чрезмерное напряжение аккомодации, особенно при некорригированной гиперметропии, вызывает избыточный рефлекс к конвергенции. Глаза отклоняются кнутри, сначала непостоянно, а затем довольно быстро косоглазие становится постоянным.

Внешнее проявление этого косоглазия исчезает при ношении корригирующих очков, т. е. в очках глаза устанавливаются на общий для них объект фиксации. При назначении корригирующих очков с положительными линзами, которые снимают нагрузку на аккомодацию, импульсы на конвергенцию ослабевают. В таких очках сходящееся косоглазие полностью исчезает (аккомодационное косоглазие) или его угол уменьшается. (частично аккомодирующее косоглазие - имеет все особенности аккомодационного косоглазия, а также моторные нарушения: неполное отведение, нистагм при крайних положениях глаз, вертикальные отклонения. ).

При грубом нарушении взаимодействия аккомодации и конвергенции корригирующие очки не повлияют на угол косоглазия – это неаккомодационное косоглазие. В основе неаккомодационного косоглазия лежат парезы глазодвигательных мышц, вызванные внутриутробной и родовой травмами или заболеванием в постнатальном периоде.

Аккомодационное косоглазие встречается у 25 -40% всех детей с косоглазием и при лечении прогностически благоприятно. Содружественное косоглазие подразделяется на монолатеральное (одностороннее, монокулярное) и альтернирующее (попеременное). Монолатеральное – это косоглазие одним глазом, альтернирующее – косоглазие попеременное то одним , то другим глазом в зависимости от того, какой из них фиксирующий в данный момент. Более благоприятно альтернирующее косоглазие, так как при монолатеральном выше риск снижения зрения постоянно косящего глаза (дисбинокулярная амблиопия).

По направлению отклонения косящего глаза различают сходящееся, расходящееся и вертикальное. Сходящееся (эзотропия) косоглазие – отклонение косящего глаза к носу. расходящееся (экзотропия) – к виску. Вертикальное косоглазие - кверху (гиперфория) или книзу (гипофория). Выделяют косоглазие без амблиопии или косоглазие с амблиопией. Амблиопия наблюдается в 70 -80% случаев содружественного косоглазия и отражает патологию зрения двумя глазами.

Амблиопия Монолатеральное косоглазие обычно сопровождает амблиопия, т. е. снижение остроты зрения постоянно косящего глаза. По степени снижения остроты зрения различают амблиопию: Низкой степени – острота зрения косящего глаза 0, 4 -0, 8 Средней степени – 0, 2 -0, 3 Высокой степени- 0, 05 -0, 1 Очень высокой степени- 0, 04 и ниже

Зрительная фиксация Амблиопию высокой степени обычно сопровождает нарушение зрительной фиксации косящего глаза – относительно неподвижная установка взора на рассматриваемый объект. При альтернирующем косоглазии острота зрения обоих глаз, как правило, довольно высокая и практически одинакова на обоих глазах в связи с поочередной фиксацией.

Скотома торможения это подавление сознанием изображения, идущего от косящего глаза, что освобождает больного от двоения. Как только фиксирующий глаз выключается из акта бинокулярного зрения (прикрывается), скотома исчезает, а центральное зрение в косящем глазу восстанавливается. Поэтому скотому торможения еще называют функциональной скотомой.

При монокулярном косоглазии постоянно существующая скотома торможения может привести к значительному снижению зрения косящего глаза, несмотря на отсутствие изменений на глазном дне. Такое снижение зрения косящего глаза без видимых органических причин называется амблиопией от неупотребления или дисбинокулярной амблиопией.

Приспособительной реакцией глаза, избавляющей больного от диплопии (двоения), является аномальная корреспонденция сетчатки. Суть eе заключается в том, что между желтым пятном косящего глаза и участком сетчатки, на который падает изображение объекта в косящем глазу, возникает новая функциональная связь, приспосабливающая отклоненный глаз к бинокулярному зрению под углом косоглазия. В таком случае бинокулярное зрение неполноценно, настоящего слияния изображений не происходит (отмечается одновременное зрение).

Признаки содружественного косоглазия : Сохранение полного объема движений глазных яблок Равенство первичного и вторичного углов отклонения Отсутствие двоения (несмотря на нарушение бинокулярного зрения)

Угол отклонения Под первичным углом отклонения понимают угол отклонения косящего глаза, под вторичным – некосящего.

Диагностика Анамнез : время возникновения косоглазия (в каком возрасте, внезапно или постепенно); длительность существования косоглазия; с чем можно связать возникновение косоглазия ( общие заболевания, травмы, заболевания глаз, патология беременности, родов у матери), с какого возраста, постоянно или периодически носит пациент очки, какое влияние они оказали на положение глаз; проведенное ранее лечение; состояние ЦНС.

Физикальное обследование Острота зрения с коррекцией и без определение рефракции в состоянии мидриаза при помощи скиаскопии и авторефрактометра. Периметрия Определение положения глаз при взгляде : вверх, вниз, влево, вправо Степень девиации по Гиршбергу

четырехточечный цветотест – исследуют характер зрения (бинокулярное, монокулярное или одновременное). Для этого надевают специальные очки и просят смотреть на экран с разноцветными точками. В зависимости то того, сколько кружочков и какого цвета видит пациент, устанавливают тип зрения

на синоптофоре определяют наличие и степень косоглазия (в градусах). При этом разобщают изображения с каждого глаза, и в норме получается один рисунок. - офтальмоскопия и осмотр глазного дна УЗИ глаза, в том числе определение ПЗО компьютерная томография глазницы для исключения органической патологии мышц или нервов

Исследование зрительной фиксации Проверяют на большом безрефлексном офтальмоскопе или монобиноскопе. Исследование проводят в затемненном помещении. Зрачок расширяют , второй глаз закрывают заслонкой. Фиксационную иглу на приборе устанавливают так, чтобы ее конец примерно совпал с оптической осью глаза, т. е. с центром линзы. Пациента просят смотреть точно на конец иглы. Ч/з оптическую систему прибора определяют , на какой участок глазного дна падает тень от иглы. В норме фиксация является фовеолярной, т. е. изображение фиксируется точно центральной ямкой сетчатки. Нецентральная фиксация может быть парафовеолярной ( изображение фиксируется близко к фовеа), макулярной, парамакулярной, периферической (околодисковой).

Литература 1) Офтальмология национальное руководство. под ред С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова. 2)Офтальмология под ред чл. корр. РАМН проф. Е. И. Сидоренко.