Кафедра общественного здоровья и организации здравоохранения Медицинское страхование

Кафедра общественного здоровья и организации здравоохранения Медицинское страхование Москва 2011

Страхование - Отношения по защите имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов (страховых премий)

В настоящее время в нашей стране законодательно определены четыре основных вида социального страхования: • страхование на случай безработицы • страхование на случай старости • страхование на случай заболевания, несчастного случая, состояния организма, повлекшего за собой необходимость оказания медицинской, лекарственной помощи и иных услуг, предусмотренных программой страхования (обязательное медицинское страхование) • страхование на случай полной или частичной утраты трудоспособности, потери кормильца, родов, беременности.

Виды страхования Личное Ценности (имущественный интерес страхователя), связанные с жизнью, здоровьем, трудоспособностью и пенсионным обеспечением страхователя или застрахованного лица. Имущественное Интересы, связанные с владением, использованием и распоряжением имуществом. Ответственности Интересы, связанные с возмещением страхователю причиненного им вреда личности или имуществу физического или юридического лица.

Медицинское страхование является частью социального страхования, является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Медицинское страхование - Вид личного страхования, при котором объектом являются ценности, связанные со здоровьем человека

Цель медицинского страхования Гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопления средств и финансировать профилактические мероприятия

Страховой риск Объектом медицинского страхования является страховой риск , связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая

Виды медицинского страхования ОМС ДМС

Основные отличия ОМС – носит государственный характер, является всеобщим и реализуется в соответствии с программами, которые гарантируют объем, качество и условия оказания медицинской помощи каждому гражданину ДМС – является избирательным и обеспечивает застрахованным гражданам получение медицинских услуг, предусмотренных конкретной программой страхования. Может быть коллективным и индивидуальным

ОМС ДМС Формирование и использование финансовых ресурсов Источник ресурсов Обязательные отчисления предприятий 5, 7% ФОТ и местных администраций Добровольные взносы предприятий и граждан Расценки на медицинские услуги Зависят от имеющегося объема средств Зависят от реальных затрат на их выполнение Размер страхового взноса Не обусловлен уровнем страхового риска Базируется на статистической оценке страхового риска

ОМС ДМС Предоставление медицинской помощи застрахованным Перечень ЛПУ, форма договора, порядок оплаты медицинской помощи и ее стоимость устанавливается органами управления и регламентированы нормативными документами. Перечень медицинских учреждений формируется на основе заключенных договоров, условия порядок оплаты и стоимость медицинских услуг устанавливаются сторонами по согласованию и регламентируются договором

ОМС Договор имеет Обязательный характер Добровольный характер Форма договора утверждается Нормативными По взаимному документами согласию участников Программа страхования Стандартна для всех категорий застрахованных Различные программы зависящие от потребностей клиентов Размер страхового взноса Утвержден законодательно и не основан на оценке страхового риска Устанавливается СК на основе оценки страхового риска

Субъекты медицинского страхования Страхователи Страховщики Застрахованные Медицинские учреждения

Страхователи В ОМС для неработающего населения – органы государственного управления. Для работающего населения – работодатель В ДМС физические или юридические лица

Страховщик Оплачивает медицинские услуги по согласованному прейскуранту медицинского учреждения используя для этого сформированные страховые резервы Контролирует деятельность ЛПУ по договору путем проведения медико – экономической экспертизы

Гарантированные виды медицинской помощи в ОМС - Первичная и специализированная медицинская помощь, включая профилактику, диагностику, лечение, реабилитацию. - Иммунизация населения в соответствии с национальным календарем прививок - Медицинская экспертиза

Негарантированные виды медицинской помощи в ОМС - Медицинские осмотры граждан старше 18 лет, проводимые с целью получения специального права - Анонимную диагностику и лечение - Плановую медицинскую помощь по лечению осложнений кариеса (пульпита, периодонтита), заболеваний пародонта и удалению зубов у граждан старше 18 лет - Протезирование зубов у граждан старше 18 лет - Аборты - Медицинскую помощь при сексуальных расстройствах, контрацепцию - Лечение заикания у граждан старше 18 лет - Медико-психологическую помощь - Косметологическую помощь - Методы народной медицины - Подбор очковой оптики и контактных линз

Крупнейшие страховщики в системе медицинского страхования

Страховой медицинский полис Документ, удостоверяющий заключение договора по медицинскому страхованию граждан

Специалисты в страховании Актуарий – специалист по страхованию, занимающийся исчислением тарифных ставок. Андеррайтер – одна из ключевых специальностей в страховании. Он описывает, оценивает и квалифицирует риск, формируя страховой портфель.

Специфика программ ДМС Не страховые случаи Оказание медицинских услуг в связи с обращением по поводу: Злокачественных онкологических заболеваний Врожденных и наследственных заболеваний Венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции Психических расстройств Сахарного диабета Туберкулеза Профессиональных заболеваний

Спасибо за внимание!