Кафедра общей хирургии УГМА 2006 год Кровотечен ия

Кафедра общей хирургии УГМА 2006 год Кровотечен ия: диагностика и лечение

Причины смерти n n Уменьшение ОЦК Развитие «синдрома малого выброса» Острая ССН Остановка сердечной деятельности 2

Кровотечения КРОВОТЕЧЕНИЕ (haemorrhagia) – это истечение крови из просвета поврежденного кровеносного сосуда. u собственно кровотечение u кровоизлияние u гематома 3

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ n n n АНАТОМИЧЕСКАЯ Артериальное кровотечение Венозное кровотечение Капиллярное кровотечение Паренхиматозное кровотечение Смешанное 4

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПО МЕХАНИЗМУ ВОЗНИКНОВЕНИЯ n Вследствие разрушения стенки сосуда Haemorrhagia per rhexin Haemorrhagia per diabrosin n Вследствие нарушения проницаемости Haemorrhagia per diapedesin 5

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПО ОТНОШЕНИЮ К ВНЕШНЕЙ СРЕДЕ n n наружное кровотечение внутреннее кровотечение явное скрытое 6

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ n n острое кровотечение хроническое кровотечение 7

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПО ВРЕМЕНИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ n n первичное вторичное раннее позднее 8

Общие признаки острой постгеморрагической анемии n n n n n головокружение; обморочное состояние; общая слабость; жажда; «мелькание мушек» перед глазами; зевота, адинамия; бледность кожных покровов; одышка. 9

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПО ТЯЖЕСТИ КРОВОПОТЕРИ n n Легкая степень – потеря до 10 -12% ОЦК (500 -700 мл) Средняя степень – потеря до 15 -20% ОЦК (1000 -1400 мл) Тяжелая степень – потеря 20 -30% ОЦК (1500 -2000 мл) Массивная кровопотеря – потеря более 30% ОЦК (более 2000 мл) 10

Степень кровопотери Клинические признаки Объем кровопотери Легкая Отсутствуют До 10% ОЦК Средняя Минимальная тахикардия, снижение АД, признаки периферической вазоконстрикции (бледные холодные конечности) 10 -20% ОЦК Тяжелая Тахикардия до 120 в мин, АД ниже 100 мм Hg. Беспокойство, холодный пот, бледность, цианоз, одышка, олигоурия 20 -30% ОЦК Массивная Тахикардия более 120 в мин, АД — 60 мм Hg и ниже, часто не определяется. Ступор, резкая бледность, анурия Более 30% ОЦК 11

Геморрагический шок n 1 стадия – компенсированный обратимый шок n 2 стадия – декомпенсированный обратимый шок n 3 стадия – необратимый шок 12

Гемодинамические проявления анемии n n частый пульс; снижение АД (симптом ножниц) 13

Индекс шока no Allgower 14

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ (ВРЕМЕННАЯ) n n n ДАВЯЩАЯ ПОВЯЗКА ВОЗВЫШЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ КОНЕЧНОСТИ МАКСИМАЛЬНОЕ СГИБАНИЕ КОНЕЧНОСТИ ПАЛЬЦЕВОЕ ПРИЖАТИЕ АРТЕРИИ К КОСТИ ПРИЖАТИЕ СОСУДА В РАНЕ ПАЛЬЦЕМ ИЛИ ТАМПОНОМ 15

Основные точки пальцевого прижатия артерий Название артерии Внешние ориентиры A. temporalis 2 см кверху и кпереди от от верстия наружного слухового прохода A. faclalis 2 см кпереди от угла нижней челюсти A. carotis communis Подлежащая кость Височная кость Нижняя челюсть Середина внутреннего края кивательной Сонный бугорок поперечного мышцы (верх ний край щитовидного отростка VI шейного хря ща) позвонка A. subclavia Позади ключицы в средней трети I ребро A. axillaris Передняя граница роста волос в подмышечной впадине Головка плечевой кости A. brachialis Медиальный край двуглавой мышцы (sulcus bicipitalis med. ) Внутренняя поверхность плеча A. femoralis Середина пупартовой складки (по костным ориентирам) A. poplitea Вершина подколенной ямки Aorta abdominalis Область пупка (прижатие кулаком) Горизонтальная ветвь лонной кости Задняя поверхность большеберцовой кости Поясничный отдел 16 позвоночника

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ (ВРЕМЕННАЯ) n n n ПРИЖАТИЕ СОСУДА В РАНЕ ПАЛЬЦЕМ ИЛИ ТАМПОНОМ ТАМПОНИРОВАНИЕ КРОВОТОЧАЩЕЙ РАНЫ НАЛОЖЕНИЕ ЗАЖИМА НА СОСУД В РАНЕ ВРЕМЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ КРОВЕНОСНОГО СОСУДА НАЛОЖЕНИЕ ЖГУТА 17

НАЛОЖЕНИЕ ЖГУТА n n n только при артериальном кровотечении на прокладку или одежду в меру туго – только до остановки кровотечения в 8 -10 см от места повреждения первый тур – самый тугой, остальные – удерживающие на руке не более 30 мин зимой, 1 час – летом, на ноге – 1 час зимой, 1, 5 – летом обязательно следует отметить время наложение жгута, эвакуация в первую очередь при отсутствии перелома костей конечность приподнять перед наложением жгута при первой возможности жгут следует снять иммобилизация конечности после наложении жгута при достижении критического срока жгут распускают на 15 -20 минут, переходя на другой способ остановки 18 кровотечения

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ (МЕХАНИЧЕСКАЯ) n «ЗАКРУЧИВАНИЕ» СОСУДА n ОБШИВАНИЕ СОСУДА n ЛИГИРОВАНИЕ СОСУДА В РАНЕ n КЛИПИРОВАНИЕ СОСУДА В РАНЕ n ЛИГИРОВАНИЕ СОСУДА НА ПРОТЯЖЕНИИ n СОСУДИСТЫЙ ШОВ n СОСУДИСТЫЙ ПРОТЕЗ 19

КРОВОТЕЧЕНИЯ ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ (МЕХАНИЧЕСКАЯ) 20

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ (МЕХАНИЧЕСКАЯ) n СОСУДИСТАЯ ЗАПЛАТА n ЭМБОЛИЗАЦИЯ СОСУДА n ДАВЯЩАЯ ПОВЯЗКА n ТАМПОНИРОВАНИЕ РАНЫ n n ТАМПОНИРОВАНИЕ ЗОНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ ЗОНДОМ УДАЛЕНИЕ КРОВОТОЧАЩЕГО ОРГАНА ИЛИ ЕГО ЧАСТИ 21

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ (ФИЗИЧЕСКАЯ) n ЭЛЕКТРОКОАГУЛЯЦИЯ (ДИАТЕРМОКОАГУЛЯЦИЯ) n ТЕРМОКОАГУЛЯЦИЯ n ФОТОКОАГУЛЯЦИЯ (ЛАЗЕР) n КРИОВОЗДЕЙСТВИЕ 22

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ (химическая) Местное действие раствор перекиси водорода n раствор адреналина n воск n 23

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ (химическая) Общее действие n 10% р р хлорида кальция n серотонин, питуитрин n дицинон n эпсилон аминокапроновая кислота 24

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ (биологическая) Местное действие n Собственные ткани Сальник на ножке Мышечный лоскут n n Тромбин Фибриноген Гемостатическая губка Тахокомб 25

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ (биологическая) Общее действие n n n ингибиторы фибринолиза (трасилол, контрикал) фибриноген переливание плазмы крови переливание тромбоцитарной массы антигемофильная плазма антигемофильный криопреципитат 26

Заместительная терапия при кровопотере Степень кровопотери Объем кровопотери Общий объем трансфузии (в % к величине кровопотери) Легкая (до 10% ОЦК) 500 700 мл 100 200% 1: 1 Средняя (11 20% ОЦК) 700 1200 мл 200 250% 40% 1: 1 Тяжелая (21 30% ОЦК) 1200 2000 мл 300% 70% 1: 2 Массивная (> 30% ОЦК) более 2000 мл 400% 1: 3 Цельная кровь (в % к величине кровопотери) Соотношение солевых и коллоидных растворов 27