КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ ТЕМА ЛЕКЦИИ ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ ТЕМА ЛЕКЦИИ: ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА, ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЖИВОТА

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗЧМТ (ВОЗ, 1988 г) n А. УШИБЫ И РАНЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕРЕПА БЕЗ СОТРЯСЕНИЯ И УШИБА МОЗГА; n Б. СОБСТВЕННО ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА: - СОТРЯСЕНИЕ МОЗГА – commotio cerebri; - УШИБ МОЗГА – contusio cerebri; - СОБСТВЕННО ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ: а. эпидуральные;

б. субдуральные; в. субарахноидальные; г. внутримозговые; д. внутрижелудочковые. Б. СОЧЕТАННЫЕ ТРАВМЫ ЧЕРЕПА И МОЗГА: - ушибы и ранения мягких тканей черепа в сочетании с травмой мозга, его оболочек и сосудов;

- закрытые переломы костей в сочетании с повреждением мозга (ушиб, сотрясение) его оболочек и сосудов; - переломы костей основания черепа в сочетании с повреждением мозга оболочек (кровотечения, ликворрея), сосудов, черепно-мозговых нервов.

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКУЮ КАРТИНУ ЗЧМТ СОСТАВЛЯЮТ: n n а. ПЕРВИЧНЫЕ ТРАВМАТИЧЕКИЕ ДИСТРОФИИ И НЕКРОЗЫ; б. РАССТРОЙСТВА КРОВООБРАЩЕНИЯ; в. РАССТРОЙСТВА ЛИКВОРООБРАЩЕНИЯ И ВОДНОГО ОБМЕНА В МОЗГЕ; г. ОРГАНИЗАЦИЯ ТКАНЕВОГО ДЕФЕКТА.

Л. И. СМИРНОВ РАЗЛИЧАЕТ 5 ПЕРИОДОВ В ТЕЧЕНИИ ЗЧМТ НАЧАЛЬНЫЙ; n РАННИЙ; n ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ; n ПОЗДНИЙ И n РЕЗИДУАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ. n

I. НАЧАЛЬНЫЙ ПЕРИОД (12 - 18 - 48 часов) ОТНОСИТСЯ К НЕПОСРЕДСТВЕННОМУ ДЕЙСТВИЮ ТРАВМИРУЮЩЕГО АГЕНТА, т. е. К ПОВРЕЖДЕНИЮ И ВЫЗВАННЫМ ИМ ТКАНЕВЫМ, КЛЕТОЧНЫМ РЕАКЦИЯМ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ РАССТРОЙСТВАМ ЦИРКУЛЯТОРНЫХ МЕХАНИЗМОВ.

II. РАННИЙ ПЕРИОД (от 42 -48 ч. до 2 -6 недель) ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ТКАНЕВЫМИ РЕАКЦИЯМИ ПРОЦЕССАМИ ОЧИЩЕНИЯ ОТ ПРОДУКТОВ РАСПАДА МОЗГОВОГО В-ВА И КРОВИ РАЗВИТИЕМ РЕАКТИВНОГО АСЕПТИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ ЛАБИЛЬНОСТЬЮ ЦИРКУЛЯТОРНЫХ МЕХАНИЗМОВ И ПОЯВЛЕНИЕМ РАННИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

III. ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ПЕРИОД (от 2 -х недель до 3 -х месяцев) ПРОИСХОДИТ ОБРАЗОВАНИЕ РУБЦОВ И ВОЗНИКАЮТ БОЛЕЕ ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

IV. ПОЗДНИЙ ПЕРИОД ОТНОСИТСЯ К ЗАВЕРШЕНИЮ РУБЦЕВАНИЯ И ЛИКВИДАЦИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРОМЕЖУТОЧНОГО ПЕРИОДА

V. ПЕРИОД ПОЛНОГО СФОРМИРОВАНИЯ РУБЦА ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ РЕЗИДУАЛЬНЫМ СОСТОЯНИЕМ.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗЧМТ n ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР: - НАЛИЧИЕ ССАДИН НА ГОЛОВЕ, ГЕМАТОМ, КРЕПИТАЦИИ; - ИСТЕЧЕНИЕ ЛИКВОРА, КРОВИ, ДЕТРИТА ИЗ УХА, СИМПТОМА «ОЧКОВ» - СВИДЕТЕЛЬСТВО ПЕРЕЛОМА ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА

НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА СЛЕДУЕТ РАЗЛИЧАТЬ 4 ВИДА НАРУШЕНИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ: n 1. ОГЛУШЕНИЕ – РЕЗКОЕ ОСЛАБЛЕНИЕ РЕАКЦИЙ, ПОТЕРЯ ОРИЕНТАЦИИ В ПРОСТРАНСТВЕ И ВРЕМЕНИ; n 2. СОМНОЛЕНЦИЯ – ПРОЯВЛЯЕТСЯ СОНЛИВОСТЬЮ, ЗАМЕДЛЕННЫМ И ЗАТРУДНИТЕЛЬНЫМ ОТВЕТОМ НА ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ;

n 3. СОПОР. РЕЧЕВОЙ КОНТАКТ С БОЛЬНЫМ ЗАТРУДНЕН. ОТВЕТЫ ОДНОСЛОЖНЫЕ; n 4. КОМА. ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ОТСУТСТВИЕМ ОТВЕТОВ НА ЛЮБЫЕ РАЗДРАЖИТЕЛИ.

КРОМЕ ТОГО, ГЛАЗНЫЕ СИМПТОМЫ И ОСМОТР СПИНАЛЬНОГО ЛИКВОРА ДАЮТ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЗЧМТ. n

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕОВАНИЯ n ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА; n АНГИОГРАФИЯ СОСУДОВ ГМ; n УЗИ С ДОППЛЕРОВСКИМ СКАНИРОВАНИЕМ СОСУДОВ ГМ; n ЯМР ТОМОГРАФИЯ; n ЭЭГ и др.

n ПРОЯВЛЕНИЕ ВСПЫШЕК РАСПРОСТРАНЕН НОЙ И СИНХРОННОЙ АКТИВНОСТИ.

СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ МЕЛКОТОЧЕЧНЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ И ОБРАТИМЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ В МОЗГЕ, БЕЗ НАРУШЕНИЯ ЦЕЛОСТНОСТИ МОЗГОВОГО ВЕЩЕСТВА.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА n n n n КРАТКОВРЕМЕННАЯ ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ; РВОТА; ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ; ШУМ В УШАХ; «МУШКИ В ГЛАЗАХ» ; РЕТРОГРАДНАЯ АМНЕЗИЯ; ГОЛОВНАЯ БОЛЬ.

ЛЕЧЕНИЕ СОТРЯСЕНИЯ ГМ n n n ПОСТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ 14 -60 суток; ХОЛОД К ГОЛОВЕ; ДЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ: - В/В 40% р-р ГЛЮКОЗЫ, 30 -60 мл; - 40% р-р УРОТРОПИНА-10, 0; - 10% р-р Na. CL – 10, 0; - 10% р-р Ca. CL – 10, 0; - 25% СУЛЬФАТА МАГНИЯ – 20, 0 в/м; - 2% р-р ГЕКСОНИЯ 5, 0 -10, 0 в/в; - 30% р-р МОЧЕВИНЫ в/в на глюкозе; - ЛАЗИКС, ФУРОСЕМИД; - ПРЕПАРАТЫ БЕЛКА и др.

ДРОБНАЯ СПИННОМОЗГОВАЯ ПУНКЦИЯ; n СНОТВОРНЫЕ; n ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ; n ВИТАМИНЫ. n

ПОСЛЕДСТВИЯМИ СОТРЯСЕНИЯ ГМ МОГУТ БЫТЬ: ПСИХОНЕВРОЗЫ; n СНИЖЕНИЕ ПАМЯТИ; n РАССЕЯННОСТЬ; n ВЕГЕТОНЕВРОЗЫ; n СНИЖЕНИЕ ТРУДОСПОСОБНОСТИ. n

УШИБ МОЗГА ЭТО ПОВРЕЖДЕНИЕ ВЕЩЕСТВА ГОЛОВНОГО МОЗГА НА ОГРАНИЧЕННОМ УЧАСТКЕ. n РАЗЛИЧАЮТ УШИБЫ: - ЛЕГКОЙ; - СРЕДНЕЙ ; - ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ. n

ОБЛАСТЬ ПОЛУШАРИЯ И СТВОЛ МОЗГА ПОЛУШАРИЙ МОЗГА

УШИБЫ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ НАБЛЮДАЮТСЯ ПРИ ТРАВМЕ СТВОЛА МОЗГА, ДИЭНЦЕФАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ, ГЛУБИННЫХ ОТДЕЛОВ ПОЛУШАРИЙ. n ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ МОЖЕТ БЫТЬ В ТЕЧЕНИИ 7 -15 дней. n ОСНОВНЫМИ ВИДАМИ РАССТРОЙСТВА ЯВ-СЯ НАРУШЕНИЕ ДЫХАНИЯ, ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ССС. n

ПРИ УШИБЕ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ n ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ МЕНЕЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНАЯ, ОДНАКО ОБЩЕМОЗГОВЫЕ С-МЫ ЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ. УШИБ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ n МОЖЕТ БЫТЬ БЕЗ ИЛИ ЖЕ С КРАТКОВРЕМЕННОЙ ПОТЕРЕЙ СОЗНАНИЯ.

ЛЕЧЕНИЕ УШИБА МОЗГА n n n ТАКОЕ ЖЕ КАК И СОТРЯСЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА, ОДНАКО ПРИ ЭТОМ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ТРЕБУЕТСЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. ОПЕРАЦИЯ ПОКАЗАНА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ И СДАВЛЕНИИ МОЗГА, А ТАКЖЕ ПРИ АБСЦЕДИРОВАНИИ.

ПРИЧИНАМИ СДАВЛЕНИЯ МОЗГА МОГУТ СЛУЖИТЬ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА И ГЕМАТОМЫ. n РАЗЛИЧАЮТ ГЕМАТОМЫ: - ЭПИДУРАЛЬНЫЕ; - СУБАРАХНОИДАЛЬНЫЕ; - ВНУТРИМОЗГОВЫЕ И; - ВНУТИЖЕЛУДОЧКОВЫЕ. n

КТ субдуральной гематомы

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ n 1. ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ ГК: - С ПОВРЕЖДЕНИЕМ АНАТОМИЧЕСКОЙ ЦЕЛОСТНОСТИ ОРГАНОВ; - БЕЗ ПОВРЕЖДЕНИЯ; 2. ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ: - С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПОКРОВОВ ГРУДНОЙ СТЕНКИ; - С ПЕРЕЛОМОМ РЕБЕР, ГРУДИНЫ.

3. ЗАКРЫТЫЕ ОСЛОЖНЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ: - СОТРЯСЕНИЕ; - УШИБ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (С ПЕРЕЛОМОМ РЕБЕР, РАЗРЫВОМ СОСУДОВ ГРУДНОЙ СТЕНКИ, ТРАВМОЙ ЛЕГКОГО, ПЛЕВРЫ, СЕРДЦА); - СДАВЛЕНИЕ; - ГЕМОТОРАКС; - ПНЕВМОТОРАКС: ОТКРЫТЫЙ, ЗАКРЫТЫЙ И КЛАПАННЫЙ.

n n n - ФИЗИКАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ – АУСКУЛЬТАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ; - РЕНТГЕНОГРАФИЯ; - КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ; - БРОНХОСКОПИЯ; - ТОРАКОСКОПИЯ И ДР. - К СУБЪЕКТИВНЫМ С-МАМ ОТН-СЯ: ОДЫШКА, ЦИАНОЗ, БЛЕДНОСТЬ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ, ХОЛОДНЫЙ ЛИПКИЙ ПОТ, ТАХИКАРДИЯ, ГИПОТОНИЯ, ОТСТАВАНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В АКТЕ ДЫХАНИЯ И ДР.

1. ПОКОЙ; n 2. СОГРЕВАНИЕ; n 3. ВАГОСИМПАТИЧЕСКИЕ И СС ПРЕПАРАТЫ; n 4. АНАЛЬГЕТИКИ; n 5. АНТИБИОТИКИ; n

n 6. САНАЦИЯ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА;

n 7. ПУНКЦИЯ И ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ С ВВЕДЕНИЕМ АНТИБИОТИКОВ И СПВС;

8. ОПЕРАЦИЯ ПОКАЗАНА ПРИ ОТКРЫТОМ И КЛАПАННОМ ПНЕВМОТОРАКСАХ, А ТАКЖЕ В СЛУЧАЕ РАЗВИТИЯ АБСЦЕССА И ГАНГРЕНЫ ЛЕГКОГО, ГНОЙНОГО ПЕРИКАРДИТА. СУТЬ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОТКРЫТОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ – ГЕРМЕТИЗАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, ПРИ КЛАПАННОМ - УШИВАНИЕ ЛОСКУТА ЛЕГКОГО.

1. С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ: - ПЕЧЕНИ; - СЕЛЕЗЕНКИ; - ПОЧЕК (ГЕМОПЕРИТОНЕУМ, РЕТРОГЕМОПЕРИТОНЕУМ); - С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ – ФЕРМЕНТАТИВНЫЙ ПЕРИТОНИТ.

n 2. С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПОЛЫХ ОРГАНОВ: - ЖЕЛУДКА; - 12 п. к. ; - ТОНКОГО И ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА С РАЗВИТИЕМ КАЛОВОГО ПЕРИТОНИТА. 3. ВНУТИБРЮШНЫЕ РАЗРЫВЫ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.

n n 1. АНАМНЕЗ; 2. БОЛЬ В ЖИВОТЕ – В ОБЛАСТИ ПОВРЕЖДЕННОГО ОРГАНА; 3. ЛОКАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ НА КОЖЕ (ССАДИНЫ, ГЕМАТОМЫ); 4. ОТСТАВАНИЕ БРЮШНОЙ СТЕНКИ В АКТЕ ДЫХАНИЯ;

n n 5. ЗАЩИТНОЕ «ДОСКООБРАЗНОЕ» НАПРЯЖЕНИЕ МЫШЦ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ; 6. с-м ЩЕТКИНА-БЛЮМБЕРГА; 7. ПЕРКУТОРНО – НАЛИЧИЕ СВОБОДНОГО ГАЗА И ЖИДКОСТИ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ИСЧЕЗНОВЕНИЕ ПЕЧЕНОЧНОЙ ТУПОСТИ, ПРИТУПЛЕНИЕ В ОТЛОГИХ МЕСТАХ); 8. ОБЩЕИНТОКСИКАЦИОННЫЕ СИМПТОМЫ: ТАХИКАРДИЯ, ГИПОТОНИЯ, БЛЕДНОСТЬ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ И ДР.

АНАМНЕЗ; n КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ, МОЧИ; n ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАММА ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ; n УЗИ; n

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ; n ЛАПАРОЦЕНТЕЗ; n ЛАПАРОСКОПИЯ; n ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАПАРОТОМИЯ. n

n n n ОПЕРАЦИЯ ПОКАЗАНА ПРИ НАЛИЧИИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. ОБЪЕМ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАЗРЫВЕ СЕЛЕЗЕНКИ – СПЛЕНЭКТОМИЯ; ПРИ РАЗРЫВЕ ПЕЧЕНИ – УШИВАНИЕ РАНЫ ПЕЧЕНИ;

n n n ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ – УДАЛЕНИЕ СЕКВЕСТРОВ И ТУГАЯ ТАМПОНАДА ПОЛОСТИ МАЛОГО САЛЬНИКА; ПОВРЕЖДЕНИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ – ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ; РАЗРЫВЕ ЖЕЛУДКА, 12 п. к. , А ТАКЖЕ ТОНКОГО КИШЕЧНИКА - УШИВАНИЕ ДЕФЕКТА;

n n РАЗРЫВЕ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА ВЫПОЛНЯЕТСЯ 2 -х МОМЕНТНАЯ ОПЕРАЦИЯ: 1 -й ЭТАП – НАЛОЖЕНИЕ КОЛОСТОМЫ; 2 -й – ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЦЕЛОСТНОСТИ КИШЕЧНИКА ч/з 2 -3 -6 мес. ; ПОВРЕЖДЕНИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ПОЧЕК ТРЕБУЕТ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА.

n n ДРЕНИРОВАНИЕМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ С ДАЛЬНЕЙШЕЙ ПРОФИЛАКТИКОЙ ПЕРИТОНИТА. ЕСЛИ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ ОБНАРУЖЕН РАЗРЫВ ПАРЕНХИМАТОЗНОГО ОРГАНА ВОЗМОЖНА АУТОГЕМОТРАНСФУЗИЯ, ЕСЛИ ЭТО НЕВОЗМОЖНО, ТО ГЕМОТРАНСФУЗИЯ ПРОИЗВОДИТСЯ ПО ПОКАЗАНИЯМ.

КРОМЕ ТОГО n НЕОБХОДИМО ПРОДОЛЖАТЬ БОРЬБУ С ШОКОМ; n СИМПТОМАТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЯ.