Кафедра Общей хирургии СПб ГМА им И И

Кафедра Общей хирургии СПб ГМА им. И. И. Мечникова Факторы риска развития атеросклероза периферических артерий. ст. III курса Коплярова Н. С.

Атеросклероз - различные сочетания изменений интимы артерий, проявляющиеся в виде очагового отложения липидов, сложных соединений углеводов, элементов крови и циркулирующих в ней продуктов, образования соединительной ткани и отложения кальция. (ВОЗ)

Наиболее типичная локализация атеросклеротических бляшек • Брахиоцефальные артерии • Коронарные сосуды • Аорта • Почечные артерии • Мезентериальные сосуды • Артерии нижних конечностей

Бедренноподколенный сегмент: 80 -90% Берцовые артерии: 40 -50% Аортоподвздошный сегмент: 30% Harrison’s Principles of Int Med

Актуальность. n n n По данным ВОЗ свыше 53% живущих на Земле людей умирают от нарушений кровообращения В России в 1998 году среди причин смерти первое место заняла ИБС (25, 7 %), второе – цереброваскулярные осложнения (21, 4 %)(в сумме 47, 1 %) В России в 2004 г. 17, 1 % от всей заболеваемости взрослого населения составили болезни системы кровообращения, которые являются причиной смертельных исходов в 56, 7 % случаев

Атеросклероз – системный патологический процесс Часто при наличии облитерирующего атеросклероза периферических артерий(ОАСПА) поражаются также сосуды сердца и мозга. n По данным различных авторов ИБС имеет место у 40 – 60 % больных с ОАСПА, а атеросклероз церебральных артерий – у 26 – 50 % пациентов n Таким образом, ОАСПА является ассоциированным с развитием ИМ и цереброваскулярными осложнениями. n

Выживаемость с ОАСПА The Trans Atlantic Inter-Society Consensus II (2007)

Смертность

Атеросклероз – полиэтиологическое заболевание n К настоящему времени известно более 200 факторов риска его возникновения. n Основные: возраст, пол, дислипидемия, АГ, курение, СД, хроническое воспаление, ГГЦ, ХПН… n Дополнительные: образ жизни(питание, физическая активность…), наследственность, гормональные дисфункции, стресс и т. д. n

Немодифицируемые факторы риска: n (согласно The Trans Atlantic Inter-Society Consensus II (2007)) n Возраст n Пол

Модифицируемые факторы риска: n Дислипидемия n Артериальная гипертензия n Курение n Сахарный диабет n Хроническое воспаление n Гиперкоагуляция и увеличение вязкости крови n Гипергомоцистеинемия n Хроническая почечная недостаточность ( согласно The Trans Atlantic Inter-Society Consensus II (2007))

Возраст. n n n В большинстве случаев клинические проявления заболевания регистрируются в возрасте 40 -70 лет. По данным Graupe F. and al. в последние десятилетия атеросклероз имеет тенденцию к омоложению. Так называемый «молодой» атеросклероз (моложе 50 или 40 лет - разные авторы) отличается крайней злокачественностью и высокой скоростью прогрессирования процесса, что приводит к быстрой инвалидизации пациентов.

Доля пациентов с периферическим атеросклерозом молодого возраста по разным данным составляет от 1, 4% до 7% от числа больных страдающих периферическим атеросклерозом (De Bakey ME et al, 1964; Dormandy J et al, 1989) n n

Встречаемость ПХ (симптоматического периферического атеросклероза). TASC II

Пол. n n n Атеросклероз чаще наблюдается у мужчин, особенно в молодой возрастной категории. Соотношение между мужчинами и женщинами 2: 1 - 3: 1. У женщин риск повышается после наступления менопаузы В возрастной группе старше 65– 70 лет заболеваемость у мужчин и женщин выравнивается. Это связано с устранением вазопротективного влияния эстрогенов. В целом мужчины заболевают атеросклерозом на 10 лет раньше, чем женщины.

Дислипидемия n n n Доказано, что у людей имеющих натощак уровень общего холестерина более 7 ммоль/л риск развития ОАСНК увеличивается в два раза. В патогенезе атеросклероза имеют важное значение: Высокие показатели общего холестерина. Высокое содержание ХС-ЛПНП. Низкое содержание ХС-ЛПВП. Гипертриглицеридемия.

Курение Курильщики болеют в 4 раза чаще. Кроме того, у курильщиков первые признаки заболевания появляются на десятилетие раньше, чем у некурящих пациентов. n Последние исследования показали, что прекращение курение приводит к снижению заболеваемости ОАСНК. n

Курение Прямое повреждение эндотелия компонентами табачного дыма(Сd, Pb и т. д. ) Гипоксия, гибель эндотелиоцитов, экстрацеллюлярное накопление липидов спазм кровеносных сосудов АГ

Артериальная гипертензия n n n Риск возникновения клинических проявлений атеросклероза у больных с артериальной гипертензией примерно в 3– 4 раза выше, чем у пациентов без сопутствующей артериальной гипертензии. Причем, что риск развития атеросклероза повышается пропорционально величине АД(причем, большее значение имеет величина д. АД) Высокое артериальная гипертензия оказывает повреждающее действие на эндотелий артериальных сосудов.

Сахарный диабет n n n Диабетики болеют в 2 раза чаще. Особенно неблагоприятным является сочетание нарушений углеводного обмена с некоторыми другими факторами риска атеросклероза: гипертриглицеридемией, артериальной гипертензией, курением и ожирением. Существенная роль при этом отводится инсулинорезистентности.

Хроническое воспаление. n n n Среди известных маркеров воспаления наибольшее значения придается повышенному содержанию С-реактивного белка. У лиц с высокими уровнем С-реактивного белка, риск развития периферического атеросклероза в два раза выше. Следует отметить, что при дислипидемии, а также у курильщиков, содержание С-реактивного белка выше, чем в отсутствии указанных факторов риска.

Гипергомоцистеинемия — Гомоцистеин — это аминокислота, которая не содержится в продуктах питания, а образуется в организме из метионина, которым богаты продукты животного происхождения (мясо, молочные продукты). n В ряде исследований показана высокая корреляция между содержанием гомоцистеина в крови и риском развития атеросклероза n

Гипергомоцистеинемия Наблюдается у 1% людей. n У 30% «молодых» пациентов с периферическим атеросклерозом. n Является независимым фактором риска развития периферического атеросклероза. n

Формирование гипергомоцистеинемии — точечные мутации генов — недостаток в пище витаминов В 6 и В 12; — потребление кофе (более 6 чашек в день); — избыточное потребление алкоголя; — диета, богатая холестерином; — курение; — возраст старше 55 лет; — мужской пол; — менопауза; — диабет II типа; — почечная недостаточность; — злокачественные опухоли — ревматоидный артрит, системная красная волчанка; — гипотиреоз;

ХПН n n n В исследовании HERS было показано, что у женщин, в постменопаузальном периоде, ХПН независимо связана с развитием ОАСНК. Почечная недостаточность утяжеляет течение артериальной гипертензии и приводит к усилению резистентности к инсулину. При ХПН происходит повышение уровней атерогенных липопротеидов. Кроме того, при ХПН происходит активизация воспалительных реакций, о чем свидетельствуют повышенное содержание С-реактивного белка и фибриногена. Имеются данные о патогенетической роли гипергомоцистеинемии, наблюдаемой при почечной недостаточности.

Факторы-инициаторы повреждения эндотелия Гиперхолестеринемия Возраст Гипергомоцистеинемия Курение Мутация генов Дисфункция эндотелия Сахарный диабет Артериальная гипертония Атеросклероз

Метаболический синдром(МС) Метаболический синдром – актуальная проблема научных исследований и практической деятельности n МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и артериальной гипертонии. n

Распространенность МС Эксперты ВОЗ охарактеризовали метаболический синдром(МС) как «пандемию XXI века» . n Распространенность МС составляет 20 -40% n Чаще встречается у лиц среднего и старшего возраста (30 -40%) n Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность у людей с МС выше, чем у лиц без него. n

Критерии МС (ВОЗ): n n n n гипергликемия или сахарный диабет Инсулинорезистентность Артериальная гипертензия >= 140/90 мм рт ст. , триглицериды >= 1, 7 ммоль/л и/или снижение ЛПВП < 0, 9 ммоль/л для мужчин и < 1, 0 ммоль/л – для женщин общее ожирение (индекс массы тела > 30 кг/м 2 и/или соотношение: «ОТ/ОБ» для мужчин > 0, 9, для женщин > 0, 85) микроальбуминурия >= 20 мкг/мин или индекс альбумин/креатинин (показатель функционального состояния почек) >= 30 мг/г).

Инсулинорезистентность - n n n - это первичное, селективное, специфическое, частичное нарушение биологического действия инсулина, сопровождающееся снижением инсулинопосредованной утилизацией глюкозы периферическими тканями, приводящее к хронической компенсированной гиперинсулинемии Инсулинорезистентность-фактор риска ОАСНК, уоторый может возникать и самостоятельно(без СД). Причем риск развития ОАСНК у пациентов с инсулинорезистентностью повышается до 40 -50%.

Основная идея создания концепции МС - n выделении популяции пациентов с высоким кардиоваскулярным риском, у которых проведение профилактических мероприятий, включающих модификацию образа жизни и применение адекватных лекарственных средств, может значимо повлиять на основные показатели здоровья.