КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

Цель – формирование системы общих представлений об эпидемиологии, этиопатогенезе, клинике, диагностике и лечению хирургической инфекции. Мотивация. 1. Имеет ведущее значение в структуре хирургической патологии. 2. Осложняет заживление ран. 3. Определяет 40% послеоперационной летальности.

План лекции 1. Хирургическая инфекция, эпидемиология, классификация. 2. Классификация возбудителей хирургической инфекции. 3. Патогенез инфекционного процесса, механизмы естественной и приобретенной резистентности к инфекции. 4. Клиника и диагностика очаговой инфекции в различные ее фазы. 5. Принципы лечения очаговой инфекции.

1. Эпидемиология и классификация хирургической инфекции Хирургическая инфекция – вид хирургической патологии, объединяющий группу заболеваний, вызываемых микроорганизмами и приводящих к воспалительно – некротическим изменениям в тканях и органах.

Хирургическая патология 1. Хирургическая инфекция 35 -40% - первично – гнойные заболевания покровов - деструктивные воспаления внутренних органов - инфекция открытых и закрытых травм - нагноения операционных ран 2. Травмы 15 -20% 3. Рост опухолей 15 -20% 4. Нарушение кровотока 10 -15% 5. Паразитозы 2 -3% 6. Пороки развития 2 -3% 7. Приобретенные дегенеративные 10 -20% - нарушение метаболизма - субкомпенсированные дисфункции - морфологические дефекты - последствия воспалительных деструкций и травм

Классификация хирургической инфекции 1. По виду возбудителя: - неспецифическая (гнойная) - специфическая - анаэробная 2. По входным воротам: - первичная - вторичная (раневая) 3. По распространенности: - местная - общая (сепсис) 4. По клиническому течению: - острая (гнойная, гнилостная, анаэробная, специфическая) - хроническая (неспецифическая, специфическая) 5. По анатомической локализации: - заболевания кожи и п/к клетчатки - заболевания клетчаточных пространств - заболевания паренхиматозных органов - заболевания серозных полостей - заболевания кисти и пальцев - заболевания костей и суставов - заболевания сосудов

Эволюция взглядов на проблему хирургической инфекции Эмпирический период Ø 131 -201 гг. К. Гален: «Гной необходим и полезен!» . Ø 1546 г. – Гироломо Франкостро предположил невидимый глазом источник заразного начала. Ø 1676 г. – А. Ван-Левенбук обнаружил микромир с помощью микроскопа. Ø 1847 -1853 гг. – И. Земмельвейс, Н. И. Пирогов предположили передачу заразного начала через воздух ( «госпитальные миазмы» ) и руки врачей, рекомендуя разделение больных и хлорную воду для обработки ран и рук.

продолжение Научный период Ø 1867 г. – Сэр Дж. Листер положил начало эмпирической антисептики в хирургии использованием фенола. Ø 1878 -82 гг. – Л. Пастер и Р. Кох открыли кокковых гноеробов и предложили методы дезинфекции и стерилизации кипячением, жаром, паром. Ø 1886 -91 гг. – Э. Бергман вводит хирургическую асептику. Ø 1898 г. – П. Фридрих устанавливает «золотое время» для ПХО. Ø 1914 -1916 гг. – господство перевязочного лечения ран по Райту, Каррелю-Дейкину, Сапежко в 1 -й Мировой войне. Ø 1916 -1918 гг. – переход на ПХО и этапный принцип лечения раненых в 1 Мировой войне. Ø 1930 -40 гг. – Н. Н. Петров, В. Ф. Войно-Ясенецкий развивают оперативную гнойную хирургию. Ø 1941 -45 гг. – Н. Н. Бурденко, Е. И. Смирнов, И. И. Дженалидзе, Ф. Зауэрбрух развивают доктрину этапного лечения осложненных ран во 2 -й Мировой войне.

Становление микробиологии Л. Пастер Р. Кох П. Эрлих

Становление асептико-антисептического метода в хирургии Пирогов Листер Склифосовский Реер

Становление гнойной хирургии С. С. Гирголав Н. Н. Бурденко В. Ф. Войно-Ясенецкий

Современный период Ø 1940 -50 гг. – начало антибиотикотерапии Нобелевскими лауреатами Флеминг, Чайн, Флори. Ø 1950 -60 гг. – внедрение протеолитических ферментов школой гнойной хирургии В. И. Стручкова. Ø 1960 -80 гг. – становление клинической иммунологии, отмеченное 12 Нобелевскими Премиями. Ø 1980 -2000 гг. – становление общей и местной комплексной антисептики в современной хирургии мирного и военного времени трудами ИХ им. А. В. Вишневского РАМН и Санкт -Петербургской ВМА МОРФ.

Развитие гнойной хирургии В. И. Стручков М. И. Кузин В. С. Савельев

Диапазон возбудителей хирургических инфекций и инвазий

Классификация возбудителей хирургической инфекции (51 штамм) I. Аэробы § § § Грамположительные кокки (стафилококки, стрептококки, пневмококки) -5 шт. Грамотрицательные кокки (гонококк Нейссера) Грамположительные бесспоровые палочки (коринебактерия дифтерии) Грамположительные спорообразующие палочки (сибиреязвенные бактерии) Грамотрицательные палочки – энтеробактерии (сальмонеллы, кишечная палочка, протеи, клебсиеллы–энтеробактеры, псевдомонас) -14 шт.

продолжение II. Анаэробы шт. § § § 7 Клостридии – грамположительные спорообразующие палочки, токсинообразователи (Cl. tetani, Cl. perfringens, Cl. novyi, Cl. septicum) Бактероиды – грамотрицательные бесспоровые палочки (Bacteroides fragilis, B. melaninogenius) Кокки – грамположительные энтерококки (пептострептококки)

продолжение III. Микобактерии и акттиномицеты -4 шт. § Микобатерии туберкулеза – кислотоустойчивые грамположительные палочки § Микобактерии проказы § Актиномицеты IV. Извитые бактерии (спирохеты) (treponema pallidum) V. Грибки – возбудители глубоких и поверхностных микозов - 12 шт. VI. Вирусы -7 шт.

Тропность хирургической инфекции Локализация очага Возбудитель Обычно Реже Кожа и п/к клетчатка St. aureus поверхностные микозы Str. pyogenes Легкие и плевра St. aureus неклострид. анаэробы Klebsiella Желчные пути и брюшная полость E. coli, Enterococcus неклострид. анаэробы Klebsiella, Enterobacter Proteus spp. Мочевые пути E. coli, Enterococcus Enterobacter Proteus spp. Pseudomonas Уретра придатки и матка N. gonoreae Chlamidia Bacteroides Tr. pallidum Enterococcus Fusobacterium Кости, суставы St. aureus N. gonoreae Salmonella Str. pyogenes

Факторы естественной антимикробной резистентности

Механизмы естественной антибактериальной резистентности Механические и химические барьеры: § морфология кожи и слизистых § сфинктерные аппараты § надгортанник § ток секретов и экскретов § кислотность секретов § неспецифическая бактерицидность секретов

продолжение Биологические барьеры: § нормальная микрофлора § воспалительная реакция -свободные фагоцитозы (микро-, макро-) - комплемент - медиаторы воспаления § фиксированные макрофаги РЭС Иммунный ответ: § Т-лимфоциты и лимфакины § В- лимфоциты и иммуноглобулины

Резистентность в очаге внедрения

Схема острой воспалительной реакции

ЗАПОМНИТЕ ПРИЗНАКИ МЕСТНОГО ВОСПАЛЕНИЯ ! Rubor, calor, dolor, tumor, functiolaesaе Краснота, температура, боль, отёк, дисфункция Rendens, heat, pain, swelling, loss of funccio

КРИТИЧЕСКОЕ КОЛИЧЕСТВО БАКТЕРИЙ И ЗАЩИТНЫЕ СИЛЫ ОРГАНИЗМА

Схема иммунной системы

Гуморальный и клеточный иммунитет

Первичный и вторичный иммунный ответ ПЕРВИЧНЫЙ ОТВЕТ ВТОРИЧНЫЙ ОТВЕТ Первое введение антигена Повторное введение антигена

Диагностика и лечение очагов инфекции в стадии инфильтрации Местное лечение 1. Иммобилизация 2. Сухое тепло 3. Согревающие компрессы 4. Физиотерапия 5. Новокаиновая блокада с антибиотиками Общее лечение 1. Антибактериальная терапия (широкий спектр) 2. Неспецифическая противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия 3. Рассасывающая терапия

Диагностика и лечение очагов инфекции в стадии абсцедирования Местное лечение 1. Пункция и бакисследование гноя 2. Неотложная хирургическая обработка 3. Иммобилизация, перевязки, дренирование Общее лечение 1. Антибактериальная терапия (прицельная) 2. Противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия 3. Дезинтоксикационная терапия 4. Коррекция метаболизма 5. Репарантная терапия

Хирургическое лечение очаговой инфекции «UBI PUS - IBI AEVACUA!» А – пункция. Б – томия. В – эвакуация. Г – ревизия. Д, Е – некрэктомия. Ж, З – дренирование (открытое). И – дренирование (закрытое).

Постинъекционная флегмона (диагностика)

Постинъекционная флегмона (лечение)

Принципы назначения антибактериальной терапии (рекомендация ВОЗ) 1. Предпочтительно назначать не местную, а общую антибактериальную терапию, за исключением воспалительных процессов в области глаза. 2. Назначать препараты, узко направленные на определенный вид патогенной микрофлоры. Продолжительные применения препаратов широкого спектра приводят к суперинфекции и развитию резистентных штаммов. 3. Выбор препарата зависит: от вида и чувствительности микрофлоры, спектра действия препарата, токсичности препарата, путей его выведения из организма. 4. При прочих равных условиях выбор препарата зависит от его стоимости. 5. Антибактериальную терапию следует прекращать как только позволит клиническое состояние больного. Продолжительная терапия приводит к иммуносупресии, дисбактериозу, сенсибилизации организма.

Выбор антибактериальной терапии ПРЕПАРАТЫ ГРАМ – АЭРОБЫ ГОСПИТ. ГРАМ + АЭРОБЫ ЭНТЕРОКОКК АНАЭРОБЫ ГРАМ – ГРАМ + ЦЕФАЛОСПОРИНЫ 3 +++ ++ ++ ЦЕФАЛОСПОРИНЫ 2 ++ ++ ЦЕФАЛОСПОРИНЫ 1 + – + – ПЕНИЦИЛЛИНЫ ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ ++ ++ +++ АМИНОГЛИКОЗИДЫ НОВЫЕ +++ ++ + + НИТРОИМИДАЗОЛЫ – – +++ ФТОРХИНОЛОНЫ +++ + – +++ ЛИНКОСАМИДЫ – +++ ИМИПЕНЕМЫ +++ АМОКСИКЛАВ +++ – +++ +++ +++ ++ ++

Естественная система детоксикации организма

Синдром интоксикации при гнойно-воспалительных заболеваниях КРИТЕРИИ Степень эндоинтоксикации I II III N бледный землистый акроцианоз t тела до 38 более 38 35 – 40 ЧСС до 110 -130 более 130 до 22 в 1 мин до 30 в 1 мин более 30 в 1 мин эйфория ступор, психомот. возбуждение делирий, сопор более 1000 800 -1000 менее 800 33 г/л 25 г/л менее 20 г/л 7 - 8 10 - 11 более 16 140 -160 до 300 более 300 Цвет кожных покровов ЧД Функция ЦНС Суточный диурез Концентрация альбумина Мочевина крови ммоль/л Креатинин мкмоль/л

Принципы детоксикации организма 1. 2. 3. Снижение всасывания из очага – источника токсемии: ü вскрытие очага (томия) ü удаление очага (некрэктомия) ü дренирование пассивное, активное, проточное ü гиперосмолярная тампонада Разведение токсинов: ü пероральной гипергидратацией ü инфузионной гипергидратацией Разрушение токсинов: ü оксигенотерапией (гипероксигенация крови) ü УФО крови (фотомодификацией крови внутри или внесосудтстой) ü терапией антиоксидантами ü терапией СЗП и препаратами плазмы (гамма-глобулин, полиглобулин, иммуноглобулины) ü терапией гетерологичными гипериммунными сыворотками (устарело!)

продолжение 4. 5. Выведение токсинов: ü форсирование диуреза после гиперволемической гемодилюции ü связыванием и выведением гемокорректорами для детоксикации ü перетонеальным диализом ü гемофильтрацией ü плазмоферезом Связывание токсинов: ü трансфузией СЗП и альбумина ü препаратами плазмы (гамма-глобулин, полиглобулин, иммуноглобулины) ü гемокарбосорбцией ü гемоспленосорбцией