Кафедра общей хирургии Медицинской академии им С И

Кафедра общей хирургии Медицинской академии им. С. И. Георгигевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского» . Результаты лечения распространенного перитонита полуоткрытым способом с применением адаптационнорепозиционных аппаратов. Зав. каф. , академик РАЕ В. Ю. Михайличенко, доц. Д. В. Шестопалов, доц. Н. Э. Каракурсаков.

Вступление Основным критерием выбора метода хирургического лечения распространенного гнойного перитонита (РГП) считается его этиология, сроки развития и распространенность, характер экссудата, степень выраженности синдрома энтеральной недостаточности и полиорганной недостаточности (ПОН), уровень внутрибрюшного давления (ВБД)

Наибольшее распространение для лечения РГП нашел полуоткрытый способ, который позволяет осуществлять визуальный контроль над тяжестью воспалительного процесса в брюшной полости и своевременную хирургическую коррекцию их изменений

Отметим тот факт, что до сих пор в литературе продолжается дискуссия о критериях относительно сроков, кратности программируемых санационных релапаротомий, интервалов между ними

Применение отечественными и зарубежными хирургами метода этапного лечения позволило достоверно снизить летальность у больных с распространенным перитонитом, инфицированным панкреонекрозом, мезентериальным тромбозом. У данного метода имеется несколько названий: метод лапаростомии, открытый метод, программированная релапаротомия. Наиболее приемлемым, по мнению B. C. Савельева и соавт. (2006), является последний термин

Совершенствование техники наложения лапаростомы привело к созданию и внедрению в клиническую практику раневых адаптационно- репозиционных аппаратов, применение которых дало серьезные преимущества в сравнении с ранее применявшимися устройствами, среди которых:

а) края лапаростомы удерживаются и надежно фиксируются в сближенном положении без помощи рук хирурга; б) конструкция раневых адаптационнорепозиционных аппаратов позволяет наименее травматично сводить и разводить края раны при необходимости проведения плановой санации.

Кроме того, применении раневых адаптационно-репозиционных аппаратов значительно снижается вероятность разрыва сшиваемых тканей, а следовательно, и раневых осложнений, так как силы натяжения в момент сближения краёв раны прикладываются по всей ее длине, а не в отдельном сегменте

На базе кафедры общей хирургии Медицинской Академии имени С. И. Георгиевского с целью лечения РГП, для закрытия послеоперационных ран передней брюшной стенки разработано устройство, которое позволяет сближать края лапаротомной раны под контролем силы натяжения паравульнарных тканей

1 -лапаротомная рана; 2 - П-образная спица; 3 -фиксатор спицы; 4 -крепежная пластинка (бранша); 5 салазкообразная дуга (направляющий стержень); 6 фиксатор дуги; 7 -бальная пружина.

Общий вид лапаростомической конструкции

Целью исследования был сравнительный анализ использования предложенных аппаратных методов закрытия лапаротомной раны с традиционными способами.

Для этого исследовались 2 группы больных. 1 -я группа (23 человека) – ретроспективный анализ историй болезни больных с РГП где применялась методика полуоткрытого метода лечения. 2 -я группа (12 человек) с РГП где применялась методика полуоткрытого лечения с использованием адаптационно - репозиционных аппаратов.

Больные в представленных группах были репрезентативны по полу, возрасту, структуре заболеваний приведших к распространенному перитониту.

У пациентов основной группы, при необходимости повторных санаций брюшной полости, формировали управляемую лапаростому аппаратом собственной конструкции (Патент Украины № 54045 от 25. 10. 2010 г. ), что позволило контролировать силу натяжения паравульнарных тканей а также дозировано сближать края лапаротомной раны с учетом уровня ВБД.

После экстубации показатель ВБД составлял в среднем 9, 1± 1, 8 мм рт. ст. , и ни у одного из пациентов не превышал 15 мм рт. ст. В послеоперационном периоде применение собственного аппарата для дозированного сближения краев лапаротомной раны позволило поддерживать ВБД на безопасном уровне.

При анализе количества программированных санаций брюшной полости до окончательного закрытия лапаротомной раны установлено, что в группе сравнения основному количеству пациентов (52, 2%) потребовалось 3 повторные санации брюшной полости, тогда как в основной группе пациентов удалось минимизировать количество повторных санаций, большинство (58, 3%) пациентов подверглись 2 -м санациям

70 60 50 40 1 -я группа 2 -я группа 30 20 10 0 2 -санации 3 санации 4 -санации

Динамика ЛИИ и уровня МСМ у больных в ближайшем послеоперационном периоде Показатель Группа больных До операции Сроки послеоперационного периода 1 -е сутки 3 -е сутки 7 -е сутки 10 -е сутки ЛИИ Сравнения 10, 6± 3, 1 Основная 10, 0± 3, 2 МСМ Сравнения 14, 3± 4, 1 9, 7± 2, 9 6, 6± 0, 9 5, 2± 0, 6 9, 6± 3, 4 8, 5± 1, 9 4, 2± 0, 6 Х 3, 4± 0, 5 Х 0, 71± 0, 14 0, 77± 0, 13 0, 54± 0, 05 0, 45± 0, 06 0, 36± 0, 04 Основная 0, 68± 0, 14 0, 58± 0, 12 0, 4± 0, 04 х 0, 29± 0, 04 х 0, 25± 0, 03 х

Динамика ЛИИ в исследуемых группах. 16 14 12 10 8 сравнения основная 6 4 2 0 до операци 1 -е сутки 3 -е сутки 7 -е сутки 10 -е сутки

Динамика концентрации МСМ в исследуемых группах 0. 9 0. 8 0. 7 0. 6 0. 5 сравнения основная 0. 4 0. 3 0. 2 0. 1 0 до операции 1 -е сутки 3 -е сутки 7 -е сутки

Оценка моторно-эвакуаторной функции кишечника При оценке моторно-эвакуаторной функции кишечной трубки анализировался комплекс клинических (время восстановления перистальтики, начала отхождения газов, наличие рвоты, потребность в медикаментозной стимуляции кишечника) данных. Позднее восстановление перистальтики и отхождение газов (5 -6 сутки) отмечалась в группе сравнения в 1, 5 раза чаще, чем в основной. Потребность в медикаментозной стимуляции кишечника у больных в группе сравнения была в 3, 3 раз чаще, чем в основной группе. Рвота на 3 -е сутки послеоперационного периода отмечалась в 2 раза чаще, чем в основной группе пациентов.

Осложнения В группе сравнения осложнения зарегистрированы у 12 пациентов (52%), а в основной; - у 3 (25%) пациентов. Эвентрация в группе сравнения отмечалась у 2 больных, что составило 8, 6%, тогда как в основной группе не было зафиксировано ни одного случая данного грозного осложнения.

Летальность. В группе сравнения применении стандартной методики лечения больных умерло 6 пациентов, летальность при этом составила 26%. Основной причиной летальных исходов в данной группе явилось прогрессирование ПОН (5 пациентов). В основной группе умерло 2 пациента, что составило 16, 6%. Послеоперационная летальность у больных основной группы в 1, 4 раза ниже, чем в группе сравнения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ При оценке клинических исследований установлено, что наилучшие результаты были достигнуты у пациентов основной группы. Это проявлялось более ранним и быстрым снижением системного эндотоксикоза, более ранним восстановлением моторно-эвакуаторной функции кишечника, меньшим количеством осложнений и летальных исходов. Таким образом, применение предлагаемого комплекса для лечения распространенного гнойного перитонита под контролем уровня ВБД более благоприятно сказывается на течении послеоперационного периода, чем применение традиционного способа лечения.

Благодарю за внимание !