Кафедра общей хирургии лечебного факультета РГМУ Основы клинической

Кафедра общей хирургии лечебного факультета РГМУ Основы клинической онкологии Лектор: зав. кафедрой профессор Н. А. Кузнецов

Клиническая онкология 30% живущих сегодня людей болеют или заболеют раком в течении своей жизни !!!

Динамика онкологической заболеваемости

Рак – болезнь генома Изменения в геноме связаны с: • Врожденными аномалиями (10 -20%) • Воздействием внешних факторов (80 -90%): – Вирусы – Физические факторы – Химические факторы

Частота локализации рака у мужчин и женщин.

Главные клинические признаки доброкачественных и злокачественных опухолей. Признак Доброкачественная Злокачественная Локальная инвазия Нет Есть Капсула Есть Нет Метастазы Нет Часто Рецидивы Нет Часто Медленно Быстро Редко Часто Скорость роста Системные эффекты

Рекомендации Европейской противораковой программы ВОЗ по питанию: § Поступление калорий от сжигания жира не должно превышать 30% от общей энергетической ценности пищи. § Потребление свежих овощей и фруктов несколько раз в день. § Необходимо сбалансировать физическую нагрузку и рацион для сохранения нормальной массы тела. § Следует избегать пищевых добавок. § Ограничить потребление пищи, консервированной при помощи нитритов, нитратов и соли. Норма потребления соли не более 6 г в день. § Ограничение потребления алкогольных напитков.

Пути распространения опухоли § Прямая инвазия (прорастание) в окружающие ткани § Лимфогенное метастазирование в регионарные и отдаленные лимфоузлы § Гематогенное метастазирование в отдаленные органы § Имплантационное метастазирование – распространение по серозным оболочкам

Этапы формирования метастазов рака.

Избирательность метастазирования злокачественных опухолей. Первичная локализация Локализация метастазов Легкие Печень, кости, головной мозг Молочные железы Легкие, печень, кости, головной мозг Колоректальные раки Печень, легкие, стенка кишки Поджелудочная железа Печень, легкие, брюшина Печень Легкие Желудок Печень, легкие, кости Почки Легкие, печень, кости, головной мозг Предстательная железа Кости Яички Печень, кости, головной мозг Матка Печень, легкие, кости. Яичники Печень, легкие Щитовидная железа Легкие, кости

Стадии злокачественных опухолей. Стадия TNM 0 Tis N 0 M 0 I T 1 -2 N 0 M 0 Признаки Рак in situ Небольшая ограниченная опухоль в пределах слизистой оболочки или паренхимы органа без метастазов в лимфоузлы T 2 -3 N 0 -1 M 0 Опухоль средних размеров с единичными метастазами в близлежащие лимфоузлы III T 3 -4 N 1 -2 M 0 Опухоль, выходящая за пределы пораженного органа, с множественными метастазами в региональные лимфоузлы IV T 1 -4 N 0 -3 M 1 II Опухоль, при которой имеются отдаленные метастазы

Этиология системного ответа при паранеопластических синдромах. § Выброс гормонов – АКТГ, гормон роста, кортизол, АДГ. § Секреция опухолью физиологически активных субстанций. § Аутоиммунный ответ на антигены опухоли. § Выделение опухолью токсических субстанций.

Клинические проявления паранеопластических синдромов. § § § Похудание. Анемия. Лейкоцитоз. Тромбоцитоз. Гиперкоагуляция.

Синдром малых признаков. § Ухудшение самочувствия § Понижение аппетита § Диспепсические расстройства § Прогрессирующее похудание § Психическая депрессия

Семь предупреждающих признаков рака. § Изменения дефекации и и мочеиспускания § Незаживающая язва § Необычные кровотечения или выделения § Уплотнение или опухоль в груди или ином месте § Диспепсия или трудности глотания § Очевидные изменения бородавок или родинок § Изводящий (надсадный) кашель или охриплость

Кривая теоретического роста злокачественных опухолей.

Задачи диагностики при злокачественных опухолях § Определение локализации первичной опухоли § Гистологическое строение опухоли § Определение типа роста опухоли § Стадия заболевания

Методы диагностики злокачественных опухолей. Клинические Лабораторные Эндоскопические Лучевые Жалобы Маркеры рака Бронхоскопия УЗИ Анамнез Анализ кала на Гастроскопия скрытую кровь Физикальное обследование R-графия Цистоскопия КТ Колоноскопия МРТ Лапароскопия ПЭТ Изотопное сканирование Морфологические Цитология ТАБ Пункционная биопсия Инцизионная биопсия Эксцизионная биопсия

Опухолевые маркеры Орган Маркер Легкие SCC антиген сквамозноклеточной карциномы Молочная железа CEA карциноэмбриональный антиген Толстая кишка CEA карциноэмбриональный антиген Поджелудочная железа CA 19 -9 раковый антиген Печень AFP a-фетопротеин Желудок CA 19 -9 раковый антиген Предстательная железа PSA простатспецифический антиген Яички AFP a-фетопротеин Матка SCC антиген сквамозноклеточной карциномы Яичники CA 125 раковый антиген Щитовидная железа CEA карциноэмбриональный антиген Ухо, горло, нос SCC антиген сквамозноклеточной карциномы Лейкоз Td. T Конечная диоксирибонуклеарная трансфераза

Гастроскопия Полип Рак

Компьютерная томография Рак головки поджелудочной железы

Магнитно-резонансная томография. Опухоль левой почки. Рак поджелудочной железы

Трехмерная реконструкция КТ и МРТ

Позитронно-эмисионная томография. Рак легкого с множественными метастазами.

Морфологические исследования в клинической онкологии Цитология § § § Мазки-отпечатки – непосредственный контакт между поверхностью опухоли и предметным стеклом или с использованием смыва с патологического очага (вагина, бронхи, желудок). Цитологическое исследование осадка из жидкостей получаемой из плевральной, брюшной и других полостей. Тонкоигольная аспирация. Биопсия § § § Пункционная биопсия толстой иглой. Инцизионная биопсия – удаление только части опухоли для патологического исследования. Эксцизионная биопсия – полное удаление опухоли без широкого поля здоровых тканей (удаление кишечных полипов, узлов щитовидной и грудной железы).

Тонкоигольная аспирационная биопсия § Высокая информативность § Безопасность § Простота выполнения

Методы лечения злокачественных опухолей. § Хирургия § Лучевая терапия § Химиотерапия § Биологическая терапия § Комбинированная терапия

Онкологические критерии неизлечимости больного § Отдаленные множественные метастазы § Обширное местное распространение опухоли на близлежащие органы, которые нельзя удалить

Принципы абластики. § Проведение разрезов только через здоровую ткань § Ранняя перевязка сосудистой ножки § «Бесконтактная» техника операции § Удаление опухоли и лимфодиссекция единым блоком § Профилактика контаминации раны раковыми клетками

Виды операций при злокачественных опухолях Операции Радикальные Т 1 -3 N 0 -1 М 0 Удаление метастазов Типичные: Широкая местная резекция Радикальная резекция с лимфодиссекцией Расширенные Комбинированные Пластические Паллиативные Т 1 -4 N 1 -3 М 1 Паллиативная резекция Устранение осложнений

Удаление метастазов Печень Легкие Мозг Кости

Основные условия для удаления метастазов § Удалена первичная опухоль § Метастазы одиночные и локализованные § Приемлемый операционный риск § Операция может существенно продлить жизнь пациенту

Лучевая терапия. Механизм действия. • Разрыв в молекуле ДНК • Нарушение структуры дезоксирибонуклеопротеидов • Подавление синтеза ДНК-мембранного комплекса

Лучевая терапия. Основные показания – поверхностно расположенные и доступные опухоли § Рак кожи § Рак грудной железы § Рак прямой кишки § Рак губы § Рак языка § Рак гортани § Рак шейки матки § Рак предстательной железы

Лучевая терапия. Осложнения. § § § § Лучевые ожоги Язвы кожи Катаракта Конъюнктивит Стриктуры кишечника Угнетение кроветворения Бесплодие Анорексия

Показания к химиотерапии • Индукционная –лечение больных имеющих множественные метастазы. Цель – замедлить течение заболевания. • Адъювантная – назначают после удаления первичной опухоли. Цель - ликвидация возможных, но еще не определяемых метастазов. • Неоадъювантная – назначают до удаления ограниченной опухоли. Цель – обеспечение операбельности.

Виды химиотерапии • Системная • Регионарная • Внутриполостная

Побочные эффекты химиотерапии злокачественных опухолей § Угнетение кроветворения – лейкопения, тромбоцитопения, анемия § Поражение ЖКТ – стоматит, тошнота, рвота § Интерстициальный пневмонит § Геморрагический цистит § Выпадение волос и облысение § Угнетение иммунитета § Синдром распада опухоли

Биологическая терапия злокачественных опухолей § Иммунотерапия § «Таргетная» терапия § Терапия гена - Вставка нормальных генов в клетку опухоли - Вставка гена «самоубийства» в клетку опухоли

Лечение злокачественных опухолей При определении показаний к агрессивным методам лечения врач всегда должен помнить, что риск осложнений будет оправдан если только есть возможность излечения !!! В остальных ситуациях агрессивное лечение лишь усиливает и продлевает страдания больных.

Пятилетняя выживаемость при раке

Диспансеризация § Ранняя диагностика – единственный реальный путь улучшения результатов лечения больных со злокачественными опухолями. § Для выявления опухоли в доклинической стадии необходимо активно обследовать «здоровое» население. § Особую онкологическую настороженность необходимо проявлять у пациентов: - с предраковыми заболеваниями; - при высоком риске развития опухоли (грудная железа, предстательная железа, легкие и ободочная кишка).