Кафедра Общей Хирургии и Семиологии РАНЫ 1

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Рана (vulnus) – это любое механическое повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целостности наружных покровов 2 механизма: • Внешний • Внутренний 2

МЕСТНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ • • Боль (dolor) Локализация раны Характер ранящего предмета Быстрота повреждения Нервно-психическое состояние пациента • • Кровотечение (haemorrhagia) Калибр поврежденных сосудов и их тип Локализация повреждения Состояние системной гемодинамики Состояние свертывающей системы Зияние (hiatus) Функциональные нарушения 3

ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ • Развитие острой анемии и шока • Присоединение инфекции 4

КЛАССИФИКАЦИЯ РАН ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ • Операционные раны • Случайные раны • Военные раны 5

КЛАССИФИКАЦИЯ РАН ПО ХАРАКТЕРУ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНЕЙ • Резаная рана • Колотая рана • Рубленая рана • Ушибленная рана • Рваная рана • Размозженная рана • Укушенная рана • Огнестрельная рана • Смешанная рана 6

ВИДЫ РАН Рваная рана Смешанная (минно-взрывная рана) 7

ОСОБЕННОСТИ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ (1) Наличие трех зон повреждения KE = m. V 2/2 1. 000 атм – 120 кг/см 2 I. Раневой канал II. Зона прямого травматического некроза III. Зона молекулярного сотрясения 8

ОСОБЕННОСТИ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ (2) Сложный анатомический характер повреждения Огнестрельное ранение печени Огнестрельное ранение голени 9

ОСОБЕННОСТИ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ (3) Высокая степень инфицированности 10

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ХОДУ РАНЕВОГО КАНАЛА • Сквозное ранение • Слепое ранение • Касательное ранение 11

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ОТНОШЕНИЮ РАНЕВОГО КАНАЛА К ПОЛОСТЯМ ТЕЛА Проникающие раны • С повреждением внутренних органов • Без повреждения внутренних органов Непроникающие раны 12

КЛАССИФИКАЦИЯ РАН ПО СТЕПЕНИ ИНФИЦИРОВАННОСТИ • Асептические раны • Инфицированные раны • Гнойные раны 13

Кафедра Общей Хирургии и Семиологии РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС 14

РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС Раневой процесс – комплекс последовательных изменений, происходящих в ране и связанных с ними местных и общих реакций организма 1 фаза – воспаления (1 -5 сутки) • Период сосудистых изменений • Период очищения раны от некротических тканей 2 фаза – регенерации (6 -14 сутки) 3 фаза – образования и реорганизации рубца (с 15 суток) 15

1 ФАЗА РАНЕВОГО ПРОЦЕССА (I ПЕРИОД) • • Спазм сосудов сменяется вазодилатацией Изменение проницаемости сосудистой стенки Отек тканей (гидратация) Миграция лейкоцитов 16

1 ФАЗА РАНЕВОГО ПРОЦЕССА (II ПЕРИОД) • Лизис некротических тканей • Фагоцитоз • Иммунный ответ 17

2 ФАЗА РАНЕВОГО ПРОЦЕССА • Реканализация и рост сосудов • Синтез коллагена 18

РОЛЬ ЛЕЙКОЦИТОВ Нейтрофилы ответственны за: • Фагоцитоз микроорганизмов, некротических масс Макрофаги ответственны за: • Высвобождение протеолитических ферментов • Фагоцитоз некротических масс, частично разрушенных нейтрофилами • Фагоцитоз поврежденных нейтрофилов • Внеклеточный протеолиз • Лизис нежизнеспособных тканей • Высвобождение медиаторов • воспаления Фагоцитоз продуктов распада бактерий • Участие в иммунных реакциях 19

ГРАНУЛЯЦИОННАЯ ТКАНЬ • Замещение тканевого дефекта • Защита раны от проникновения микроорганизмов и попадания инородных тел • Секвестрация и отторжение некротических тканей 20

3 ФАЗА РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Перестройка коллагена 21

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН • Возраст больного • Состояние питания и масса тела больного • Наличие вторичной инфекции • Состояние системной и локальной (в зоне раны) гемодинамики • Наличие дисметаболических и водно-солевых расстройств • Иммунный статус • Наличие сопутствующих заболеваний • Прием противовоспалительных препаратов 22

РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС 23

Кафедра Общей Хирургии и Семиологии ТИПЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН 24

ТИПЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН 1. Заживление первичным натяжением (sanatio per primam intentionem) 2. Заживление вторичным натяжением (sanatio per secundam intentionem) 3. Заживление под струпом 25

УСЛОВИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫ ПЕРВИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ • Отсутствие в ране инфекции • Плотное сопоставление краев раны • Отсутствие в ране гематом, инородных тел, некротических масс • Удовлетворительное общее состояние больного (отсутствие общих неблагоприятных факторов) 26

ЗАЖИВЛЕНИЕ ПЕРВИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ 27

УСЛОВИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫ ВТОРИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ • Значительное микробное загрязнение раны • Значительный раневой дефект • Наличие в ране гематом, инородных тел, некротических масс • Неблагоприятное общее состояние больного 28

ЗАЖИВЛЕНИЕ ВТОРИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ 29

ЗАЖИВЛЕНИЕ ПОД СТРУПОМ 30

Кафедра Общей Хирургии и Семиологии ОСЛОЖНЕНИЯ РАН 31

КРОВОТЕЧЕНИЕ Наружное первичное кровотечение Левосторонний гематоракс 32

ИНФЕКЦИЯ (НАГНОЕНИЕ РАНЫ) Staphylococcus aureus Streptococcus faecalis Clostridium tetani 33

ЭВЕНТРАЦИЯ (РАСХОЖДЕНИЕ РАНЫ) 34

Кафедра Общей Хирургии и Семиологии ЛЕЧЕНИЕ РАН 35

ИСТОРИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ В ЛЕЧЕНИИ РАН Период Достижение Древняя Греция Первая помощь при ранах Римская империя Понимание, что гной в ране нежелателен Заживление ран вторичным натяжением XVI век А. Паре Использование повязки и лигирования сосуда в лечении ран Джон Хантер 1728 -1793 Различие между первичным и вторичным заживлением ран Н. И. Пирогов Крымская война 1853 -1856 Развитие учения о сортировке раненных Понимание значения сестринской помощи 36

ИСТОРИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ В ЛЕЧЕНИИ РАН Период Достижение Гражданская война в США, 1861 -1865 Начальное использование антисептиков Первая мировая и война давностью > 8 ран давностью < Принципы хирургической обработки отсроченного закрытия ран часов, первичное закрытие 8 часов Понимание, что шок связан с потерей крови, использование морской воды для восполнения Вторая мировая война Рутинное применение хирургической обработки и отсроченного закрытия ран Гемотрансфузия, быстрая эвакуация, хирургические госпиталя вблизи фронта 37

ИСТОРИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ В ЛЕЧЕНИИ РАН Период Достижение Война в Корее Использование вертолетов для эвакуации Развитие сосудистой хирургии Войны во Вьетнаме и Афганистане Развитие санитарной авиации с уменьшением периода повреждениеоперация до 1 часа Подготовка раненного к эвакуации санитарным вертолетом 38

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАНАХ • Устранение ранних осложнений, представляющих угрозу для жизни больного Наложенный жгут при огнестрельном повреждении бедренной артерии Широкая асептическая повязка при выпадении внутренних органов при обширной ране живота 39

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАНАХ • Предотвращение инфицирования раны Механическая очистка окружающей кожи Промывание раны 40

ЛЕЧЕНИЕ АСЕПТИЧЕСКИХ (ОПЕРАЦИОННЫХ) РАН (1) Обезболивание (2) Профилактика вторичной инфекции (3) Ускорение процессов заживления в ране (4) Коррекция общего состояния больного 41

ЛЕЧЕНИЕ ИНФИЦИРОВАННЫХ РАН Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны – это первая хирургическая операция, выполняемая больному с раной, с соблюдением правил асептики и с обезболиванием Этапы: • • • Рассечение раны Ревизия раневого канала Иссечение краев, стенок и дна раны Методика иссечения краев, стенок и дна раны 42

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ • • Этапы: Гемостаз Восстановление целостности поврежденных органов Гемостаз в ране Резаная рана предплечья с повреждением лучевого нерва 43

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ • Этапы: Ушивание и дренирование раны Рану не ушивают при: • Позднем выполнении ПХО • Загрязнении раны землей • Массивном повреждении тканей • Наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, иммунодефицит) • Локализации раны на стопе или голени • Огнестрельных ранах 44

ПЕРВИЧНЫЙ ШОВ Первичный шов Первичный отсроченный шов 45

ВТОРИЧНЫЙ ШОВ Ранний вторичный шов (2 -я неделя) Поздний вторичный шов (3 -4 неделя) 46

ВИДЫ ШВОВ Первичный шов на рану лица Вторичный шов 47

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН Вторичная хирургическая обработка раны Дополнительные физические способы обработки гнойных ран: • Обработка раны пульсирующей струей антисептиков • Ультразвуковая кавитация • Применение хирургического лазера • Лечение ран в управляемой абактериальной среде 48

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН В ПЕРВОЙ ФАЗЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА • • • Антисептические растворы: 3 -5% раствор борной кислоты 0, 02% раствор хлоргексидина 1% раствор диоксидина Раствор фурацилина Гипертонический раствор (10% раствор хлорида натрия) • • • Водорастворимые мази: Левосин Левомеколь Мафенид-ацетат • • • Энзимотерапия: Трипсин Химотрипсин Ируксол 49

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН ВО ВТОРОЙ ФАЗЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА Мази на жировой основе: • Метилурациловая мазь • Троксевазиновая мазь • Мазь Вишневского • Синтомициновая эмульсия 50

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ • Антибактериальная терапия • Детоксикация • Иммунокоррекция • Энтеральное и парентеральное питание • Гипербарическая оксигенация • Симптоматическое лечение 51

МЕТОДЫ КОЖНОЙ ПЛАСТИКИ Полнослойным перемещенным лоскутом Шагающим стеблем по Филатову 52

МЕТОДЫ КОЖНОЙ ПЛАСТИКИ Свободным перфорированным лоскутом 53

МЕТОДЫ КОЖНОЙ ПЛАСТИКИ Перфорация трансплантанта. Донорский участок 54

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНОЙ РАНЫ 55

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНОЙ РАНЫ 56

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНОЙ РАНЫ 57